Borang Puskesmas Linda [PDF]

Citation preview

DEWASA No Identitas



Diagnosis



1.



Dispepsia



Nama : Tn. x Usia : 35 tahun BB : 62 kg TB: 169 cm RR : 20 x/menit Suhu : 36,8 ̊ C



Tindakan Medik



Penatalaksanaan



Isi data ringkasan penyakit



1 minggu terakhir, pasien sering mengeluhkan rasa nyeri pada ulu S 3 dd tab 1 ½h ac hati. Rasa nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri tidak -------------------------------ttd menjalar ke bahu ataupun tidak dirasakan seperti tertindih. Biasanya nyeri semakin dirasakan R/ Antasida tab No. X apabila pasien terlambat makan S 3 dd tab 1 prn (apabila nyeri lambung) ketika harus berangkat kerja sebagai driver truk pada pagi -------------------------------ttd hari. Pasien suka mengonsumsi kopi dan perokok aktif sehari 1 bungkus rokok minimal. R/ Omeprazole 20mg tab No. X



Edukasi:     



Pemeriksaan fisik:



Jaga kebersihan makanan KU: Baik Kesadaran: CM GCS 15 Usahakan makan teratur (tidak terlambat) TTV dalam batas normal Kurangi makanan pedas dan asam Abdomen Kurangi stres psikis Inspeksi: datar, venektasi (-) Apabila perut terasa perih Palpasi: nyeri tekan ulu hati (+) sekali, minum obat antasida Perkusi: dalam batas normal dengan cara dikunyah timpani seluruh lapang abdomen Auskultasi: BU (+) N



2.



Nama : Tn. J



HT Stage II



Usia : 62 tahun



R/ Captopril 25mg tab No. XV S 2 dd tab 1 -------------------------------ttd



BB : 65 kg TB: 169 cm



Edukasi:



RR : 20 x/menit



    



Suhu : 36,9 C



3.



Nama : Tn. K Usia : 45 tahun BB : 79 kg TB: 170 cm RR : 20 x/menit Suhu : 36,8 C



Diabetes Mellitus Tipe II



Sejak kurang lebih 1 bulan terakhir pasien sering mengalami pusing. Pusing dirasakan terutama ketika pasien beraktivitas. Pasien memiliki kebiasaan makan ikan asin, setiap hari menghabiskan 4 gelas kopi dan perokok aktif minimal 1 bungkus perhari.



Kurangi beban kerja yang berat Kurangi stress psikis TTV: HR 85x/menit, RR 20x/menit, Kurangi konsumsi makanan asin TD 170/90 mmHg Kurangi konsumsi kopi perlahan Kurangi merokok perlahan target dalam 12 bulan kedepan bisa mengurangi minmal 2 batang-5 batang rokok.  Setelah 1 minggu kontrol  Jika merasa lemas setelah minum obat, segera kontrol Sejak kurang lebih 2 bulan R/ Metformin 500mg tab No. XV terakhir, pasien mengeluhkan S 3 dd tab 1 pc bahwa ia semakin sering makan dan semakin sering minum. -------------------------------ttd Keluhan ini disertai dengan semakin seringnya pasien pergi ke kamar mandi, terutama pada Edukasi: malam hair. Pasien memiliki  Kurangi makan makanan manis kebiasaan sarapan mi instan dan minum minuman manis. 2 bulan







4.



Nama : An. D Usia : 14 tahun BB : 34 kg



Anemia



Kurangi makan-makanan yang kaya karbohidrat serta kurangi asupan karbohidrat simpel seperti roti dan mi  Makan dalam porsi sedikit dan sering  Lebih sering gunakan alas kaki, karena ada risiko terjadinya neuropati diabetika  Selalu menyediakan permen atau menyediakan gula-gula disakua tau tas, apabila mengalmi lemas atau pusing berkunangkunang langsung mengonsumsi permen atau gula-gula. R/ Sulfas Ferous 200mg tab No. X S 1 dd tab 1 ac -------------------------------ttd



TB: 139 cm TD : 110/80 mmhg RR : 23 x/menit Suhu : 36,8 C



R/ Vitamin C tab No. X S 1 dd tab 1 -------------------------------ttd



Edukasi:



terahir pasien di diagnosis dokter gula atau diabetus mellitus tipe 2 dan sedang menjalani program perubahan pola hidup Hasil pemeriksaan lab: GDS stick 250 mg/dL



Pasien datang ke poli dengan keluhan letih dan lesu. Pasien merasa kurang semangat dalam menjalani aktifitas pasien sering mengeluh mengantuk apabila berada disekolah dan selalu teridur ketika pelajaran padahal jam tidur pasien dirasa cukup tidur pukul 21.00 bangun pukul 05.00. Pasien tidak pernah sarapan dan hanya makan sedikit di waktu siang. Pasien suka sayur namun jarang makan sayur lebih suka lauk saja.



  



Perbanyak makan daging merah Kurangi minum teh bersamasama dengan makanan Pemberian tablet tambah darah (Fe) dapat menyebabkan reaksi berupa mual, sehingga sebaiknya diminum sebelum makan jika tidak kuat terhadap efek mualnya



BAK (+) BAB (+).



