Borang PKM Lengkap [PDF]

Citation preview

1 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



An. C, 5 th, 20 kg Diare akut



Paracetamol syr 3xII cth Zinc syr 1x1 cth Domperidone syr 3x1cth a.c. Oralit 1x1 sach post BAB cair S/ Pasien datang bersama ibunya dengan keluhan BAB cair sejak kemarin malam, sejak malam hingga sekarang sudah BAB cair sebanyak 6x, ampas (+) sedikit, bau amis (-), darah (-), demam(+), mual(+), muntah(+) sudah 3x tiap kali mau minum dan makan, RPD:DM (-), HT (-), Asma (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 100 x/m R: 20 x/m T: 37,4 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) meningkat Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-)



2 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. S, 29 th, 155cm, 57kg Hiperuricemia



Asam Mefenamat 3x1 Allopurinol 100mg 1x1 B complex 2x1 S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri pada jempol kaki kanan sejak kemarin, jari tampak merah, membesar, nyeri saat gerak. RPD: DM (-), HT (-) Asam urat (+) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 110/70 mmHg N: 80 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/+) digiti I pedis dextra Lab : UA : 9,6



3 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. I, 65 th, 169 cm, 75 kg Hipertensi Tension Headache Captopril 2 x 12,5mg Asam mefenamat 3x1 p.c. B complex 2x1 S/ Pasien datang rutin control dengan riw hipertensi, datang dengan keluhan kadang nyeri kepala hilang timbul dalam 2 hari ini mual (-), muntah(-), demam (-), pusing (-) RPD: DM (-), HT (+), RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 160/90 mmHg N: 98 x/m R: 22 x/m T: 36, C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (+) di region kuadran kiri atas, massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-)



4 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis



Tn. Z, 39 th, 165 cm, 55 cm Otitis Eksterna



(Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Asam mefenamat 3x1 Cefadroxil 2x1 Edukasi control jika keluhan menetap S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga kiri sejak kemarin sore, nyeri muncul tiba tiba. Sebelumnya pasien 3 hari terakhir ini sesekali menggunakan cotton bud untuk membersihkan kotoran telinga. RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 110/70 mmHg N: 88 x/m R: 20 x/m T: 36,2 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) St. lokalis: - Nyeri tekan tragus AS (+) - Nyeri Tarik auricular AS (+) - Ostium bersih, serumen minimal, MT tampak intak



5 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Ny Y, 55 th, 156 cm, 65 kg DM tipe 2



Glimepiride 2mg 1-0-0 Metformin 500mg 2x1 B complex 2x1 S/ Pasien rutin control dengan riwayat DM tipe 2, saat ini mengeluh badan sering lemas, sering haus dan sering BAK RPD: DM (+), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 140/90 mmHg N: 86 x/m R: 20 x/m T: 36,8 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) Lab: GDS : 343



6 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



An. J ; 6th Tinea Corporis



Miconazole salep s.u.e Cetirizine 10mg 0-0-1 Edukasi : Jaga hygiene Minum obat teratur Kontrol rutin S/ Pasien datang bersama ibunya mengeluh gatal pada pinggangnya sejak 5hari yang lalu, gatal dirasakan terus menerus, membaik jika digaruk. RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 82 x/m R: 20 x/m T: 37,1 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-)



Status lokalis : A/r mid axillar line dextra : Tampak lesi hiperemis berbatas tegas, disertai peninggian dan central healing (+) 7 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. D, 66 th, 165 cm, 55 kg Serumen obsturan



Spooling S/ Pasien mengeluh telinga kanan nyeri dan merasa ada yang mengganjal sejak 3hari terakhir, sudah mencoba dibersihkan dengan cotton bud namun seperti tertahan dan nyeri. RPD: DM (-), HT (-), Riw. Hemoroid (+) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 90/60 mmHg N: 100 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) St. Lokalis: (otoskopi)



-



8 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



a/r Auricula Sinistra tampak serumen memenuhi ostium, menghalangi reflek cahaya membrane timpani. Serumen terkesan lunak



An. K; 5th ; 18kg Post ekstraksi kuku



Rawat Luka S/ Pasien datang ingin control luka post dilakukan ekstraksi kuku jempol tangan kiri setelah terjepit pintu. RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 80 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C VAS: (-) SpO2: 98% Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-)



St. lokalis: Digiti I manus sin Luka tampak baik, masih cukup basah, nyeri tekan (+) perdarahan aktif (-) tanda infeksi (-) 9 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Ny. A, 69 th, 165 cm, 55 kg Ulkus pedis + DM tipe II Infuse Rawat luka kaki Asam mefenamat 3x1 Cefadroxil 2x1 Metformin 3x1 Edukasi : control gula darah secara rutin Jaga luka agar tetap bersih dan menggunakan alas kaki S/ Pasien datang dengan keluhan luka pada kaki kanan sejak 2 minggu yang lalu dan tidak kunjung sembuh, awalnya luka kecil namun makin lama makin membesar dan tidak didapatkan nyeri. Bau (-) pus (-). Pasien memiliki riwayat DM tipe 2 yang tidak terkontrol. RPD: DM (+), HT (-), RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 120/80 mmHg N: 80 x/m R: 20 x/m T: 37,8 C VAS: 6 SpO2:98% Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang



paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-) massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) St. lokalis: A/R digiti I pedis D Tampak luka menggaung sedalam dermis, perdarahan (-) bau (-) pus (-) tanda – tanda infeksi (-) Lab: GDS : 297 10 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Ny H. A, 52th, 171cm, 60kg Herpes Zooster



Acyclovir 5x800mg Na diclofenac 2x1 Solvitral 2x1 S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri pada wajah sejak kemarin, nyeri muncul tiba tiba dan disertai muncul bintil2 yang berisi cairan pada wajah sebelah kanan. Pasien pernah mengalami cacar air saat muda dulu. RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 120/80 mmHg N: 80 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C VAS: 6 SpO2: 98% Kulit: Turgor cepat kembali



- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) St. lokalis: facialis - Tampak vesikel bergerombol sesuai dermatom, unilateral, dengan dasar hiperemis 11 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Ny. M; 30th; 65kg Servisitis



Cefixime Tab 2 x 200 mg Asam mefenamate 3 x 500 mg S/ Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 1 minggu yll. Nyeri saat berhubungan dan disertai keputihan O/ Kesadaran: E4V5M6 TD : 130/80mmHg N: 98 x/m R: 21 x/m T: 37,5 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),



Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) normal Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) Inspekulo = Serviks hiperemis, berbatas tegas, dan disertai flour albus IVA = negatif 12 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



An. D, 15 th, 47kg Tinea Cruris.korporis



Ketoconazole 3 x 500 mg Miconazile salep 2 x 1 ue Cetrizin 5mg 0-0-1 S/ Pasien datang diantar ibunya karena gatal di tangan dan badannya. Muncul luka seperti bisul, banyak. Ada yang sudah kering, ada yang masih basah bernanah. Terasa sangat gatal dan nyeri. Pasien kerap menggaruk lukanya. Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 80 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),



Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) @regio antebrachii D et S = lesi hopopihmentasi dengan sentral healing 13 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. D, 35 th, 65 kg Tension Type Headche



Asam mefenamat 3x1 p.c. B complex 2x1 S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri di kepala bagian belakangnya. Terasa tertarik kuat. Muncul sejak pasien dipecat dari pekerjaannya di tambang. Keluhan lain disangkal. RPD: DM (-), HT (-), RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 120/80 mmHg N: 98 x/m R: 20 x/m T: 36 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),



Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (+) di region kuadran kiri atas, massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 14 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Ny..A, 39 th, 60 kg Otitis Media Supuratif Kronik auricular Sinistra Rujuk poli THT S/ Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari telinganya kirinya. Keluhan dirasakan kumat kumatan sejak 1 tahun yang lalu. Cairan yang keluar berbau. Pasien juga merasakan pendengarannya berkurang. RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 110/70 mmHg N: 88 x/m R: 20 x/m T: 36,2 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh



(-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) St. lokalis: - Nyeri tekan tragus AS (-) - Nyeri Tarik auricular AS (-) - Otoskopi : perforasi marginal dengan kolesteatom + banyak. 15 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. A, 48 th, 65 kg DM tipe 2 Hipertensi Esensial



Glibenclamide 1mg 1-0-0 Metformin 500mg 2x1 Amlodipin 10mg 0-0-1 S/ Pasien rutin control dengan riwayat DM tipe 2 dan HT, saat ini tidak ada keluhan. RPD: DM (+), HT (+) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 140/90 mmHg N: 86 x/m R: 20 x/m T: 36,8 C GDS : 201 Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris



Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 16 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



An. K ; 2th Tinea Fasialis



Miconazole salep s.u.e Cetirizine 5mg 0-0-1 Edukasi : Jaga hygiene Minum obat teratur Kontrol rutin S/ Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan gatal di pipi sebelah kanan, gatal dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, semakin lama semakin membesar dan memerah. Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 102 x/m R: 20 x/m T: 37,1 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru



Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) Status lokalis : A/r infra orbita sin : Tampak lesi hiperemis berbatas tegas, disertai peninggian dan central healing (+) 17 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. D, 33 th, 60 kg Serumen Prob Auricular Dextra et Sinistra Spooling S/ Pasien mengeluh telinga kanan dan kiri terasa penuh setelah berenang 2 hari yang lalu. Pendengaran normal. Tidak ada nyeri dan tidak ada cairan yang keluar dari telinga. RPD: RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 100 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen:



Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) St. Lokalis: (otoskopi) - a/r Auricula Sinistra et dextra tampak serumen memenuhi ostium, menghalangi reflek cahaya membrane timpani. Serumen terkesan lunak 18 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Nn. H; 18th ; 45kg Tinea.Unguium Sinistra Ekstraksi kuku



Onycholisis



Ddigiti



1



Ekstraksi kuku Amoxicillin 3x1 Asam mefenamat 3x1 S/ pasien datang dengan keluhan kukunya nyeri setelah terjepit pintu RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD : 110/70 N: 80 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen:



Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) St. lokalis: Digiti I manus sin Kuku berubah warna, tampak nanah keluar ketika kuku ditekan 19 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



An. T, 6 th, 18 kg Vulnus laseratum superfisialis regia pedis sinistra Hecting Hecting Rawat luka kaki Asam mefenamat 3x1/2 Amoxicillin 3x1/2 S/ Pasien datang dengan diantar ibunya dengan keluhan kakinya berdarah karena menginjak besi obat nyamuk. Darah mengalir bayak RPD: RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 80 x/m R: 20 x/m T: 37,8 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)



- Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-) massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) St. lokalis: @regio plantaris pedis S : vulnus laseratum ukuran 3x1cm, tepi tidak beraturan, batas tidak tegas, lemak subkutan muncul sedikit, perdarahan aktif 20 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Ny. Z, 59 th, 65 kg Hipertensi Esensial



Amlodipin 1x10 mg Ibuprofen 3x400 mg S/ RPS: Pasien control tekanan darah. Saat ini mengeluh nyeri di kepala menjalar ke leher. RPD:DM (-), HT (+), Asma (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 80 x/m R: 20 x/m T: 36,4 C TD: 150/90 mmHg - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)



- Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) meningkat Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 21 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. K, 39 th, 155cm, 60kg Demam tifoid



Paracetamol 3x500 mg Cefixime 2x200 mg Ranitidin 2x150 mg S/ Pasien datang dengan keluhan demam sejak 6 hari disertai nyeri ulu hari dan mual. RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 110/70 mmHg N: 80 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),



hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/+) digiti I pedis dextra Lab : Widal 1/320 22 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



An. 2 th 9 bln, 83 cm, 11 kg Creeping Eruption



Albendazol 1x400 mg CTM puyer 3x1 Etil Klorida S/ Pasien diantar orang tua dengan keluhan gatal dikaki disertai adanya bitnik merah memanjang dan berkelok didaerah kaki sejak 5 hari.Riw sering bermain dipasir. RPD: RPK:DM (-), HT (-), keluhan serupa (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 98 x/m R: 22 x/m T: 36, C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-)



- Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) Status lokalis: Ditemukan papul eritema berbentuk liner dan berkelok. 23 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. Z, 50 th, 165 cm, 85 cm Osteoartitis



Meloxicam 2x15 mg Vitamin B 12 1x1 S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua lutut sejak 1 bulan terutama pagi hari. RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 110/70 mmHg N: 88 x/m R: 20 x/m T: 36,2 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-)



St. lokalis genu dextra dan sinistra: - Edema (-),eritema (-), hangat (-) 24 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Ny WY, 57 th, 156 cm, 55 kg Urtikaria Akut



Cetirizin 1x10 mg Metilprednisolone 3x4 mg S/ Pasien datang dengan keluhan gatal pada seluruh badan disertai bentol-bentol merah pada kulit terutama malam hari sejak 4 hari. RPD: DM (+), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi (+) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 120/90 mmHg N: 86 x/m R: 20 x/m T: 36,8 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-)



25 Data Pasien



An. IW ; 9th, 24 kg,130 cm



(Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Vomitus



Domperidon syr 3x1 cth Antasida syr 3x1/2 cth S/ Pasien datang bersama ibunya mengeluh muntah 4x sejak 2 hari disertai nyeri pada perut. RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 82 x/m R: 20 x/m T: 37,1 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (+) Epigastrium, massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-)



26 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis



Tn. R, 31 th, 165 cm, 57 kg Disentri



(Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Attapulgit 1 tab setiap BAB cair Kotrimoxazol 2 x 960 mg Paracetamol 3x500 mg S/ Pasien datang dengan keluhan BAB cair disertai darah dan lender sejak 3 hari,muntah (-), demam (+). RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 90/60 mmHg N: 100 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-)



27 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit



Ny. K; 25 ; 58kg Abses Mammae Bedah minor Metronidazol 3x500 mg Asam mefenamat 3x500 mg S/ Pasien datang dengan keluhan payudara



(SOAP + Lab)



kiri bengkak disertai merah sejak 7 hari. Demam (+) RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 80 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C TD: 120/60 - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) St. lokalis: Mamame sinistra Tampak massa fluktuatif disertai eritema ukuran 5x4 cm, NT (+)



28 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



A, 4 th, 16 cm Febris H-1



Paracetamol syr 4x2 cth Truvit syr 1x1 cth S/ Pasien datang dengan bersama orang tua dengan keluhan demam sejak tadi malam. Mual (-), mimisan (-), gusi berdarah (-).



RPD: DM (+), HT (-), RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 80 x/m R: 20 x/m T: 37,9 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-) massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 29 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. A, 52th, 171cm, 60kg GERD



Lansoprazol 2x1 Metoclopramid 3x10 mg S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri pada ulu hati disertai rasa panas sampai tenggorokan,mual(+), muntah (-), keluhan sejak 2 hari. Sesak napas (-),nyeri dada (-) RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 120/80 mmHg N: 80 x/m



R: 20 x/m T: 36,5 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-)



30 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. I, 34 th, 58 kg, 160cm Vertigo



Betahistine 3x6 mg Ranitidine 2x150 mg Domperidon 3x10 mg S/ pasien datang dengan keluhan pusing sejak 1 hari. Pusing dirasakan perputar disertai mual dan muntah. Muntah 5 kali berisi mkanan. RPD:DM (-), HT (-), Asma (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD : 130/80mmHg N: 98 x/m R: 21 x/m T: 36,5 C



- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) normal Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 31 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



An. K, 3 th, 12kg Otitis Eksterna



Amoxicillin syr 3x1 cth Paracetamol syr 4x1 cth S/ Pasien datang diantar ibunya karena nyeri pada telinga kanan sejak 3 hari. Telinga kanan juga tampak memerah sejak 1 hari. Keluar cairan (-),demam (+) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 80 x/m R: 20 x/m T: 37,8 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang



paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) Pemriksaan telinga: - AD tampak hiperemis - Nyeri tekan tragus AD (+) - Otoskopi : tampak meatus acustikus externus edema dan eritema, pus (-), membrane timpani tidak dapat dievaluasi. 32 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Ny. W, 25 th, 65 kg Konjungtivitis Bakterial



Kloramfenikol tetes mata 6xgtt 1 ODS Ciprofloxacin 2x500 mg Asam mefenamat 3x500 mg S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua mata sejak 3 hari. Kedua mata juga dirasa merah dan bengkak serta terdapat banyak kotoran terutama jika bangun tidur. Penurunan penglihatan (-). RPD: DM (-), HT (-), RPK:adik pasien juga mengalami kleuhan yang sama Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 120/80 mmHg N: 98 x/m R: 20 x/m T: 36 C



Mata : palpebran superior tampak edema,injeksi konjungtiva (+), eksudat mukopurulen (+) - Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (+) di region kuadran kiri atas, massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 33 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Nn. N, 19 th, 50kg DHF



Rujuk ke IGD RS S/ Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari terus menerus dan tinggi. Demam disertai nyeri kepala. Mimisan (+) tadi pagi. Gusi berdarah (-), BAB hitam (-) RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 100/70 mmHg N: 100 x/m R: 20 x/m T: 37,2 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang



paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) Lab: 34 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



HB; 14,2 HCT: 49 WBC: 6000 Trombosit: 68.000



Ny. M, 25 th, 65 kg Candidiasis Vulvovaginalis



Nistatin intravaginal 1x100.000 IU (7 hari) Cetirizin 1x10 mg S/ Pasien datang dengan keluhan gatal pada kemaluan sejak 1 minggu. Gatal dirasakan terus menerus dan memberat. Pasien juga mengeluh ada keputihan warna seperti susu dan tidak berbau. Nyeri berhubungan seksual (-),nyeri BAK (-). RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 130/90 mmHg N: 86 x/m R: 20 x/m T: 36,8 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-)



- Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) Pemeriksaan genitalia: Inspekulo : tampak eritema pada kedua labia minor,laserasi (-), terdapat Duh tubuh vagina, putih seperti susu dan bergumpal pada labia , berbau (-), portio licin. IVA tes : tidak didapatkan perubahan warna 35 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



An. MM ; 1 th 6 bln, 9 kg, 83 cm Vulnus Laceratum



Rawat luka Truvit drop 1x0,6 ml S/ Pasien datang diantar ibunya untuk control luka jahitan. Keluhan (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 102 x/m R: 20 x/m T: 37,1 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris



Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) Status lokalis region temporal dextra: Luka tampak baik, eritema (-),pus (-). 36 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. M, 26 th, 60kg, 167 cm Dermatitis kontak Iritan



Cetirizin 1x10 mg Betametason salep 2ue S/ Pasien datang dengan keluhan rasa panas dan gatal pada tanggan sebelah kiri sejak 2 hari. Keluhan dirasakan setelah tangan pasien terkena tumpahan minyak saat dibengkel. 1 hari terakhir juga dirasakan terdapat bitnik-bintik merah berisi air pada tangan tersebut. RPD: RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 100 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C TD: 110/70 mmHg - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang



paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) St. Lokalis region palmar sinistra: Terdapat vesikel-vesikel berukuran nummular tersusun tidak merata disertai eritema disekitarnya. 37 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. H; 58th ; 65kg; 160 cm Bell’s palsy Rujuk ke poli neurologi S/ pasien datang meminta rujukan untuk control bell’s palsy ke dokter neurologi. Saat ini keluhan pasien wajah masih perot dan kesemutan. RPD: DM (+), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD : 110/70 N: 80 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh



(-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 38 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



An. E, 9 bln, 8 kg;65 cm Dermatitis popok Hidrokortison salep 1% 2ue CTM puyer 3x1 PCT drops 3x0,8 ml S/ Pasien datang dengan diantar ibunya dengan keluhan merah pada daerah bokong sejak 1 minggu, disertai terdapat luka-luka dan kulit terkelupas pada daerah bokong.menurut ibu kadang anak juga tampak rewel jika dibersihkan didaerah bokong. Riw kebiasaan:anak sering menggunakan popok dan ibu jarang mengganti karena sibuk bekerja. RPD: RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 120 x/m R: 24 x/m T: 37,4 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang



paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-) massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) St. lokalis: regio gluteus Macula eritema berbatas tegas disertai papul berukuran miliar dan terdapat erosi. 39 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. M / 67 th/ 76 kg



DM Tipe II Glimepirid 2 mg 1-0-0 Metformin 500mg 0-0-1 Vit B complex 1 x 1 S/ Pasien datang untuk kontrol penyakit Diabetes, pasien mengeluh kesemutan pada kedua kaki kadang-kadang. Padangan kabur (-), luka di kaki (-) RPD: DM (+), HT (-) RPK: DM (+), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 135/80 mmHg N: 98 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C VAS: 1 Kulit: Turgor cepat kembali, Ikterik (-) - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax:



Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) Lab: GDP : 148 gr/dl 40 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Ny. R/ 45 th/ 61kg



Tinea Corporis



Ketokonazol tab 200mg 2 x1 Loratadin tab 2 x1 Miconazole zalf S/ Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal pada perut, dada, dan punggung atas sejak 2 minggu yang lalu. Gatal bertambah saat beraktivitas dan berkeringat. Belum pernah diobati sebelumnya. RPD: DM (-), HT (-) RPK: DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 129/83 mmHg N: 78 x/m R: 20 x/m T: 36,9 C Kulit: Turgor cepat kembali, Ikterik (-) - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),



Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) Status lokalis: lesi infiltrate eritematosa dengan squama halus 41 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



An. S/ 4,5 th/ 13 kg



Scabies



Permethrin zalf (1x seluruh tubuh) CTM tab 1 x 1/3 tab



S/ Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal terutama pada kedua telapak tangan, kedua kaki, selangkangan dan disekitar kemaluan. Gatal memberat terutama pada malam hari. Kakak pasien juga mengalami sakit yang sama. Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: - mmHg N: 68 x/m R: 20 x/m T: 36,7 C Kulit: Turgor cepat kembali, Ikterik (-) - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),



Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) Status lokalis: Papul eritem, vesikel, pustule, krusta 42 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Ny.W/ 59 th/ 72 kg



Hipertensi



Amlodipin 10 mg 1-0-0 Ibuprofen 200mg 3x1 k/p Vit B komplek 1 x1 S/ Pasien datang untuk kontrol Hipertensi, pasien mengeluh nyeri kepala dan tengkuk kadang-kadang. Pandangan kabur (-), kelemahan anggota tubuh (-), Sesak (-) RPD: DM (-), HT (+) RPK: DM (+), HT (+) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 155/90 mmHg N: 85 x/m R: 20 x/m T: 36,7 C VAS: 2



Kulit: Turgor cepat kembali, Ikterik (-) - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 43 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Nn. S/ 23 th/ 54kg



Hordeolum interna



Oxytetracyclin eye ointment 3x1 Paracetamol tab 3 x 500mg k/p



S/ Pasien datang dengan keluhan kelopak mata bawah bengkak dan nyeri sejak 2 hari yang lalu. Bengkak awalnya kecil kemudian membesar. Nyeri pada kelopak mata terutama bila menunduk dan sujud. RPD: DM (-), HT (-) RPK: DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 125/80 mmHg N: 78 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C VAS: 2 Kulit: Turgor cepat kembali, Ikterik (-)



- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) Status lokalis: Edema dan hiperemis inferior sinistra 44 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



pada



Palpebral



Ny. B/ 58 th/ 59kg



Ulcus diabetikum DM tipe II Dressing luka Ganti Verban Ibuprofen 200mg 3x1 k/p Glimepiride 2 mg 1-0-0 Metformin 500mg 0-0-1 Vit B complex 1x1



S/ Pasien datang untuk kontrol luka di kaki. Sebelumnya luka sudah dibersihkan pertama kali di rumah sakit, kemudian kontrol rutin di puskesmas untuk ganti perban dan pembersihan luka. Nyeri pada luka (-), nyeri di kaki (+) kadang-kadang. RPD: DM (+), HT (-) RPK: DM (+), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/



Kesadaran: E4V5M6 TD: 140/90 mmHg N: 88 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C VAS: 2 Kulit: Turgor cepat kembali, Ikterik (-) - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) Status Lokalis: Ulkus pada dorsum pedis diameter ± 5cm, Pus (-), darah (-), jaringan nekrotik (-), jaringan granulasi (+), edema (-) Lab: GDS 139 gr/dl 45 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Ny. H/ 28 th/ 60kg



Bakterial Vaginosis



Metronidazol 2 x 500mg S/ Pasien datang dengan keluhan keputihan sejak 1 minggu yang lalu. Keputihan lebih banyak dari biasanya berwarna kuning keruh, terasa tidak nyaman dan berbau busuk.



RPD: DM (-), HT (-) RPK: DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 100/60 mmHg N: 70 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Normal Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 46 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. T/ 26 th/ 63 kg Pityriasis Versicolor Ketokonazol tab 200mg 2x1 Ketokonazol zalf Loratadin 2x1 S/ Pasien datang dengan keluhan bercakbercak putih di leher dan punggung atas sejak 4 bulan yang lalu, semakin lama semakin banyak. Bercak-bercak terasa gatal dan semakin gatal ketika bekerja dan berkeringat.



RPD: DM (-), HT (-) RPK: DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 120/80 mmHg N: 82 x/m R: 20 x/m T: 36 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) Status lokalis: multiple Makula hipopigmentasi dengan squama halus reg coli 47 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



An. M/2 tahun/14,6 Kg ISPA



PBC 3 x 1 pulv Paracetamol 3 x 1,5 cth Cefadroxil 2 x 1 cth S/ Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari yang dirasakan tiba-tiba tinggi, turun ketika diberi obat penurun panas kemudian



naik lagi. Pasien juga mengalami keluhan batuk disertai dahak sejak 2 hari. Pilek (-) RPD: batuk lama (-) sesak (-) RPK: asma (-) batuk lama (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: N: 88 x/m R: 25 x/m T: 37,8 C - Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-), Napas cuping hidung (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokal (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 48 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



An. N/3 tahun/17,5 kg GEA Kotrimoksazol 2 x 1 cth Zink 1 x 20 mg Oralit 1 x 1 sach tiap BAB cair S/Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari dirasakan naik perlahan dan turun ketika diberi obat penurun panas kemudian naik lagi. Pasien juga mengalami keluhan diare sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, diare sebanyak 5 kali, air lebih banyak daripada ampas, lendir (-), darah (-), busa (-), muntah(-). Intake makan dan minum masih mau.



RPD: keluhan serupa (-) RPK: keluhan serupa (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: N: 90 x/m R: 22 x/m T: 37,5 C - Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-), Napas cuping hidung (-/-), Mata cekung (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokal(+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) meningkat Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 49 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Ny. S/22 tahun/57 kg Antenatal care G4P3A0 hamil 10 minggu



SF tablet 1 x 1 Asam folat 1 x 1 S/ Pasien datang dengan kehamilan 10 minggu mengeluh sering pusing, mual (+), muntah (-) RPD: HT (-) DM (-) RPK: HT (-) DM (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 100/60 mmHg N: 75 x/m R: 18 x/m



T: 36,5 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokal (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Auskultasi: DJJ: 133-139x/menit Palpasi: Leopold I: 1 jari di atas simpisis pubis Leopold II: (-) Leopold III: (-) Leopold IV: (-) HIS: (-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) Lab: PP Test (+) Hb : 10 mg/dl 50 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Nn. N/24 tahun/50 kg Demam typhoid



PCT 3 x 500 mg Ciprofloxacin 2 x 500 mg S/ Pasien datang dengan keluhan demam sejak 7 hari muncul perlahan dan tidak terlalu tinggi, namun berangsur-angsur meningkat setiap harinya. Panas meningkat terutama pada malam hari dan tidak begitu panas pada pagi dan siang hari. Nafsu makan menurun sejak terjadinya demam. Belum ada BAB sejak 3 hari yang lalu dan BAK normal seperti biasa. RPD: keluhan serupa (-) RPK: DBD (-) Demam Typhoid (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 110/70 mmHg N: 87 x/m R: 20 x/m T: 38 C



- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokal (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) ptekie (-) 51 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Ny. A/44 tahun/55 kg Tension Type Headache Krisis Hipertensi Hiperurisemia Amlodipin 0-0-5 mg Allopurinol 1 x 100 mg PCT 3 x 500 mg B complex 2x1 S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala seperti tertekan beban berat sejak 1 hari, setelah kurang tidur 2 hari yang lalu, nyeri pada jari-jari tangan dan kaki sejak kurang lebih 2 minggu, bengkak (-) RPD: HT (+) Asam urat (+) RPK: HT (-) DM (-) Asam urat (+) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 170/90 mmHg N: 89 x/m R: 20 x/m T: 37,1 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-)



- Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokal (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) Lab: Kolesterol total : 188 mg/dl GDS : 90 mg/dl Asam urat : 9,0 mg/dl 52 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. M/30 tahun/65 kg Dispepsia



Lansoprazole 2 x 30 mg Po. Antasida syr 3 x 1 cth S/Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari. Nyeri dirasakan seperti terbakar, nyeri menetap dan kadang berulang. Setelah makan perut terasa penuh dan kembung. Keluhan muncul beberapa jam setelah 2 hari yang lalu pasien memakan makanan pedas. Pasien juga mengalami mual (+) muntah(-). RPD: Keluhan serupa pernah dirasakan 1 bulan yang lalu namun sembuh sendiri tanpa diberikan obat. RPK: Keluhan serupa disangkal. Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 120/80 mmHg N: 77 x/m R: 20 x/m T: 36,8 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),



Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokal (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 53 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. F/58 Tahun/70 kg DM Tipe II



Glimepiride 2 mg-0-0 Metformin 2 x 850 mg B complex 2 x 1 S/ Pasien datang dengan riwayat DM tipe 2, mengeluh badan sering lemas, dan nyeri pada jari-jari tangan RPD: DM (+), HT (-) RPK:DM (+), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 130/90 mmHg N: 80 x/m R: 20 x/m T: 36,8 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokal (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar



Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-)



(-),



Lab: GDS : 209 mg/dl Asam urat : 6,5 mg/dl 54 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Nn. D/19 tahun/48 kg Limfadenitis akut



PCT 3 x 500 mg Amoxicillin 3 x 500 mg Dexametason 2 x 0,5 mg S/ Pasien datang dengan keluhan muncul benjolan di leher sejak 7 hari, disertai demam yang naik perlahan sejak 7 hari yang lalu, turun ketika diberi obat penurun panas kemudian naik lagi, batuk (-) RPD: keluhan serupa (-), TB (-) RPK: keluhan serupa (+), TB (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 110/70 mmHg N: 89 x/m R: 20 x/m T: 36,8 C SpO2:99% - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik(-/-), Pembesaran KGB (+/+ ) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokal (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar



Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 55 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. MM; 50th; 65kg GERD



Antasida syrup 3x1 KIE pola hidup sehat S/ pasien datang ke poli umum PKM dengan keluhan ulu hatinya terasa panas. Saat pagi hari muntah warna kuning terasa asam pahit. RPD:DM (-), HT (-), Asma (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD : 130/80mmHg N: 98 x/m R: 21 x/m T: 37,5 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) normal Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-)



56 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



An. F, 5 th, 17kg Impetigo



Amoxicillin syr 3x1 Salep kloramfenikol 2x1 Salep hidrokortisone 2x1 Cetrizin 5mg 0-0-1 S/ Pasien datang diantar ibunya karena gatal di tangan dan kakinya. Muncul luka seperti bisul, banyak. Ada yang sudah kering, ada yang masih basah bernanah. Terasa sangat gatal dan nyeri. Pasien kerap menggaruk lukanya. Riw. Alergi: (+) susu sapi O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 80 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) @regio antebrachii D et S : lesi eritematosa dengan multiformis dengan berbagai dasar, ada yang dasar pus dan dasar kulit. Lesi



hiperpigmentasi multiformis. 57 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. K, 25 th, 65 kg Tension Headache



Asam mefenamat 3x1 p.c. B complex 2x1 S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri di kepala bagian belakangnya. Terasa tertarik kuat. Muncul sejak pasien dipecat dari pekerjaannya di tambang. Keluhan lain disangkal. RPD: DM (-), HT (-), RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 120/80 mmHg N: 98 x/m R: 20 x/m T: 36 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (+) di region kuadran kiri atas, massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-)



58 Data Pasien (Nama, umur, BB)



Ny..M, 49 th, 55 cm



Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



OMSK Maligna AS



Rujuk poli THT S/ Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari telinganya kirinya. Keluhan dirasakan kumat kumatan sejak 1 tahun yang lalu. Cairan yang keluar berbau. Pasien juga merasakan pendengarannya berkurang. RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 110/70 mmHg N: 88 x/m R: 20 x/m T: 36,2 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) St. lokalis: - Nyeri tekan tragus AS (-) - Nyeri Tarik auricular AS (-) - Otoskopi : perforasi marginal dengan kolesteatom + banyak.



59 Data Pasien



Tn. M, 50 th, 65 kg



(Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



DM tipe 2 + HT



Glimepiride 2mg 1-0-0 Metformin 8500mg 2x1 Amlodipin 10mg 0-0-1 B complex 2x1 S/ Pasien rutin control dengan riwayat DM tipe 2 dan HT, saat ini tidak ada keluhan. RPD: DM (+), HT (+) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 140/90 mmHg N: 86 x/m R: 20 x/m T: 36,8 C GDS : 201 Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-)



60 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1)



An. K ; 2th Tinea Fasialis



Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Miconazole salep s.u.e Cetirizine 5mg 0-0-1 Edukasi : Jaga hygiene Minum obat teratur Kontrol rutin S/ Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan gatal di pipi sebelah kanan, gatal dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, semakin lama semakin membesar dan memerah. Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 102 x/m R: 20 x/m T: 37,1 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) Status lokalis : A/r infra orbita sin : Tampak lesi hiperemis berbatas tegas, disertai peninggian dan central healing (+)



61 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1)



An.M, 6 th, 20 kg Serumen obsturan AS AD



Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Spooling S/ Pasien mengeluh telinga kanan dan kiri terasa penuh setelah berenang 2 hari yang lalu. Pendengaran normal. Tidak ada nyeri dan tidak ada cairan yang keluar dari telinga. RPD: RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 100 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) St. Lokalis: (otoskopi) - a/r Auricula Sinistra et dextra tampak serumen memenuhi ostium, menghalangi reflek cahaya membrane timpani. Serumen terkesan lunak



62 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1)



Nn. H; 18th ; 45kg Infeksi di kuku (cari aja apa) intinya yang ekstraksi kuku



Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Ekstraksi kuku Ekstraksi kuku Amoxicillin 3x1 Asam mefenamat 3x1 S/ pasien datang dengan keluhan kukunya nyeri setelah terjepit pintu RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD : 110/70 N: 80 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) St. lokalis: Digiti I manus sin Kuku berubah warna, tampak nanah keluar ketika kuku ditekan



63 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.)



An. A, 9 th, 18 kg Vulnus laseratum pedis Sin Hecting



Penatalaksanaan



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Hecting Rawat luka kaki Asam mefenamat 3x1/2 Amoxicillin 3x1/2 S/ Pasien datang dengan diantar ibunya dengan keluhan kakinya berdarah karena menginjak besi obat nyamuk. Darah mengalir bayak RPD: RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 80 x/m R: 20 x/m T: 37,8 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-) massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) St. lokalis: @regio plantaris pedis S : vulnus laseratum ukuran 3x1cm, tepi tidak beraturan, batas tidak tegas, lemak subkutan muncul sedikit, perdarahan aktif



64 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis



An. P; 3 th; 12,5 kg Abses gluteal



(Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Salep Gentamicin 2x1 PCT syr 3x1 1/2 cth S/ Pasien dibawa orangtuanya datang dengan keluhan benjolan di daerah bokong sudah 2 hari ini. Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: N: 80 x/m R: 24 x/m T: 36,5 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-), - Genital : Abses gluteal (+) 1x0,5 cm, fluktuasi (+)



65 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan



An. D; 15 thn; 40 kg Asma bronchial



Salbutamol 4 mg 3x1 Methylprednisolon 2x1



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Cetirizine 0-0-1 S/ Pasien datang dengan riwayat sesak yang dirasakan tadi malam disertai bunyi ngikngik. Pasien memiliki riwayat asma sejak kecil. Saat ini kondisi pasien stabil, sesak (-) , namun pasien hendak minta obat saja. RPD : Asma Riw. Alergi: Dingin, Seafood O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 110/80 mmHg N: 90 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (+/+) minimal Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-)



66 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan



An. A; 10 thn; 34 kg Vulnus laceratum a/r Capitis



Jahit luka PCT syr 3x1C Amoxicilin syr 3x2 cth



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



S/ Pasien diantar ibunya dengan luka dikepala setelah terjatu dari sepeda saat sedang bermain. Luka robek dikepala 1x0,5 cm. Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 110/80 mmHg N: 90 x/m R: 24 x/m T: 36,5 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-)



67 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. N; 54 thn; 155 cm; 45 kg Obs. Hemaptoe post OAT 6 bln



Asam tranexamat 250mg 3x1 Rujuk ke poli DOT S/ Pasien datang dengan keluhan batuk berdarah 1 kali kemarin sore. Sebelumnya pasien adalah penderita TB Paru yang sudah menjalani pengobatan 6 bulan. Pengobatan



terakhir 2 minggu yang lalu. Batuk (-), Demam (-) Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD:120/80 mmHg N: 80 x/m R: 24 x/m T: 36,5 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 68 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



An. R; 2,5 th; 14 kg ISPA



PBP B 3x1 Kontrol ulang 2 hari lagi jika keluhan memberat Edukasi banyak minum, kurangi jajanan dan minum minuman dingin dan berwarna. S/ Pasien dibawa orangtuanya datang dengan keluhan batuk pilek sudah 2 hari ini. Demam (-), Sesak (-). Riw. Alergi: -



O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: N: 80 x/m R: 30 x/m T: 36,5 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-), 69 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



