Blanko Jaminan Integrasi PDF [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM R.I. KANTOR WILAYAH ACEH



RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS IIB SINGKIL Jalan Singkil – Rimo KM.18 Ketapang Indah Email : [email protected]



SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA Yang bertanda tangan dibawah ini, kami : Nama Umur Pekerjaan Hub. dengan narapidana Alamat



: : : : :



............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ………………………………………………………………………



No. Telp./HP : ............................................................................................................. Adalah sebagai penjamin dari narapidana : Nama Umur Menjalani pidana di Dengan ini menyatakan :



: : :



…………………………………………………………………..… …………………………………………………………………… RUTAN KELAS IIB SINGKIL



1.



Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila narapidana tersebut diberikan izin Program Pembinaan Integrasi (PB/CB/CMB), narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan/atau tidak akan melakukan perbuatan melanggar hukum lagi. 2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi narapidana yang bersangkutan selama mengikuti Program Pembinaan Integrasi (PB/CB/CMB). 3. Bahwa benar dalam mengurus Program Pembinaan di atas, kami tidak dipungut biaya apapun oleh petugas Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Singkil. Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.



Singkil , ........................... 2022 PENJAMIN,



(materai 10000) ..................................................................



MENGETAHUI KEPALA



MACHDA LANDASNY NIP. 198203062000121004



Terima berkas Tanggal : …………………….. Kembali Berkas Tanggal : …………………… Paraf Petugas : …………………



LURAH/KEPALA DESA



………………………………. ………………………………



KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM R.I. KANTOR WILAYAH ACEH



RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS IIB SINGKIL Jalan Singkil – Rimo KM.18 Ketapang Indah Email : [email protected]



SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama/Umur/Jenis Kelamin



:



………………………………………………………………..…..



Agama/Kewarganegaraan



:



........................................................................................................



Perkara/Pasal



:



........................................................................................................



Lama Pidana



:



........................................................................................................



Nama Penjamin



:



........................................................................................................



Alamat Penjamin



:



........................................................................................................ ........................................................................................................



No.Telp./HP Penjamin



:



........................................................................................................



Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada RUTAN KELAS IIB SINGKIL, dengan ini menyatakan atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun : 1. 2. 3.



Selama proses pengusulan Program Integrasi (PB/CB/CMB), saya akan tetap mengikuti program pembinaan dan tetap bekerja sebagaimana mestinya. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum. Apabila di kemudian hari baik disengaja maupun tidak disengaja saya melakukan perbuatan yang sama dan melanggar hukum lagi ataupun saya melalaikan pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan Program Integrasi (PB/CB/CMB), dan/atau pencabutan Surat Keputusan Integrasi (PB/CB/CMB).



Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani Program Integrasi (PB/CB/CMB). Singkil , ........................... 2022 YANG MEMBUAT PERNYATAAN, (materai 10000) ..................................................................



MENGETAHUI KEPALA



KEPALA DESA



MACHDA LANDASNY NIP. 198203062000121004



………………………………. …………………………………… …….



Terima berkas Tanggal : …………………….. Kembali Berkas Tanggal : …………………… Paraf Petugas : …………………



KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM R.I. KANTOR WILAYAH ACEH



RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS IIB SINGKIL Jalan Singkil – Rimo KM.18 Ketapang Indah



Email : [email protected]



SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENTAATI ATURAN ASIMILASI / PEMBEBASAN BERSYARAT (PB) / CUTI BERSYARAT (CB) / CUTI MENJELANG BEBAS (CMB) Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Narapidana : Nama



: ………………………………………..........………….



Umur/Jenis Kelamin



: ………………………………………………..........….



Perkara/Pasal



: ………………………………………………..........….



Lama Pidana



: ……………………………………………..........…….



Dengan ini menyatakan bahwa dalam pengurusan Program Asimilasi/Pembebasan Bersyarat (PB)/Cuti Bersyarat (CB)/Cuti Menjelang Bebas (CMB) ini, saya telah mendapat penjelasan yang cukup dari petugas yang membidangi urusan tersebut sehingga saya sudah mengerti dan oleh karenanya saya bersedia mentaati aturan-aturan sebagaimana yang tertulis berikut ini : 1. Bersedia menerima HASIL AKHIR dari Surat Keputusan pejabat yang berwenang memberikan izin Asimilasi/PB/CB/CMB (usulan DITERIMA atau DITOLAK). 2. Jika usulan diterima, saya bersedia dihadapkan ke Kantor Kejaksaan Negeri dan mentaati semua arahan yang diberikan oleh pihak Kejaksaan (khusus PB). 3. Bersedia lapor diri ke kantor Balai Pemasyarakatan (Bapas) dan mentaati semua arahan yang diberikan oleh petugas Bapas (berlaku untuk semua program pembinaan). 4. Tanggal pengeluaran dari Lapas sesuai dengan tanggal bebas yang tercantum dalam Surat Keputusan dan baru akan dilaksanakan setelah dihadapkan dan dieksekusi oleh Kejaksaan Negeri dan diterima oleh Balai Pemasyarakatan. 5. Setelah dikeluarkan dari Lapas, saya berjanji akan berkelakuan baik serta tidak akan melanggar hukum lagi. 6. Jika saya melanggar aturan sebagaimana Point (2), (3) dan (5) di atas, mengakibatkan program pembinaan yang saya jalani secara otomatis akan BATAL, dan harus menjalani seluruh sisa hukuman yang belum saya jalani serta ditambah lagi dengan hukuman pada perkara yang baru sesuai dengan putusan Pengadilan. 7. Bahwa dalam proses pengurusan Asimilasi/PB/CMB/CB saya tidak dibebankan biaya pengurusan. 8. Bersedia tidak bepergian ke Luar Negeri selama masa percobaan. 9. Jika usulan DITOLAK atau tanggal pengeluaran TIDAK SESUAI dengan yang diharapkan, maka saaya tidak akan menuntut pihak Lapas dalam bentuk apapun. 10. Jika saya terbukti melakukan pelanggaran tata tertib di dalam Lapas, terbitnya Surat Keputusan Asimilasi/PB/CB/CMB, maka pengusulan program pembinaan tersebut secara otomatis dinyatakan BATAL. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Singkil , ................................. 2022 Yang Membuat Pernyataan, (materai 10000)