Pemeriksaan Fisik : Kepala : Mesosefal Mata : CvA +/+ bibbir : kering pecah-pecah Leher : T1-T1 Normal tidak ada pembesaran Thorax : Tidak tampak ictus cordis, Batas jantung normal, SDV +/+, ST -/Wheezing -/Gallop -/RBH -/- RBK -/Abdomen : BU (+) Normal



5.



Nama : Tn. L Usia : 27 tahun



GERD



R/ Omeprazol 20mg tab No.X S 2 dd tab I ac



Pasien datang mengeluh dadanya terasa panas 1 bulan ini. Pasien mempunyai hobby minumminuman bersoda dikarenakan



BB : 65 kg TB: 168 cm



Edukasi :



TD : 120/80 mmhg



Menghindari minuman soft drink,berasam tinggi,kopi dan teh.



RR : 25 x/menit Suhu : 36,8 C



tuntukan kerja menjadi buruh sehingga sering minum bersoda dan minum-minuman berenergi Setidaknnya dalam sehari pasien minum 2 botol minuman bersoda.



Sesudah makan dilarang langsung tidur Hindari stress Minum air putih yang banyak



Pemeriksaan Fisik : Kepala : Mesosefal Mata : CA -/Leher : T1-T1 Normal tidak ada pembesaran Thorax : Tidak tampak ictus cordis, Batas jantung normal, SDV +/+, ST -/Wheezing -/Gallop -/RBH -/- RBK -/Abdomen : BU (+) Normal palpasi abdomen yeri tekan



daerah epigastrium perkusi : timpani seluruh lapang abdomen 6.



Nama : nn. H Usia : 21 tahun



Gastritis



R/ Ranitidine 150mg tab No.X S 2 dd tab I ac



BB : 57 kg TB: 159 cm TD : 120/80 mmhg



R/ Antasida tab 500mg No.X S 3 dd tab I ac



RR : 26 x/menit Suhu : 36,9 C



Edukasi : Makan teratur



Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian tengah ke atas. Pasien merasa perutnya seperti di tusuk-tusuk dan berbunyi terus. Pasien merasa enakan ketika meminum obat warung,pasien mengaku sudah lama mengalami keluhan seperti ini. 1 bulan ini pasien sedan g persiapan ujian tengah semester. Sering begadang dan dikos jarang makan atau terlambat makan



Hindari makanan bersantan+pedas Perbanyak minum air putih berusaha berfikir positif dan memanagemen stresor



Pemeriksaan Fisik : Kepala : Mesosefal Mata : CA -/Leher : T1-T1 Normal tidak ada pembesaran Thorax : Tidak tampak Venektasi, Batas jantung normal,



SDV +/+, ST -/Wheezing -/Gallop -/RBH -/- RBK -/Abdomen : BU (+) Meningkat palpasi nyeri tekan episgastrium, perkusi timpani seluruh lapang abdomen 7



Tn. M Usia : 55tahun



Haemorroid Interna Grade III



Rujuk RS -> Poli Bedah



Pasien datang dengan ke BP dengan keluhan sakit saat BAB. Pasien bercerita bahwa terdapat benjolan di sekitar anus yang kurang lebih sudah sekitar 2 minggu. Saat BAB tonjolan suka keluar sendiri,dan pasien ketika keluar pasien bisa memasukkannya lagi sendiri. Ketika duduk pasien measa kurang nyaman karena terasa nyeri.



Appendicitis akut



Rujuk RS ->Poli Bedah



Pasien mengeluh sakit di perut sebelah bagian kanan bawah. Keluhan ini sudah dirasakan



BB : 65 kg TB: 165 cm TD : 100/80 mmhg RR : 26 x/menit Suhu : 36,7 C



8.



Tn. A Usia : 59 tahun



pasien selama 2 hari yang lalu. Pasien mengeluh demam tinggi dan sakit ketika kakinya ditekuk. Pasien mengatakan awalnya sakitnya hanya sakit perut biasa tetapi tidak kunjung sembuh. Pasien lebih nyaman jika jalan menunduk.



BB : 65 kg TB: 151 cm TD : 110/80 mmhg RR : 29 x/menit Suhu : 38 C



Pemeriksaan Fisik: McBurney sign: (+) Rovsing sign (+) Nyeri tekan lepas (+) Alvarado Score:6 (nyeri alih, nausea, nyeri pada fossa iliaka kanan, rebound tenderness, peningkatan suhu) 9.



Nama : Tn. H Usia : 56 tahun BB : 69 kg TB: 168 cm RR : 24 x/menit Suhu : 36,4 C



Benda Asing telinga kupu-kupu kecil



bedah minor



Ekstraksi dengan menggunakan forcep Alligator : hasil didapat kupu-kupu berwarna cream masih hidup



Pasien datang dengan keluhan setelah wudhu sholat subuh telinga terasa sakit seperti ada yang bergerak. Setelah dilihat istri seperti ada yang yang bergerak-gerak didalam telingga. Lalu istri pasien berushaa mengeluarkan mneggunakan cutton buth namun tidak bisa



keluar.