An. S; 16 th; 69,9 kg Skizofrenia paranoid



Clozapine 25 mg 0-0-1/2 Haloperidole 1,5mg 0-0-1 THP 2mg 0-0-1 S/ Pasien didampingi orangtuanya datang untuk kontrol rutin dan mengambil obat bulanan. Keluhan saat ini (-). Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: N: 80 x/m R: 22 x/m T: 36,5 C



- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 70 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Nn. F; 19 th; 55 kg Laringitis



Methylprednisolon 4 mg 3x1 PCT tab 3x1 S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri tenggorokan (+), susah menelan (+), demam (+) dan suara parau (+) sejak 1 hari yang lalu. Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD:100/80 N: 80 x/m R: 22 x/m T: 36,5 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris



Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-), 71 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Ny. N; 55 th; 54 kg HHD



Candesartan 16 mg 1-0-0 Bisoprolol 5 mg 0-0-1 HCT ½-0-0 S/ Pasien rujuk balik datang untuk kontrol rutin dan mengambil obat bulanan. Keluhan saat ini (-). Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 120/80 N: 70 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)



- Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 72 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



An. T, 5 th, 15 kg Common Cold



CTM 3 tab GG 3 tab Vit C 3 tab S/ Pasien datang bersama ibunya dengan keluhan batuk pilek sejak 1 hari yang lalu, dahak berwana putih. Demam (-) sesak (-) RPD:DM (-), HT (-), Asma (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 100 x/m R: 20 x/m T: 36,4 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar



Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 73 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. K, 55 th, 160cm, 75 kg LBP



Meloxicam 7,5 1x1 Vit B complex 1x1 KIE diet pola makan S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang menjalar ke kedua kaki. Nyeri semakin memberat jika beraktivitas. Kesemutan (-) kaku (-) Keluhan dirasakan sejak 1 bulan ini, membaik jika minum obat dari dokter. RPD: DM (-), HT (-) Asam urat (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 130/70 mmHg N: 80 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar



Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/+) digiti I pedis dextra 74 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. F, 55 th, 169 cm, 75 kg Hipertensi Diabetes Mellitus II Amlodipin 10 mg 1x1 Metformin 500 mg 2x1 KIE pola makan S/ Pasien datang rutin control dengan riw hipertensi dan kencing manis. Pasien rutin minum obat sejak 6 bulan ini. Keluhan pasien terkadang merasa lemah dan sulit tidur. RPD: DM (+), HT (+), RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 140/90 mmHg N: 98 x/m R: 22 x/m T: 36, C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+)



Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (+) di region kuadran kiri atas, massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) Lab: GDS 195 75 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. D, 40 th, 165 cm, 55 kg Otitis Media Akut



Cefadroxil 500 mg 2x1 Ibuprofen 400 mg 3x1 Edukasi tidak mengorek telinga S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga kiri sejak 3 hari yang lalu. Keluhan disertai dengan telinga berair dan berbau saat malam. Demam (-) riw pilek 1 minggu yang lalu. RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 110/70 mmHg N: 88 x/m R: 20 x/m T: 36,2 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),



hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) St. lokalis: - MT perforasi (+) 76 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Ny Y, 35 th, 155 cm, 65 kg Otitis Eksterna



Asam mefenamat 3x1 Chloramfenicol tts telinga 4x2 tts S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga kanan sejak 3 hari yg lalu, nyeri muncul tiba tiba. Sebelumnya pasien 3 hari terakhir ini sesekali menggunakan cotton bud untuk membersihkan kotoran telinga. Keluar cairan (-) RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 110/70 mmHg N: 88 x/m R: 20 x/m T: 36,2 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),



hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) St. lokalis: - Nyeri tekan tragus AS (+) - Nyeri Tarik auricular AS (+) - MAE tampak hiperemis eksoriasi (+) 77 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



(+)



An. K ; 10 th Scabies



Scabimite salep Gentamicin salep CTM 3 x 1 tab Edukasi : Diobati sekeluarga Membersihkan rumah dan membuka ventilasi S/ Pasien datang bersama ayahnya mengeluh gatal pada sela sela jari kedua kaki terutama saat malam hari. Keluhan dirasakan sejak 1 minggu ini. Menurut ayah pasien ada adik sepupu dari pesantren yang datang menjenguk kerumah. Ayah dan ibu pasien mengalami keluhan yang sama. RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 82 x/m R: 20 x/m T: 37,1 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang



paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) Status lokalis : A/r pedis dextra et sinistra : eksoriasi (+) krusta (+) 78 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Ny. S, 35 th, 165 cm, 55 kg Diabetes Mellitus



Metformin 500 mg 2x1 Glimepirid 2 mg 1x1 KIE pola makan S/ Pasien kontrol ulang gula darah, riwayat diabetes mellitus sejak 1 tahun yg lalu. Keluhan pasien terkadang merasa lemas. RPD: DM (+), HT (-), RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 120/80 mmHg N: 100 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru



Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) Lab : GDS 210 79 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



An. M; 5 th; 19 kg GEA Paracetamol syr 3xII cth Zinc syr 1x1 cth Domperidone syr 3x1cth a.c. Oralit 1x1 sach post BAB cair S/ Pasien datang bersama ibunya dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari yg lalu, BAB cair sebanyak >5x, ampas (+) sedikit, bau amis (-), darah (-), demam(+), mual(+), muntah(+) >3x. RPD:DM (-), HT (-), Asma (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 100 x/m R: 20 x/m T: 37,4 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru



Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) meningkat Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 80 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. D, 35 th, 165 cm, 55 kg Vertigo perifer



Betahistin mesylate 6 mg 2x1 Domperidone 2x1 S/ Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 2 hari yang lalu. Pusing dirasakan saat bangun tidur hendak berdiri. Keluhan disertai mual (+) muntah (-) telinga berdengin (-). Pasien riwayat opname di RS 2 minggu yg lalu dengan keluhan yang sama. RPD: DM (-), HT (-), RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 120/80 mmHg N: 80 x/m R: 20 x/m T: 37,8 C VAS: 6 SpO2:98% Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris



Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-) massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 81 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn S, 42th, 171cm, 60kg Dermatitis Kontak Iritan



CTM 3x1 Metilprednisolon 3x1 Vit B comp 1x1 S/ Pasien datang dengan keluhan gatal pada wajah setelah terkena getah pohon. Keluhan dirasakan sejak 1 hari yg lalu. Wajah terasa panas, gatal, memerah dan bengkak. Pasien sempat mengoleskan kapur sirih dankeluhan semakin memburuk RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 120/80 mmHg N: 80 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C VAS: 6 SpO2: 98% Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax:



Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) St. lokalis a/r facialis : hiperemis (+) edema (+) berbatas tegas, teraba panas (+) 82 Data Pasien Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Ny. L; 50th; 60kg Dispepsia



Antasida syrup 3x1 Ranitidin 2x1 tab KIE makan teratur S/ pasien datang ke poli umum PKM dengan keluhan ulu hatinya bila terlambat makan. Muntah warna kuning satu kali RPD:DM (-), HT (-), Asma (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD : 130/80mmHg N: 98 x/m R: 21 x/m T: 37,5 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris



Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) normal Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 83 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



An. A, 5 th, 17kg Pioderma



Amoxicillin syr 3x1 Salep gentamisin 2x1 Cetrizin 5mg 0-0-1 S/ Pasien datang diantar ibunya karena gatal di tangan dan kakinya. Muncul bisul kecil dan banyak koreng. Terasa sangat gatal dan nyeri. Pasien kerap menggaruk lukanya. Pasien sering main ke tanah bersama temannya. Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 80 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)



Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) @regio antebrachii et cruris D et S : pustul multiple tepi eritema, disertai krusta. 84 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. K, 25 th, 65 kg Migrain



Asam mefenamat 3x1 p.c. B complex 2x1 S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri di kepala sebelah kiri. Muncul sejak pasien makan coklat, mata berair, dan terasa hilangkan. Keluhan lain disangkal. RPD: DM (-), HT (-), RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 120/80 mmHg N: 98 x/m R: 20 x/m T: 36 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen:



Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (+) di region kuadran kiri atas, massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 85 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Ny. G, 49 th, 55 kg OE sirkumskripta AS asam mefenamat 3x1 Kloramfenikol tetes telinga 3x2 gtt KIE jangan mengorek telinga Rujuk poli THT S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri telinga kiri. Keluhan dirasakan sejak 3 hari. Berdengung (+), pendengarannya berkurang (-), pasien sering mengorek telinga dengan tangan. RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 110/70 mmHg N: 88 x/m R: 20 x/m T: 36,2 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung:



Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) St. lokalis: - Nyeri tekan tragus AS (+) - Nyeri Tarik auricular AS (-) - Otoskopi : membran timpani intak, tampak pustul di dinding liang telinga 86 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. P, 50 th, 65 kg DM tipe 2



Glimepiride 2mg 1-0-0 Metformin 850mg 2x1 B complex 2x1 S/ Pasien rutin control dengan riwayat DM tipe 2 dan HT, saat ini tidak ada keluhan. RPD: DM (+), HT (+) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 140/90 mmHg N: 86 x/m R: 20 x/m T: 36,8 C GDS : 201 Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+)



Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 87 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



An. K ; 2th Tinea corporis



Miconazole salep s.u.e Cetirizine 5mg 0-0-1 Edukasi : Jaga hygiene Minum obat teratur Kontrol rutin S/ Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan gatal di perut sebelah kanan, gatal dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, semakin lama semakin membesar dan memerah. Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 102 x/m R: 20 x/m T: 37,1 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Ekstremitas:



