![Blangko PSN [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/blangko-psn.jpg)
16 0 56 KB
FORM PJ2
HASILPEMERIKSAAN JENTIK AIDES AIGYPTI DALAM RANGKA PSN DBD KABUPATEN BANYUMAS KELURAHAN DASAWISMA JUMLAH RUMAH BULAN
:…………………………………………… :……………….. RT…………RW………. :……………………………………………. :…………………………………………….
NAMA PETUGAS :………………………. ALAMAT :………………………. CONTAINER
NO
NAMA KK
DAWIS
Bak Mandi JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 JUMLAH
+
Tempayan JML
+
Pech Botol/ Air Kemasan
Barag Bekas
JML
JML
+
+
Kulkas / Dispenser JML
+
Tandon Air JML
+
Vas Bunga JML
+
Pot bunga JML
+
Lain-lain JML
+
JML CONTAINER JML
+
CONAINE R INDEK
Petugas pemantau jentik
REKAPITULASI HASILPEMERIKSAAN JENTIK AIDES AIGYPTI DALAM RANGKA PSN DBD KABUPATEN BANYUMAS KELURAHAN : ……………………………………. RT, RW ;…………………………… JUMLAH RUMAH :…………………………. BULAN :…………………………..
NO
NAMA DASAWISMA
JML RUMAH
JML DIPERIKSA
NAMA PETUGAS :………………………. ALAMAT :……………………….
DILUAR RUMAH DRUM JML
FORM PJ2
+
KALENG JML
+
PECAHAN JML
+
DIDALAM RUMAH
BAN JML
+
TEMPAYAN
LAIN-LAIN
JML
JML
+
+
BAK JML
DRUM +
JML
+
TEMPAYAN
LAIN-LAIN
JML
JML
+
+
CONAINER JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JUMLAH Purwokerto………………..20.. Ketua PKK RT………………
POSITIF
FORM PJ4 REKAPITULASI HASILPEMERIKSAAN JENTIK AIDES AIGYPTI DALAM RANGKA PSN DBD KABUPATEN BANYUMAS KELURAHAN : ……………………………………. RW ;…………………………… NAMA PETUGAS :………………………. JUMLAH RUMAH :…………………………. ALAMAT :………………………. BULAN :…………………………..
NO
NAMA RW
JML RUMAH
JML JML DAWIS DIPERIKSA AKTIF
DILUAR RUMAH DRUM JML
+
KALENG JML
+
PECAHAN JML
+
DIDALAM RUMAH
BAN JML
TEMPAYAN +
JML
+
LAIN-LAIN JML
+
BAK JML
DRUM +
JML
+
TEMPAYAN JML
+
LAIN-LAIN JML
+
CONAINER JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 JUMLAH Purwokerto………………..20.. Ketua PKK RW……………….
POSITIF
FORM PJ5
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN JENTIK AIDES AIGYPTI DALAM RANGKA PSN DBD KABUPATEN BANYUMAS KELURAHAN : SUMAMPIR JUMLAH RUMAH :…………………………. BULAN :…………………………..
NO
NAMA RW
1
I
2
II
3
III
4
IV
5
V
6
VI
7
VII
8
VIII
9
IX
10
X
JML RUMAH
JML DIPERIKSA
JML RT AKTIF
JML DAWIS AKTIF
DILUAR RUMAH DRUM JML
+
KALENG JML
+
PECAHAN JML
+
DIDALAM RUMAH
BAN JML
TEMPAYAN +
JML
+
LAIN-LAIN JML
+
BAK JML
DRUM +
JML
TEMPAYAN +
JML
+
LAIN-LAIN JML
+
CONAINER JML
POSITIF
11 12 13 14 15 JUMLAH Purwokerto………………..20.. Ketua TP.PKK Kelurahan…………… REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN JENTIK AIDES AIGYPTI DALAM RANGKA PSN DBD KABUPATEN BANYUMAS KELURAHAN : SUMAMPIR JUMLAH RUMAH :………………………….
FORM PJ5
BULAN
:…………………………..
NO
NAMA RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
I II III IV V VI VII VIII IX X
JUMLAH
JML RUMAH
JML DIPERIKSA
JML RT AKTIF
JML DAWIS AKTIF
DILUAR RUMAH DRUM JML
+
KALENG JML
+
PECAHAN JML
+
DIDALAM RUMAH
BAN JML
TEMPAYAN +
JML
+
LAIN-LAIN JML
+
BAK JML
DRUM +
JML
TEMPAYAN +
JML
+
LAIN-LAIN JML
+
CONAINER JML
POSITIF
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN JENTIK AIDES AIGYPTI DALAM RANGKA PSN DBD SERENTAK KABUPATEN BANYUMAS KECAMATAN PUSKESMAS TANGGAL
: PURWOKERTO UTARA : 2 PURWOKERTO UTARA : 17-18 FEBRUARAI 2016 JML RT
NO
FORM PJ5
KELURAHAN SELURUH
container
JML DAWIS
AKTIF
SELUR UH
AKTIF
JUMLAH RW
JML DIPERIK SA
Rumah Positif
Kamar madi
Tempayan
Pecahan Botol/Kemasan
Barang bekas
Kulkas /Dispenser
CONAINER Tandon Air
Vas Bunga
Pot Bunga
Lain-lain
JML
+
JML
+
JML
+
JML
+
JML
+
JML
+
JML
+
JML
+
JML
+
JML
POSITIF
ABJ
1
BANCARKEMBAR
2
PURWONEGORO
3
BOBOSAN
4
SUMAMPIR
46
46
10
771
76
543
14
653
9
358
4
553
14
630
28
219
4
120
2
1296
1
211
21
4684
109
90.1
5
GRENDENG
31
31
8
1307
75
1000
33
766
11
58
0
172
6
571
17
269
7
13
1
337
0
116
15
3368
75
94.3
6
KR.WANGKAL
16
15
3
427
59
388
63
495
17
710
29
464
8
137
10
463
23
435
5
583
8
853
37
4749
209
86.2
7 8
PABUWARAN
21
21
6
398
25
370
3
247
6
0
0
13
8
157
1
11
0
0
0
0
0
7
7
833
25
93.7
114
113
27
2903
235
2301
113
2161
43
1126
33
1202
36
1495
56
962
34
568
8
2216
9
1187
80
13634
418
91.9
JUMLAH Keterangan
ABJ
0
0
: Angka bebas Jentik
Jumlah rumah diperiksa - jml rumah positif jentik Jumlah rumah diperiksa
Purwokerto…18 Februari .2016. Kepala Puskesmas 2 Purwokerto Utara x 100 %
m
dr. MARIA VALENTINA NIP. 197208122002122004