10.



Nama : Tn. M Usia : 25 tahun BB : 59 kg TB: 159 cm TD : 120/80 mmhg RR : 22 x/menit Suhu : 36,9 C



Influenza



R/ Paracetamol tab 500mg tab No.X S 3 dd tab I R/ Klorfeniramin maleat2mg tab No. V S 2 dd tab I R/ Dexamethason tab 2mg No. VI S 2 dd tab I R/ Vitamin C tab 25mg No. X S 2 dd tab I



Edukasi : Makan teratur dan bergizi Istirahat Perbanyak sayur dan buah Gunakan masker jangan membuang masker semarnagan, jangan membuang air liur



Pasien datang ditemani dengan temannya dengan keluhan badan demam. Selain demam pasien mengeluh sering bersin-bersin. Bersin –bersin dirasakan setiap saat, sudah minum obat dari warung 1 hari ini namun badan dirasa masih belum membaik. Di tempat kerja banyak temannya mengeluh sedang sakit sepertiini.



sembarangan. 11.



Nama : Nn. S



Myopia



Rujuk RS -> Poli Mata



Usia : 26 tahun BB : 44 kg



Pasien datang dengan keluhan tidak dapat melihat jauh saat pembuatan SIM,pasien disuruh mengulang test dengan terlebih dahulu menggunakan kacamata.



TB: 156 cm TD : 110/80 mmhg



PF:



RR : 22 x/menit



Visus OD 6/30, OS 6/30



Suhu : 36,4 C



Pemeriksaan trial lens tidak dilakukan karena tidak ada alat Segmen anterior dalam batas normal



12



Nama : An. j Usia : 15 tahun BB : 50 kg TB: 155 cm RR : 30 x/menit



Acne Vulgaris



R/ Erirtromycin tab 250mg No XX S 4 dd tab I R/ Clindamycin phosphate Gel 1,2 % tube No 1 S 3 dd ue



Suhu : 36 C Jaga kebersihan muka dengan membersihkan setiap pulang



Pasien datang dengan keluhan jerawat yang tidak kunjung sembuh,pasien mengeluh mukanya berjerawat selama 52bulan ini. Pasien sudah mencoba berbagai obat jerawat tetapi tidak kunjung sembuh. Riwayat pemakaian makeup (-). Pasien jarang membersihkan wajah jika ingin tidur. Apabila naik motor jarang menggunakan



beraktivitas. Hindari makanan berminyak dan berlemak tinggi. Pasien dilarang menyentuh/menekan area yang berjerawat.



masker wajah



Status Lokalis (UKK): Regio : Wajah Efloresensi: papul eritema,erosi, pustul Sifat UKK : Ukuran: 0.2 cm- 0.5 cm Bentuk kelainan: papul eritema, , erosi, pustul Penyebaran dan lokalisasi: Soliter



13.



Nama : Tn. H Usia : 60 tahun BB : 68 kg TB: 174 cm RR : 24x/menit Suhu : 37,2 C



Nyeri kolik abdomen susp. batu saluran kemih



Rujuk RS untuk pemeriksaan lebih lanjut, penegakan diagnosis dan tatalaksana



R/ Asam mefenamat no V S. 1 dd tab 2 prn -------------------------------ttd



R/ Hyosciamine tab 10mg no. II S 2 dd tab 1 -------------------------------ttd



Pasien mengeluhkan akhir-akhir ini sering nyeri di daerah pinggang, terutama pinggang bagian kanan bawah. Rasa nyeri dirasakan seperti boyoken, dirasakan hilang timbul. Riwayat seperti ini (+) sejak 3 bulan lalu, saat itu nyeri hilang setelah beristirahat, makin lama makin tidak menghilang. Perubahan pada pola berkemih (gejala LUTS) (-). Kebiasaan



menahan kencing (+), pasien bekerja sebagai supir bus malam. PF: Nyeri ketok CVA (+) sisi dextra, sisi sinistra (-) 14



Nama : An. S Usia : 18 tahun BB : 50 kg



Scabies



R/ Scabimite salep 5% tube 30gr no 1 S. uc -------------------------------ttd



TB: 165 cm



R/ Cetirizine 10mg tab no. VII S. 1 dd tab 1 hs.



RR : 22x/menit



-------------------------------ttd



Suhu : 37 C



Edukasi:



Pasien mengeluhkan gatal-gatal pada tangan dan kaki. Rasa gatal dirasakan semakin berat ketika malam hari. Pasien menyebutkan adanya luka-luka kecil dan bisulbisul kemerahan pada sela-sela jari dan punggung tangan yang timbul seiring dengan semakin gatalnya penyakit.