Akral hangat (+/+), Edema (-/-) Status lokalis : A/r hipogastrium sinistra : Tampak lesi hiperemis berbatas tegas, disertai peninggian dan central healing (+) 88 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



An.L 6 th, 20 kg Skabies



Permetrin 1x1 sue Ceterizin 1x5mg S/ Pasien mengeluh gatal di sela jari, dan kaki, sering pada malam hari. Kakak pasien baru pulang dari pesantren. RPD: RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 100 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-)



St. Lokalis: - a/r manus et pedis sin et dex : multiple papule, tepi eritema, isi air, disertai pus dan krusta 89 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Nn. P; 28th ; 55kg ANC Penatalaksanaanasam folat 1x1 SF 1x1 S/ keluhan (-) pasien mau periksa kehamilan. HPHT 15 mei 2020 RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD : 110/70 N: 80 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) TFU : 2 jari dibawah pusat, pres kepala, puka DJJ 143x/m



90



Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Ny. B, 49 th, 58 kg Hipertensi stage 1



Amlodipin 1x5mg S/ Pasien kontrol darah tinggi, keluhan (-) RPD: RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 Td 130/90 N: 80 x/m R: 20 x/m T: 37,8 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-) massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-)



91 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan



Tn. A, 54 th, 165 cm, 50 cm Gastritis



PO. Antasida 3x1 PO. Ranitidine 2x1



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



S/ pasien dating ke pkm dengan keluhan nyeri uluhati, sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalu, keluhan lain mual (+), muntah (+) RPD: DM (-), HT (-), Maag (+) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 120/80 mmHg N: 80 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (+) region. epigastrium, massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) A/ Gastritis



92 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. A, 17 th, 159 cm, 59 cm Cutaneus Larva Migran



PO. Albendazole 1x1 (3 hari) PO. Cetirizine 2x1 S/ pasien dating ke PKM dengan keluhan gatal pada kaki, sudah 3 hari, gatal mulanya



satu titik, semakin hari semakin melebar dan seperti ada binatang berjalan di kaki, keluhan dirasakn setelah pasien mengangkut pasir tidak memakai sarung tangan dan sepatu RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 120/80 mmHg N: 80 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) St. lokalis : Papul eritem, multiple, polisiklik, serpiginosa A/ Cutaneus Larva Migran 93 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.)



Ny. R, 17 th, 160 cm, 65 cm Serumen Obsturans ADS Spooling ADS



Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Edukasi pembersihan telinga S/ pasien datang dengan keluhan teringa terasa penuh, sejak 5 hari yg lalu, nyeri telinga (+), pendengaran berkurang (+/+), demam (-), batuk (-), pilek (-) RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 120/80 mmHg N: 80 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) St. lokalis: ADS Serumen (+/+) banyak, MT (-/-) tidak dapat dinilai A/ Serumen Obsturans ADS



94 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.)



Ny. S, 54 th, 160 cm, 65 cm Urtikaria generalisata



Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



PO. Cetirizine 2x1 PO. Metyl prednisolon 2x1 S/ pasien dating ke PKM dengan keluhan gatal gatal seluruh tubuh, keluhan dirasakn sejak tadi malam, awalnya pasien jalan keluar rumah tidak menggunakan jaket, tibanya di tengah perjalanan pasien merasa gatal gatal ketika kena udara dingin. RPD: DM (-), HT (-), Biduran(-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 120/80 mmHg N: 80 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) St. lokalis: Macula, Patch, Plak eritem, generalisata A/ Urtikaria Generalisata



95 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis



Nn. A, 24 th, 165 cm, 55 cm Migrain



(Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



PO. Ibuprofen 2x1 PO. Bcomp 1x1 S/ pasien datang ke PKM dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan sejak 1 hari yg lalu, mual (+), muntah (-) RPD: DM (-), HT (-), migraine (+) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 120/80 mmHg N: 80 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) A/ Migrain



96 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan



Tn. Z, 38 th, 169 cm, 85 cm Dislipidemia



PO. Simvastatin 1x1 PO. Bcomp 1x1



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



S/ pasien datang ke PKM dengan keluhan badan terasa pegal-pegal sejak 3 hari yang lalu, keluhan lain seperti kesemutan (+) RPD: DM (-), HT (-), Kolesterol (+) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 120/80 mmHg N: 80 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) A/ Dislipidemia Lab: GDS: 116 Cholesterol total: 237 Asam urat : 5.5



97 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.)



Ny. S, 46 th, 160 cm, 70 cm DM tipe 2 Hipertensi Grade II



Penatalaksanaan



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



PO. Glimepiride 2mg 1-0-0 PO. Metformin 850mg 0-1-0 PO. Amlodipin 20 mg 0-0-1 PO. Bcomp 1x1 S/ pasien datang ke PKM untuk control rutin DM dan HT, pasien mengeluhakan nyeri kepala (+) RPD: DM (+), HT (+) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 150/100 mmHg N: 95 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C: Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) A/ DM tipe 2 + HT grade 2 Lab: GDS: 290 Cholesterol total: 145 Asam urat : 5.5



98 Data Pasien (Nama, umur, BB)



Tn. P, 45 th, 160 cm, 60 cm



Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



VL region manus sinistra digiti 2,3,4 Hecting PO. Cefadroxil 2x1 PO. Asam Mefenamant 3x1 S/ pasien dating dengan keluahn luka pada jari tangan kiri karena terkena alat pemotong kayu RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 120/80 mmHg N: 80 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) St. lokalis: Luka terbuka pada jari 2,3,4 ukuran 2x1x0,5, dasar luka otot, tidak tampak tulang A/ VL region manus sinistra digiti 2,3,4



99 Data Pasien (Nama, umur, BB)



Ny. P/ 50 th/ 56 kg



Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Mialgia Dispepsia Po. Meloxicam 2 x 1 Po. Ranitidin 2 x 1 Po. Ondancentron 3 x 1 S/ Pasien datang ke poli umum PKM dengan keluhan pegal-pegal diseluruh badan sejak kurang lebih 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh disertai ulu hatinya terasa perih. Mual (+) Muntah (-) RPD:DM (-), HT (-), Asma (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 80 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-)



100 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.)



Tn. L/ 36 th/ 76kg Dispepsia



Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Po. Ranitidin 2 x 1 Po. Antasida 3 x 1 Po. Paracetamol 3 x 1 S/ pasien datang ke poli umum PKM dengan keluhan perut terasa tidak enak sejak kurang lebih 1 minggu disertai ulu hatinya terasa perih. Pusing (+) RPD:DM (-), HT (-), Asma (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD : 130/80mmHg N: 82 x/m R: 21 x/m T: 37,5 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) normal Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-)



101 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. I/ 57 th/ 65 kg DM Tipe II Hipertensi grade II Po. Metformin 850 mg 3 x 1 Po. Amlodipin 0-0-10 mg S/ Pasien datang ke poli umum PKM untuk kontrol rutin tiap bulan diabetes melitus dan



hipertensi. Pasien saat ini tidak ada keluhan. RPD: DM (+), HT (+) terkontrol RPK:DM (+), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 140/80 mmHg N: 98 x/m R: 20 x/m T: 36 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 102 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Ny. K/ 29 th/ 55 kg Faringitis Akut



Po. Metilprednisolon 4 mg 3 x 1 Po. Cetirizine 10 mg 0-0-1 Po. Cefadroxil 3 x 1 Po. Paracetamol 500 mg 3 x 1 S/ Pasien datang ke poli umum PKM dengan keluhan nyeri tenggorokan kurang lebih sejak 1 minggu yang lalu, keluhan disertai rasa gatal. Selain itu pasien jua mengeluh demam bersamaan dengan sakitnya tenggorokan. RPD: DM (-), HT (-) RPK:DM (-), HT (-)



Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 110/70 mmHg N: 88 x/m R: 20 x/m T: 37,8 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Faring hiperemis (+), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 103 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. M/ 30 th/ 65 kg Serumen obsturan AS



Fenolgliserol 3 x 2 gtt AD Kontrol 3 hari berikutnya S/ Pasien datang ke poli umum PKM dengan keluhan telinga kiri terasa penuh setjak 2 hari yang lalu. Tidak ada keluhan pendengaran berkurang. Tidak ada nyeri dan tidak ada cairan yang keluar dari telinga. RPD: DM (-), HT (-) RPK: DM (-), HT (-) Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 130/90 mmHg N: 86 x/m



R: 20 x/m T: 36,8 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) St. Lokalis: (otoskopi) a/r Auricula Sinistra tampak serumen memenuhi ostium, menghalangi reflek cahaya membrane timpani. Serumen terkesan keras. 104 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Nn. E/ 26th/ 45 kg Urtikaria



Po. Cetirizine 10 mg 1 x 1 S/ Pasien datang ke poli umum PKM dengan keluhan gatal di seluruh badan sejak 2 hari yang lalu, gatal muncul mendadak saat udara dingin berbentuk pulau-pulau hampir diseluruh badan. RPD: DM (-), HT (-) RPK: DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6



TD : 120/80 mmHg N: 89 x/m R: 20 x/m T: 37,1 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 105 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Ny.G/ 52 th/ 60 kg Hipertensi grade II



Po. Amlodipin 10 mg 0-0-1 Po. B complex 1 x 1 S/ Pasien datang ke poli umum PKM dengan untuk kontrol rutin tiap bulan hipertensi. Saat ini pasien mengeluh sedikit pusing dan tengkuk terasa sakit. Pasien mengaku 1 hari sebelumnya banyak mengkonsumsi daging kambing. RPD: HT (+) DM (-) RPK:DM (-), HT (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD : 160/80 N: 76 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),



Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 106 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Ny. M/ 34 th/ 56 kg GEA