(.......................................................................)



Terima berkas Tanggal : …………………….. Kembali Berkas Tanggal : …………………… Paraf Petugas : …………………



WARGA MASYARAKAT DAN LINGKUNGAN SETEMPAT Yang bertanda tangan di bawah ini, kami warga masyarakat: RT : ……………………………………… RW



: ………………………………………



Desa/Kelurahan



: ………………………………………



Kecamatan



: ………………………………………



Kabupaten/Kota



: ………………………………………



NO



NAMA



UMUR



NO TELEPON



TANDATANGAN



1 2 3 4 5 6 Dengan ini menyatakan bahwa Narapidana an............………………………………………….. yang saat ini sedang menjalani pidana di Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Singkil, dan yang bersangkutan diberikan Asimilasi dan/atau Pembebasan Bersyarat dan kembali ke tengah-tengah masyarakat, maka kami menyatakan: 1.



Dapat menerima keberadaan Warga Binaan Pemasyarakatan tersebut di tengah-tengah lingkungan masyarakat.



2. Akan berusaha membantu untuk mengawasi dan membina Warga Binaan Pemasyarakatan tersebut agar dapat berperilaku baik serta tidak melakukan perbuatan yang melanggar hukum lagi. 3.



Mendukung program pembinaan yang akan dijalani Warga Binaan Pemasyarakatan tersebut di Balai Pemasyarakatan (Bapas).



Demikian surat pernyataan ini kami berikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.



Terima berkas Tanggal : …………………….. Kembali Berkas Tanggal : …………………… Paraf Petugas : …………………



SURAT PERNYATAAN PEMERINTAH SETEMPAT



Yang bertanda tangan di bawah ini, kami selaku Ketua RT/Ketua RW/Kepala Desa/Kepala Kelurahan, menyatakan bahwa : Narapidana an ............................................................ yang saat ini sedang menjalani pidana di Rutan Kelas IIB Singkil, apabila yang bersangkutan diberikan Program Integrasi (Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB) dan Cuti Menjelang Bebas (CMB), maka kami menyatakan: 1. Dapat menerima keberadaan Warga Binaan Pemasyarakatan tersebut di tengah- tengah lingkungan masyarakat. 2. Mendukung program pembinaan yang akan dijalani Warga Binaan Pemasyarakatan tersebut di Balai Pemasyarakatan (Bapas).



…………………………………………………



Mengetahui Kepala Desa/Kelurahan



…………………………………………………….



Terima berkas Tanggal : …………………….. Kembali Berkas Tanggal : …………………… Paraf Petugas : …………………



SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: HARYONO BIN SALIDI



Umur Perkara Pidana Menjalani Pidana di Alamat



: 44 Tahun : UU Metrologi / UU No.2 Tahun 1981 : 3 Bulan : Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Subang : Gang H. Saman Rt.001/008 Kel. Parung Serab Kec. Ciledug Kota. Tangerang Prov. Banten Tempat Singgah (opencamp) ::Saung Halaman Luar Kantor Lapas Kelas IIA Subang Dengan ini saya menyatakan bahwa : 1. Selama menjalani Pidana di Rutan Kelas IIB Singkil, akan melaksanakan tugas dan kewajiban



sesuai ketentuan ; 2. Tidak akan melarikan diri selama menjalani Pidana di Rutan Kelas IIB Singkil. 3. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji



tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum. 4. Bahwa benar dalam mengurus Program Pembinaan diatas, Kami tidak dipungut biaya



apapun oleh Petugas Lembaga di Rutan Kelas IIB Singkil. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran.



Keluarga Penjamin



Singkil, 2022 Yang Membuat Pernyataan



(…………………………………….)



(.................................................)



Mengetahui, Kepala Rutan Kelas IIB Singkil



Machda Landasny NIP. 19820306 200012 1 004



Terima berkas Tanggal : …………………….. Kembali Berkas Tanggal : …………………… Paraf Petugas : …………………