Riw. Sos. Ek: Pasien merupakan Salep permetrin dioleskan pada seorang santri, tinggal di asrama seuruh area tubuh dari leher pondok pesantren, kasur di hingga kaki, dibiarkan pondok pesantren ditinggali semalaman (min. 8 jam) baru bersama-sama dalam 1 kamar. boleh mandi ● Baju dicuci dengan air panas Teman-teman pasien ada yang ● Kasur dan bantal dijemur, sprei memiliki gejala serupa. dijemur dengan air panas ● Hindari kontak dengan teman- RPD: Riw. alergi (-) Riw. keluhan teman pesantren yang memiliki serupa karena kontak dengan gejala serupa apapun (termasuk logam, 1 minggu lagi kontrol kembali + temandeterjen, jenis kain tertentu) (-) teman dengan gejala serupa dibawa pula ke dokter PF: Status generalis dalam batas ●



normal UKK regio manus dextra et sinistra: Papul multipel, dasar eritem, sebagian disertai pustul pada sela-sela jari. 15



TB: 159 cm



Sejak 2 bulan terakhir, pasien mengeluhkan bahwa pasien sulit ketika membaca tulisan. Pasien harus memposisikan kertas pada jarak yang agak jauh sehingga pasien dapat membaca tulisan.



RR : 18x/menit



PF: T Digital N/N



Suhu : 36,6 C



Visus OD 6/20,OS 6/20



Nama : Tn. L Usia : 49 tahun



Presbiopia ODS



Rujuk RS → Poli mata



Beri surat rujukan ke SpM



BB : 56 kg



Pasien kesulitan membaca kertas pada Jaeger card Pemeriksaan inspeksi segmen anterior dalam batas normal 16



Nama : Tn. k Usia : 48 tahun BB : 69 kg TB: 169 cm



Ulkus diabetikum Perawatan luka pada regio plantar dan penggantian pedis dextra balut



R/ Amoxicillin tablet 500mg no. XV S. o. 8h tab 1 habiskan -----------------------ttd



Sejak kurang lebih 4 bulan SMRS pasien mengeluhkan timbul luka pada dasar kaki. Luka diperkirakan timbul saat pasien berkebun/di sawah, tapi pasien tidak merasakannya. Biasanya pasien bekerja di sawah tanpa



R/ Asam mefenamat tablet 500mg no. X menggunakan sandal/sepatu boot. Saat pasien menyadari ada S 3 dd tab 1 pc prn luka, ukurannya belum sebesar saat ini, namun semakin lama -----------------------ttd luka tersebut semakin membesar. R/ Gentamisin krim tube no. 1 Pasien juga masih suka minum teh manis setiap pagi dan merokok sehari 1 bungkus.



RR : 20x/menit Suhu : 37,3 C



S. ue -----------------------ttd



Edukasi: ●



Kontrol gula darah dengan mengurangi makanan manis, makanan tinggi karbohidrat serta perbanyak aktivitas ● Jaga kebersihan luka Gunakan alas kaki, jika bisa alas kaki yang tertutup jika beraktivitas untuk mengurangi risiko lesi yang tidak diketahui/disadari karena ada neuropati



17.



Nama : An. C



Conjungtivitis vernal



R/ Sodium cromoglycate eye drop 2% fl Sejak 2 hari sebelum pasien memeriksakan diri, pasien no 1



Usia : 16 tahun



S 3 dd gtt 2 ODS



BB : 49 kg



--------------------------ttd



TB: 154 cm RR : 18x/menit



R/ Cetirizine tab 10mg no V



Suhu : 36,9 C



S 1 dd tab 1 --------------------------ttd



merasa kelopak mata sangat gatal dan terasa mengganjal. Terkadang mata juga terasa panas.Keluhan dicetuskan setelah pasien makan makanan yang mungkin mengandung udang (pasien tidak menyadari) RPD: Pasien memiliki alegi terhadap udang dan sering mengalami urtikaria yang reda ketika minum CTM



Edukasi: PF: T Digital N/N Jangan mengucek mata Visus OD 6/6, 6/6 Hindari paparan alergen, termasuk makanan yang dapat Inspeksi: Pada eversi kelopak mata menimbulkan alergi ditemukan cobble stone Kontrol setelah 3 hari appearance ● ●



18.



Nama : Tn. K Usia : 52 tahun BB : 65 kg



HT Stage II



R/ Captopril 25mg tab No. XV S 2 dd tab 1 -------------------------------ttd



TB: 169 cm RR : 20 x/menit Suhu : 36,9 C



Edukasi:  



Sejak kurang lebih 3 bulan terakhir pasien sering mengalami pusing. Pusing dirasakan terutama ketika pasien beraktivitas. Pasien memiliki kebiasaan makan ikan asin, setiap hari menghabiskan 4 gelas kopi dan perokok aktif minimal 1 bungkus perhari.