Po. Domperidone 3 x 1 Po. Lansoprazole 2 x 1 Po. Sucralfat syr 3 x 1 C Po. Attapulgit tiap BAB cair S/ Pasien datang ke poli umum PKM dengan keluhan mencret sejak 1 hari yang lalu, mencret sebanyak > 3 kali/hari, disertai dengan mual dan muntah 2 kali. Nyeri ulu hati (+). Makan dan minum (+) RPD : HT (-) DM (-) RPK : HT (-) DM (-) Riw. Alergi: (-) O/ Kesadaran: E4V5M6 TD : 130/80 N: 89 x/m R: 20 x/m T: 36,1 C - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax:



Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 107 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. K, 75th, 50kg Ulkus DM regio Pedis (D)



Dressing dengan NaCl Solvitrol 1x 1 Tab S/ Pasien datang dengan keluhan post operasi membersihkan luka kaki kanan sejak 1 minggu yll, pasien mengeluhkan luka tidak sembuh sejak 1 bulan sebelum operasi. Pasien juga mengeluhkan tidak nafsu makan, demam (-) RPD: DM (+), HT (-) RPK: DM (-), HT (-) Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 120/80 mmHg N: 80 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang



paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) R/Pedis (D): terdapat ulkus diameter +-3cm, dasar pus minimal, tepi eritema, darah (+). 108 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



An. M, 2th, 18kg Vulnus laseratum regio pedis (D)



Cabut jahitan S/ Pasien datang post dijahit dikaki kanan post robek terbentur pintu sejak 1 minggu yll. Kaki pasien di jahit 3 jahitan. Nyeri (-), demam (-) Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 90 x/m R: 22 x/m T: 36,9 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)



- Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 109 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



Tn. A, 22th, 60kg Vulnus morsum regio manus (D)



- Dressing luka - Paracetamol 3x 1Tab - Amoksisilin 3x 1 Tab S/ Pasien datang dengan keluhan post digigit dan dicakar kucing peliharaan di tangan kanan sejak 30 menit yll. Pasien mengatakan setelah digigit tangan pasien berdarah dan segera dicuci menggunakan cairan antiseptik. Pasien mengatakan kucingnya sudah divaksin. Pasien juga 2 tahun yll ada disuntik anti tetanus post kecelakaan motor. RPD: DM (-), HT (-) RPK: DM (-), HT (-) Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 110/70 mmHg N: 100 x/m R: 21 x/m T: 37 C VAS: 3 Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang



paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 110 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



An. H, 4 th, 20kg Otitis Media Akut AS



- Paracetamol syr 3x II cth - Amoksisilin syr 3x I cth - Cetirizin syr 1x I cth (malam) S/ Pasien datang dengan keluhan telinga sebelah kiri terasa penuh sejak 4 hari yll. Pasien mengelukan pilek sejak 5 hari yll. Batuk (-). Demam (+) hilang timbul. Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 112 x/m R: 24 x/m T: 37,1 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen:



Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 111 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



An. C, 13 bln, 10kg Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi



- Oralit 1 sach/ BAB cair - Zinc syr 1x I cth - Paracetamol syr 3x Icth S/ Pasien datang dengan keluhan BAB cair 3 kali sejak 1 hari yll. Keluhan tiba-tiba. Makan minum (+). BAK terakhir 1 jam yll. Demam (+) sejak 2 hari SMRS. Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 90 x/m R: 26 x/m T: 37 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Turgor cepat kembali, Nyeri tekan



(-), massa (-), hepatomegali splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 112 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



(-),



Tn. B, 45th, 50kg HT gr II



- Amlodipin 10 mg 1xI - Vit. B Complex 1x I S/ Pasien datang dengan keluhan rasa tidak enak di belakang leher sejak 1 hari yll. Pasien mengatakan tidak ada riwayat terbentur. Keluahan pernah dirasakan pasien 1 bulan yll. RPD: DM (-), HT (+) tidak terkontrol RPK: DM (-), HT (-) Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 TD: 160/90 mmHg N: 70 x/m R: 20 x/m T: 36,5 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)



- Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-) 113 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



An. M, 3 th, 20kg Dermatitis alergi regio manus (D)



Cetirizine syr 1xI cth Hidrocortison cr 3x ue S/ Pasien datang dengan keluhan gatal dijarijari tangan sejak 1 hari yll. Gatal disertai bintik-bintik berair warna bening. Ibu pasien mengatakan pasien habis makan telur 1 hari sebelum keluhan muncul. Demam (-) Riw. Alergi: Telur, Ayam O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 80 x/m R: 24 x/m T: 36,5 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-)



Status lokalis: Regio manus dextra, lesi multiple, vesikel, tepi tegas. 114 Data Pasien (Nama, umur, BB) Diagnosis (Boleh lebih dari 1) Tindakan Medis (Infus/ Kateter etc.) Penatalaksanaan



Ringkasan Data Penyakit (SOAP + Lab)



An. A, 15 bulan, 13kg ISPA



Puyer (10 pulv): 3x I pulv - Paracetamol III Tab - GG III Tab - CTM II Tab - Vit C II Tab S/ Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari yll. Demam tiba-tiba tinggi. Disertai batuk pilek sejak 1 hari yll. Batuk berdahak warna bening. BAB cair (-). Riw. Alergi: O/ Kesadaran: E4V5M6 N: 90 x/m R: 26 x/m T: 37,2 C Kulit: Turgor cepat kembali - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-) - Thorax: Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) - Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) - Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) - Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-)



1. Tn.W; 44th; 65kg S) KU : kebas pada tangan dan kaki RPS : pasien mengeluh kebas pada tangan dan kaki sejak 2 bulan ini. muncul secara perlahan dan semakin memberat. Nyeri (-), riwayat jatuh (-), riwayat perdarahan (-), mual (-), muntah (-), demam (-), batuk (-), pandangan kabur (-), kelemahan pada anggota gerak (-). Pasien sering merasakan haus dan sering kencing. Nafsu makan meningkat namun berat badan pasien tidak pernah meningkat. RPD : HT (-), DM (+) tidak terkontrol, asma (-), alergi obat (-) RPK : Ayah pasien riwayat DM O) Kes : CM TTV : TD: 100/70, N: 78x/m, RR: 18x/m, T: 36.8° St. generalis: Konj anemis (-), visus 6/6, pembesaran KGB leher (-), Rh (-), Wh (-), retraksi (-), nyeri tekan abd (-), BU (+) Ekstremitas atas & bawah: gerakan bebas, edema (-), pulsasi arteri (+), sianosis (-), parastesia (+) Lab : GDP : 187 A) DM tipe 2 + neuropati diabetikum P) - Diet rendah gula - Gaya hidup sehat - Metformin 3x500mg - Glimepiride 1x2mg - Vit B kompleks 1x1 tab 2. Ny M; 62 th; 62kg S) KU : Gatal pada selangkangan RPS : Gatal pada selangkagan sejak 4 hari ini. gatal sering terjadi saat lembab, tidak ada rasa panas dan nyeri. Awalnya di selangkangan berbintil-bintil kemudian meluas dan menyebar sampai ke paha..riwayat alergi (-) pasien belum ada mengobati penyakitnya. Pasien tidak pernah merasakan sering haus, sering lapar, ataupun sering kencing. RPD : HT (-), DM (-), asma (-), alergi obat dan makanan (-), HIV (-) RPK : HT (-), DM (-), asma (-) O) Kes : CM TTV : TD: 90/70, N: 68x/m, RR: 18x/m, T: 36.7° St. generalis: Konj anemis (-), visus 6/6, pembesaran KGB leher (-), Rh (-), Wh (-), retraksi (-), nyeri tekan abd (-), BU (+), ekstremitas hangat



UKK region cruris : makula eritem dengan papul di lipatan paha dan paha kanan. pustule (-) lesi satelit (+), central healing (-) A) Candidiasis cutis P) - Ketokonazole krim - cetirizine tab 1x10mg - KIE : jaga kebersihan dan kelembaban daerah vital, memakai pakaian yang menyerap keringat. mengganti celana dalam sesering mungkin. 3. Tn.D; 64th; 70kg S) KU : Nyeri jari kaki RPS : Pasien mengeluh nyeri pada ibu jari kanan sejak 5 hari yll, nyeri dirasakan terus menerus, nyeri biasa dapat terjadi dalam 6-8 jam, memeberat setelah dibawa beraktivitas. Vas 5-6. Pasien merasa sulit berjalan. Pasien sudah ada meminum paracetamol namun keluhan belum berkurang. riwayat trauma (-), mual (-), muntah (-), demam (-), batuk (-), sesak (-). Pasien mengaku menyukai makan kacang dan makanan laut. RPD : HT (-), DM (-), asma (-), alergi obat (-), RPK : HT (-), DM (-), asma (-) O) Kes : CM TTV : TD: 110/70, N: 65x/m, RR: 18x/m, T: 36.5° St. generalis: Konj anemis (-), pembesaran KGB leher (-), Rh (-), Wh (-), retraksi (-), nyeri tekan abd (-), BU (+) Ekstremitas bawah: gerakan bebas, edema (-), pulsasi arteri (+), sianosis (-), parastesia (-). Pedis dextra : podagra di MTP 1 eritem (+) hangat (+) dan nyeri tekan (+). Lab : GDP : 111, kolesterol total : 198, Asam urat : 10,1 A) Gout artritis akut + hiperuresemia P) - Diet rendah purin dan perbanyak air minum >2 liter/ hari - Gaya hidup sehat (latihan fisik rutin 3-5x seminggu) - Natrium diclofenac 2x50 mg - Apabila serangan akut gout sudah selesai. Dapat dimulai terapi allopurinol 1x100mg 4. Ny.M; 44th; 65kg S) KU : Batuk RPS : Batuk sejak 2 hari. Batuk terus menerus dan batuk berdahak. Dahak berwarna putih tidak ada darah ataupun nanah berbau di dahak. Pasien juga mengeluhkan nyeri saat menelan, teggorokan terasa gatal dan badan panas. Pasien juga mengeluh pilek. Pasien merasa lemas dan nafsu makan menurun. mual (-), muntah (-), sesak (-). Pasien belum ada mengobati sakitnya ini.



