Blank Form Permintaan Apd [PDF]

Citation preview

Form Permintaan & Pernyataan Serah Terima APD



No.Form : F-HSE-005-01 Revisi : Tanggal : Halaman



:



FORM PERMINTAAN ALAT PELINDUNG DIRI(APD), PERLENGKAPAN & SERAGAM Nama Jabatan/Posisi No. Nik Mulai Bekerja Tanggal NO.



: : : : :



Karyawan Baru Karyawan Lama



JENIS APD/PERLENGKAPAN



1.



Sepatu Safety



2.



Helm Safety



3.



Kacamata Safety



4.



Earplug



5.



Seragam Merah /Kaos Biru



6.



Masker Debu



7.



Rompi



8.



Apron



9.



Sarung Tangan Las



10.



Sarung Tangan Polkadot



11.



Wear pack / Coverall



JMLH



SATUAN



TERAHIR DITERIMA TANGGAL



UKURAN



PARAF PENERIMA



KETERANGAN



CATATAN : ........................................................................................................................................................................... ..... ................................................................................................................................................................................



Pemohon, .................................... Karyawan / Pemakai



Diketahui Oleh ,



....................... Manager/SPV. HRD&GA



..................... Workshop/HSE.



Disetujui Oleh,



......................... Head



............................................ General Manager / Direktur



CATATAN : 1.



APD DIBERIKAN UNTUK JANGKA WAKTU TERTENTU SESUAI SOP .



2.



APD APABILA RUSAK/HILANG SEBELUM WAKTU YANG DITENTUKAN MENJADI TANGGUNG JAWAB KARYAWAN.



3.



APABILA MENGUNDURKAN DIRI, APD WAJIB DIKEMBALIKAN KE PERUSAHAAN.



4.



UNTUK KARYAWAN MASA KERJA BELUM 1 TAHUN BELUM BISA MENDAPATKAN APD : SEPATU SAFETY.