Kurangi beban kerja yang berat Kurangi stress psikis TTV: HR 85x/menit, RR 20x/menit,



  



19



Nama : ny. K Usia : 55 tahun BB : 89 kg TB: 160 cm RR : 19 x/menit Suhu : 36,8 C



Diabetes Mellitus Tipe II



Kurangi konsumsi makanan asin TD 180/90 mmHg Kurangi konsumsi kopi perlahan Kurangi merokok perlahan target dalam 12 bulan kedepan bisa mengurangi minmal 2 batang-5 batang rokok.  Setelah 1 minggu kontrol  Jika merasa lemas setelah minum obat, segera kontrol Sejak kurang lebih 2 bulan R/ Metformin 500mg tab No. XV terakhir, pasien mengeluhkan S 3 dd tab 1 pc bahwa ia semakin sering makan dan semakin sering minum. -------------------------------ttd Keluhan ini disertai dengan semakin seringnya pasien pergi ke kamar mandi, terutama pada Edukasi: malam hair. Pasien memiliki  Kurangi makan makanan manis kebiasaan sarapan mi instan dan minum minuman manis. 2 bulan  Kurangi makan-makanan yang terahir pasien di diagnosis dokter kaya karbohidrat serta kurangi asupan karbohidrat simpel gula atau diabetus mellitus tipe 2 seperti roti dan mi dan sedang menjalani program  Makan dalam porsi sedikit dan perubahan pola hidup sering  Lebih sering gunakan alas kaki, Hasil pemeriksaan lab: GDS stick karena ada risiko terjadinya 259 mg/dL neuropati diabetika  Selalu menyediakan permen atau menyediakan gula-gula disakua tau tas, apabila mengalmi lemas atau pusing



20



Nama : ny.i Usia : 31 tahun



Gastritis



berkunangkunang langsung mengonsumsi permen atau gula-gula. R/ Ranitidine 150mg tab No.X S 2 dd tab I ac



BB : 67 kg TB: 156 cm TD : 120/80 mmhg



R/ Antasida tab 500mg No.X S 3 dd tab I ac



RR : 22 x/menit Suhu : 36,9 C



Edukasi : Makan teratur



Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian tengah ke atas. Pasien merasa perutnya seperti di tusuk-tusuk dan berbunyi terus. Pasien merasa enakan ketika meminum obat warung,pasien mengaku sudah lama mengalami keluhan seperti ini. 1 minggu ini pasien terlalu capek dan memikirkan anaknya yang sering sakit demam yang tak kunjung sembuh.



Hindari makanan bersantan+pedas Perbanyak minum air putih berusaha berfikir positif dan memanagemen stresor



Pemeriksaan Fisik : Kepala : Mesosefal Mata : CA -/Leher : T1-T1 Normal tidak ada pembesaran Thorax : Tidak tampak Venektasi, Batas jantung normal, SDV +/+, ST -/-



Wheezing -/Gallop -/RBH -/- RBK -/Abdomen : BU (+) Meningkat palpasi nyeri tekan episgastrium, perkusi timpani seluruh lapang abdomen 21



Nama : An.M Usia : 17 tahun BB : 54 kg



Multiple Vulnus Excoriatum & Multiple Vulnus Laceratum ec KLL



Pembersihan luka dengan menggunakan NaCl + betadine



R/ Amoxicillin 500mg tab no XV S 3 dd tab 1 habiskan -------------------------------ttd



TB: 172 cm



R/ Asam mefenamat 500mg tab no XV S 3 dd tab 1 pc prn



RR : 19 x/menit



-------------------------------ttd



Suhu : 36,8 C Edukasi: ● ●



Jaga kebersihan daerah luka Kontrol setelah 1 minggu



Keluhan utama: Luka pada tangan dan kaki akibat terjatuh dari motor RPS: Kurang lebih 30 menit sebelum pasien berobat, pasien sedang menaiki motor dan terjatuh saat mencoba mendahului mobil di depannya. Mechanism of Injury: Pasien jatuh ke arah samping, kaki pasien tidak tertimpa motor, lalu sempat bergulung di tanah. Pada saat jatuh pasien tidak mengenakan jaket / celana panjang. Keadaan umum: Baik



Kesadaran: E4M6V5 = 15 TTV = dalam batas normal Pasien masih dapat berjalan dengan baik Pemeriksaan fisik Inspeksi: Tampak multiple vulnus laceratum dan excoriatum pada antebrachii sinistra dan ekstremitas inferior sinistra Palpasi: Nyeri tekan (-) Krepitasi tidak sengaja ditemukan (-) ROM masih baik 22



Nama : Ny.K Usia : 40 tahun BB : 63 kg



Dispepsia dd/ Ulkus peptik



R/ Lansoprazole 20mg tab No. X S 3 dd tab 1 ½h ac -------------------------------ttd



TB: 161 cm RR : 20 x/menit



R/ Ondansentron tab No. X



Suhu : 36,6 C



S 3 dd tab 1 ½ h ac prn -------------------------------ttd



(Beli di luar)



Keluhan utama: Nyeri pada ulu hati Anamnesis: Pasien datang untuk kontrol. Kurang lebih 7 bulan yang lalu, pasien sering mengalami nyeri pada daerah ulu hati, hingga pasien sempat muntah seperti kopi. Pasien dibawa ke puskesmas dan kemudian dirujuk ke dokter penyakit dalam, dilakukan pemeriksaan endoskopi dan dikatakan memiliki luka pada lambung. Kemudian pasien