RPD : HT (-), DM (-), asma (-), alergi obat (-), amandel (-) RPK : HT (-), DM (-), asma (-) O) Kes : CM TTV : TD: 120/80, N: 70x/m, RR: 16x/m, T: 37.5° St. generalis: Konj anemis (-), maculopapular rash (-) Mulut (tidak diperiksa) Rh (-), Wh (-), retraksi (-), nyeri tekan abd (-), BU (+) Sianosis (-), akral hangat (+) A) Faringitis Akut P) - KIE untuk Istirahat yang cukup dan perbanyak minum air - KIE jaga kebersihan mulut dengan sering berkumur dengan air hangat ataupun dengan menggunakan obat kumur antiseptic. - KIE jauhi asap rokok dan jauhi makanan yang dapat mengiritasi tenggorok - KIE mencuci tangan secara teratur - Paracetamol 3x500mg - Ambroxol 3x30mg - Vit C 2x50mg 5. Ny.N; 51th; 162cm; 65kg S) KU : Tangan kram dan kesemutan RPS : Pasien mengeluh tangan kanan kram dan kesemutan sejak ± 1 bulan. Kesemutan dirasakan terus menerus dan diperparah apabila setelah beraktifitas. Kesemutan terutama dirasakan pada jari jempol, telunjuk dan jari tengah. Selain itu tangan juga terasa tebal dan terkadang nyeri di pergelangan dan tidak ada penjalaran. Nyeri dapat berkurang apabila pergelangan tangan dipijat dan dikibas. Pasien bekerja sebagai IRT dan sering memeras pakaian. Riwayat kelemahan anggota gerak (-), riwayat terjatuh ataupun bengkak pada tangan dan pergelangan (-) mual (-), muntah (-), demam (-), batuk (-), sesak (-). RPD : HT (-), DM (-), asma (-), alergi obat (-), RPK : HT (-), DM (-), asma (-) O) Kes : CM TTV : TD: 110/70, N: 65x/m, RR: 18x/m, T: 36.5° St. generalis: Konj anemis (-), pembesaran KGB leher (-), Rh (-), Wh (-), retraksi (-), nyeri tekan abd (-), BU (+) Sianosis (-), akral hangat (+) St Lokalis: Manus dextra : rangsang taktil menurun pada digiti 1,2 dan 3. Kekuatan otot 5 Wrist extension test (+), Phalen test (+), Tinnel test (+)



A) Carpal Tunnel Syndrome P) - KIE : Mengurangi aktivitas yang memperberat penyakit seperti memeras pakaian - KIE : Disarankan dilakukan fiksasi pergelangan tangan dengan bandage - Fisioterapi - Natrium diklofenac 2x50mg - Vitamin B kompleks 1x1 - Rujuk ke Poli Saraf 6. Ny.N; 41th; 67kg S) KU : Pusing berputar RPS : Pasien mengeluh pusing berputar sejak 2 hari. Pusing terasa seperti ruangan seolah olah berputar, keluhan hilang timbul dan muncul mendadak terutama saat perpindahaan posisi (dari rebahan ke duduk). Saat pusing pasien kehilangan keseimbangaan, sulit mempertahankan posisi dan terasa mual, muntah (-). Riwayat penurunan pendengaran (-), telinga berdengung (-), riwayat kelemahan anggota gerak (-), riwayat terjatuh (-), demam (-), batuk (-), sesak (-), pandangan kabur (-), bicara pelo (-) RPD : HT (-), DM (-), asma (-), alergi obat (-), RPK : HT (-), DM (-), asma (-), penyakit serupa (-) O) Kes : CM TTV : TD: 110/70, N: 65x/m, RR: 18x/m, T: 36.5° St. generalis: Konj anemis (-), pembesaran KGB leher (-), Rh (-), Wh (-), retraksi (-), nyeri tekan abd (-), BU (+) Sianosis (-), akral hangat (+) St Neurologis : Kesadaran : E4V5M6 Motorik 5/5, sensorik +/+, R.Patologis -/-, R.Fisiologis +/+ N.Cranialis 1-12 : dbn Nistagmus horizontal (+), nistagmus vertikal (-), roomberg (+), dix halpike (+) A) BPPV P) - KIE : Senam vertigo sendiri dirumah (epley maneuver atau semont maneuver) - Dimenhidrinat 3x50mg 7. By Ny.N; 3 bln; 58cm; 5,2kg S) KU : Sesak RPS : Ibu pasien mengeluhkan anak terlihat sulit bernafas sejak 1 hari yang lalu. Nafas tampak cepat namun tidak ada bunyi. Sesak memberat apabila pasien batuk. Sebelumnya pasien batuk dan demam sejak 4 hari yang lalu. Batuk berdahak dan dahak sulit dikeluarkan. Dahak berwarna putih. Demam terus menerus dan cukup tinggi. Kejang (-), penurunan kesadaran (-), mual (-), muntah (-) diare (-), bibir tampak kebiruan (-)



RPD : HT (-), DM (-), asma (-), alergi obat (-), RPK : HT (-), DM (-), asma (-), penyakit serupa (-) O) Kes : CM TTV : N: 140x/m, RR: 61x/m, T: 38,5°, SpO2 : 98% tanpa O2 St. generalis: Konj anemis (-), pernafasan cuping hidung (+) pembesaran KGB leher (-), Rh (+/+), Wh (-/-), retraksi (-), nyeri tekan abdomen (-), BU (+) Sianosis (-), akral hangat (+) A) Pneumonia P) - KIE untuk segera membawa anak ke IGD apabila ada tanda bahaya - KIE gizi anak dengan memberikan ASI lebih sering dan banyak dari biasanya - KIE imunisasi lengkap dan ASI eksklusif hingga usia 6 bulan - Amoxicilin 3x50mg - Paracetamol 3x60mg (dapat diulang per 4 jam apabila anak masih demam) - Ambroxol 3x10mg 8. By. IR; 1 th 6 bln; 81cm; 10kg S) KU : Gatal RPS : Ibu pasien mengeluhkan anaknya gatal pada tangan. Gatal sudah dirasakan sejak 5 hari. Panas (-) nyeri (-). Awalnya bintik-bintik pada sela-sela jari kemudian menyebar sampai telapak tangan hingga pergelangan tangan dan sedikit di bagian kelamin, dari bintik merah kemudian menjadi bersisik, nanah (-). Gatal terutama terjadi pada malam hari sehingga pasien tidak bisa tertidur. pasien belum ada menobati penyakitnya ini. awalnya kaka pasien yang sekolah di pesantren yang memiliki keluhan serupa, kemudian disusul kaka ke duanya dan kemudian ibunya. Demam (-), mual (-), muntah (-) RPD : HT (-), DM (-), asma (-),riwayat alergi (-) RPK : HT (-), DM (-), asma (-), penyakit serupa (+) kedua kaka dan ibu O) Kes : CM TTV : N: 120x/m, RR: 36x/m, T: 36.7° St. generalis: Konj anemis (-), pernafasan cuping hidung (-) pembesaran KGB leher (-), Rh (-/-), Wh (-/-), retraksi (-), nyeri tekan abdomen (-), BU (+) Sianosis (-), akral hangat (+) Status dermatologis : Lokasi : interdigitalis, palmar dan cruris Efflorensi : papul eritem, disertau skuama halus dan ekskoriasi. Terdapat kanalikuli A) Scabies P) - KIE Pakaian, handuk dan barang-barang lainnya dicuci dan direndam di air panas - KIE sprei harus sering diganti



- KIE untuk 1 keluarga diobati - Permetrin cream 5% setelah mandi dioleskan keseluruh tubuh dan didiamkan selama 10 jam - Cetirizine syr 1x5 mg - Kontrol kembali penyakit 1 minggu kemudian 9. By. PA; 1 th; 69 cm; 7.3kg S) KU : gatal RPS : Ibu pasien mengeluhkan anaknya gatal dileher sejak 5 hari yang lalu. Di leher terdapat gelembung merah berisi air dan bernanah. Awalnya muncul gelembung ,merah berisi nanah berukuran kecil kemudian menyebar di leher, karena gatal dan digaruk gelembung pecah. Demam (-) BAB cair (-) Batuk (-) , mual (-), muntah (-), sesak (-), keluar cairan dari telinga (-), BAB dan BAK normal RPD : asma (-), riwayat alergi (-) RPK : asma (-), riwayat atopi (-) O) Kes : CM TTV : N: 110x/m, RR: 40x/m, T: 37.4° St. generalis: Konj anemis (-), pernafasan cuping hidung (-) pembesaran KGB leher (-), Rh (-/-), Wh (-/-), retraksi (-), nyeri tekan abdomen (-), BU (-) Sianosis (-), akral hangat (+) Status dermatologis : Lokasi : Colli Efflorensi : bula dengan dasar eritem multiple berisi pus, pada bula yang pecah tampak krusta A) Impetigo Bulosa P) - KIE untuk menjaga kebersihan tubuh, mandi 2x sehari. - Asam Fusidat Zalf - Cetirizine syr 1x5 mg