R/ Mylanta cair fl No. 1 S 3 dd cth 1 prn (apabila ulu hati perih) -------------------------------ttd



diberikan obat dan diminta untuk kontrol rutin ke dokter di PPK 1 dengan resep yang diberikan oleh dokter penyakit dalam. Pemeriksaan fisik:



Edukasi:    



23



Nama : Tn. F Usia : 69 tahun BB : 62 kg TB: 167 cm RR : 20 x/menit Suhu : 37,1 C



Sindroma koroner akut



Stabilisasi dengan obatobatan dan rujuk ke RS



KU: Baik Kesadaran: CM GCS 15



Usahakan makan teratur (tidak TTV dalam batas normal terlambat) Abdomen Kurangi makanan pedas dan Inspeksi: datar, venektasi (-) asam Palpasi: nyeri tekan ulu hati (+ Kurangi stres psikis kadang-kadang) Apabila perut terasa perih Perkusi: dalam batas normal sekali, minum obat antasida cair Auskultasi: BU (+) N



Oksigen 8 lpm masker Isosorbid dinitrat tablet 1 tablet sublingual Aspilet 4x80mg Clopidogrel 4x75mg Stabilisasi rujuk



Kurang lebih setengah jam sebelum pasien dibawa ke dokter, pasien merasakan nyeri dada yang teramat sangat. Keluarga mengatakan bahwa pasien kesakitan sambil memegang dada, dan berkata bahwa dada pasien seperti tertindih beban berat. Pasien kemudian tidak sadarkan diri dan segera dibawa ke puskesmas. TD



160/90 MmHg, x/menit. 24



Nama : Tn. R Usia : 54 tahun



Diabetes Mellitus Tipe II



BB : 71 kg TB: 172 cm RR : 20 x/menit Suhu : 36,8 C



25



Nama : Ny. F Usia : 60 tahun BB : 59 kg TB: 161 cm RR : 20 x/menit



HT Stage II



Nadi



:



105



Sejak kurang lebih 2 bulan terakhir, pasien mengeluhkan S 3 dd tab 1 pc bahwa ia semakin sering makan dan semakin sering minum. -------------------------------ttd Keluhan ini disertai dengan semakin seringnya pasien pergi ke kamar mandi, terutama pada Edukasi: malam hair. Pasien memiliki  Kurangi makan makanan manis kebiasaan sarapan mi instan dan minum minuman manis.  Kurangi makan-makanan yang kaya karbohidrat serta kurangi Hasil pemeriksaan lab: GDS: asupan karbohidrat simpel 260mg/dL seperti roti dan mi  Makan dalam porsi sedikit dan kering  Lebih sering gunakan alas kaki, karena ada risiko terjadinya neuropati diabetika R/ Captopril 25mg tab No. XV Sejak kurang lebih 1 bulan terakhir pasien sering merasa pening. S 2 dd tab 1 Pening dirasakan terutama ketika -------------------------------ttd pasien beraktivitas. Pasien memiliki kebiasaan makan ikan asin. Edukasi: TTV: HR 78x/menit, RR 20x/menit,  Kurangi beban kerja yang berat TD 160/100 R/ Metformin 500mg tab No. XV



    



Suhu : 36,6 C



26



Nama : Nn. G Usia : 24 tahun BB : 52 kg TB: 154 cm RR : 18 x/menit Suhu : 36,6 C



Dermatitis venenata



Kurangi stress psikis Kurangi konsumsi makanan asin Batasi minum air Setelah 1 minggu kontrol Jika merasa lemas setelah minum obat, segera kontrol Keluhan utama: Rasa perih pada R/ Cetirizine 10mg tab no. V lengan kiri S 1 dd tab 1 hs RPS: Kurang lebih 3 hari sebelum -------------------------------ttd pasien berobat, pasien sedang berjalan-jalan di taman, kemudian ada serangga yang R/ Betamethasone cream tube no. 1 hinggap dan pasien memukul serangga tersebut. Keesokan S. ue 2 dd harinya pasien merasakan rasa perih dan panas seperti terbakar, -------------------------------ttd diikuti dengan timbul daerah kemerahan pada bekas tempat serangga dipukul di lengan kiri Edukasi: -



KU: Baik Kes: CM Jangan memukul serangga di tangan lain kali PF: Status lokalis: Lengan bawah Jika terpukul/tertekan hingga sinistra & manus dextra: Makula pecah serangganya, segera cuci eritematosa, batas tidak jelas, dengan air mengalir dan sabun dikelilingi daerah eritem RPD: Keluhan seperti ini (-)



27



Nama : Tn. J Usia : 54 tahun



Selulitis tungkai kanan



BB : 76 kg



Rujuk Sp.B



R/ Cefadroxil 500mg tab No. X S 3 dd tab 1 -------------------------------ttd



TB: 180 cm RR : 24 x/menit



R/ Asam mefenamat 500mg tab No. X



Suhu : 38,9 C



S 3 dd tab 1 pc -------------------------------ttd



Kurang lebih 4 hari SMRS kaki pasien tergores oleh celurit yang digunakan pasien di sawah. Saat itu pasien masih bisa berjalan dengan normal dan beraktivitas dengan normal. Sekitar 5 hari SMRS pasien merasakan mulai nyeri di luka bekas tergores tersebut. Luka tersebut semakin lama semakin membengkak hingga seperti saat ini. KU: Baik, kesadaran: CM



R/ Paracetamol 500mg tab No. X



TTV: Suhu = 38,1oC



S 3 dd tab 1 pc



PF: Status lokalis ekstremitas inferior sinistra: Didapatkan betis kiri berwarna kemerahan, bengkak, hangat, dengan batas tidak tegas. Didapatkan satu luka berbentuk titik, ketika ditekan keluar pus dari luka.



-------------------------------ttd



Beri surat rujukan ke SpB, edukasi pasien untuk segera ke poli bedah



28



Nama : Tn. H Usia : 32 tahun



Dispepsia



R/ Omeprazole 20mg tab No. X S 3 dd tab 1 ½h ac



Sejak kurang lebih 5 bulan terakhir, pasien sering mengeluhkan rasa nyeri pada ulu



BB : 59 kg



-------------------------------ttd



TB: 171 cm RR : 20 x/menit



R/ Antasida tab No. X



Suhu : 36,9 C



S 3 dd tab 1 prn (apabila nyeri lambung) -------------------------------ttd



hati. Rasa nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri tidak menjalar ke bahu ataupun tidak dirasakan seperti tertindih. Biasanya nyeri semakin dirasakan apabila pasien setelah makan pedas. Pemeriksaan fisik:



Edukasi:     



29



Nama : Tn. P Usia : 35 tahun BB : 59 kg TB: 172 cm RR : 20 x/menit



Corpus alienumOS sisa besi



Rujuk Sp.M



TTV dalam batas normal Jaga kebersihan makanan Usahakan makan teratur (tidak Abdomen terlambat) Inspeksi: datar, venektasi (-) Kurangi makanan pedas dan Palpasi: nyeri tekan ulu hati (+) asam Perkusi: dalam batas normal Kurangi stres psikis Auskultasi: BU (+) N Apabila perut terasa perih sekali, minum obat antasida dengan cara dikunyah



Pasang eye cup



Edukasi: 



KU: Baik Kesadaran: CM GCS 15



Jangan mengucek mata



Kurang lebih 1 jam SMRS pasien sednag memotong besi bangunan, ternyata ada besi yang masuk. Pasien menutup mata dengan menggunakan kain kemudian segera berobat. PF:



Inspeksi: Ditemukan satu corpus alienum pecahan besi pada sklera mata sinistra



Suhu : 36,8 C



30



Nama : Nn. J Usia : 23 tahun BB : 55 kg



Dermatitis Venenata



R/ Cetirizine 10mg tab no. V S 1 dd tab 1 hs -------------------------------ttd



TB: 157 cm RR : 18 x/menit



R/ Betamethasone cream tube no. 1



Suhu : 37,0 C



S. ue 2 dd -------------------------------ttd



Edukasi: -



Keluhan utama: Rasa perih pada leher RPS: Kurang lebih 2 hari sebelum pasien berobat, pasien sedang menelusuri hutan dengan temanteman petualang, ada serangga jatuh di leher pasien. Pasien memukul serangga tersebut hingga keluar cairan.. Keesokan harinya pasien merasakan rasa perih dan panas seperti terbakar, diikuti dengan timbul daerah kemerahan pada bekas tempat serangga dipukul di leher.



Jangan memukul serangga di KU: Baik Kes: CM tangan lain kali Jika terpukul/tertekan hingga PF: Status lokalis: Leher sisi kanan: pecah serangganya, segera cuci Makula eritematosa, batas tidak dengan air mengalir dan sabun jelas, dikelilingi daerah eritem RPD: Keluhan seperti ini (-)



31



Nama : Tn. f Usia : 50 tahun BB : 55 kg



TB Paru



R/ FDC Dewasa fase intensif Kategori I NO. XC S 1 dd tab III



TB: 164 cm TD : 110/80 mmhg RR : 25 x/menit



R/ Vitamin C 50mg tab No. X S 3 dd tab I



Pasien dating dengan keluhan batuk 2 minggu yang tak kunjung sembuh. Pasien sudah memeriksakan diri ke dokter,tetapi batuk tidak kunjung sembuh. Pasien mengeluh malas makan dan berat badan yang terus menurun. Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.



Suhu : 36,9 C R/ Ambroxol tab 30mg No.X S 3 dd tab I



Pemeriksaan Fisik : Kepala : Mesosefal



Edukasi :



Leher : T1-T1 Normal tidak ada pembesaran



-Tidak batuk sembarangan,saat batuk tutup dengan sapu tangan+memakai masker



Thorax : Tidak tampak ictus cordis, Batas jantung normal,



- Makan makanan bergizi



SDV +/+, ST -/-



- Minum obat harus tuntas dan tepat waktu



RBH +/+ RBK -/-



- Kontrol rutin - Tidak boleh meludah sembarangan



Abdomen : BU (+) Normal



32



Nama : nn. W Usia : 20 tahun



GERD



R/ Lansoprazole 30mg tab No.X S 2 dd tab I ac



BB : 43 kg TB: 155 cm



Edukasi :



TD : 120/80 mmhg



Menghindari minuman bersoda,berasam tinggi,kopi dan teh.



RR : 25 x/menit Suhu : 36,4 C



Pasien datang dengan keluhan suka muntah dan mengeluh asam lambungnya suka naik sehabis makan,terlebih makan-makanan pedas. Pasien mengaku sudah lama mengalami keluhan ini,biasanya pasien mengobati dengan membeli obat dari warung.



Sesudah makan dilarang langsung tidur Hindari stress Minum air putih yang banyak Selalu makan tepat waktu



Pemeriksaan Fisik : Kepala : Mesosefal Mata : CA -/Leher : T1-T1 Normal tidak ada pembesaran Thorax : Tidak tampak ictus cordis, Batas jantung normal, SDV +/+, ST -/Wheezing -/Gallop -/RBH -/- RBK -/-



Abdomen : BU (+) Normal 33



Nama : ny. H Usia : 29 tahun



Gastritis



R/ Ranitidine 150mg tab No.X S 2 dd tab I ac



BB : 67 kg TB: 169 cm TD : 120/80 mmhg



R/ Antasida tab 500mg No.X S 3 dd tab I ac



RR : 26 x/menit Suhu : 35,9 C



Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian tengah ke atas. Pasien merasa perutnya seperti di tusuk-tusuk dan berbunyi terus. Pasien merasa enakan ketika meminum obat warung,pasien mengaku sudah lama mengalami keluhan seperti ini.



Edukasi : Makan teratur



Pemeriksaan Fisik :



Hindari makanan bersantan+pedas



Kepala : Mesosefal



Perbanyak minum air putih



Mata : CA -/Leher : T1-T1 Normal tidak ada pembesaran Thorax : Tidak tampak Venektasi, Batas jantung normal, SDV +/+, ST -/Wheezing -/Gallop -/-



RBH -/- RBK -/Abdomen : BU (+) Meningkat 34



Tn. S Usia : 55 tahun



Demam Tifoid



R/ Kloramfenikol tab 500mg No.XL S 4 dd tab I



BB : 60 kg TB: 164 cm TD : 110/80 mmhg



R/ Paracetamol tab 500mg No. X S 3 dd tab I



Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan buang air besar cair,berlendir dan bau. Sehari pasien mengeluh BAB sampai 4x sehari. Pasien juga mengeluh badan dan perutnya panas tidak enak.



RR : 26 x/menit Suhu : 37,9 C



R/ Zinc tab 20mg No.X S 2 dd tab I



Pemeriksaan Fisik : Kepala : Mesosefal Mata : CA +/+



Edukasi : Pasien istirahat



Leher : T1-T1 Normal tidak ada pembesaran



Makan yang halus dulu seperti bubur



Thorax : Tidak tampak Venektasi, Batas jantung normal,



Perbanyak minum



SDV +/+, ST -/-



Jika BAB jangan ditahan



Wheezing -/-



Obat habiskan



Gallop -/-



RBH -/- RBK -/Abdomen : BU (+) Meningkat



Cek Test Lab Widal : Positif 35



An. H Usia : 12 tahun



Disentri Basiler



R/ Syrup Cotrimoxazole 60ml Fl No I S 3 dd cth I



BB : 35 kg TB: 145 cm TD : 110/80 mmhg



R/ Zinc Syrup fl. No. I S 2 dd cth I



Pasien datang ditemani ibunya dengan keluhan sudah BAB 7x dalam sehari. Menurut ibu pasien,pasien BAB nya berlendir dan cair. Menurut pasien temantemannya ada juga yang mengalami penyakit seperti ini.



RR : 26 x/menit Suhu : 37 C



R/ Paracetamol 250mg syrup fl No.I S 2 dd cth I



Pemeriksaan Fisik : Kepala : Mesosefal Mata : CA +/+



Edukasi : Jaga kebersihan



Leher : T1-T1 Normal tidak ada pembesaran



Sering cuci tangan



Thorax : Tidak tampak Venektasi, Batas jantung normal,



Jaga kebersihan alat makan



SDV +/+, ST -/-



Perbanyak air putih



Wheezing -/Gallop -/RBH -/- RBK -/Abdomen : BU (+) Meningkat



Hasil Test Lab Widal : Negatif 36



Tn. U Usia : 45 tahun



Haemorroid Interna Grade IV



Rujuk RS -> Poli Bedah



Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan BAB berdarah. Pasien mengeluh keluhan ini sudah berlangsung 4 minggu. Menurut pasien awalnya benjolan bisa dimasukkan kembali ke dalam anus seminggu yang lalu,tetapi sekarang benjolan tidak bisa dimasukkan kembali ke dalam anus. Pasien sangat mengeluh kesakitan saat BAB.



Dry eyes



R/ Artificial Tears 15ml eye drops fl no.I



Pasien datang dengan keluhan mata kanan selalu perih. Pasien mengaku sudah mengalami keluhan ini selama 1 minggu ini. Pasien bekerja sebagai driver ojek online. pasien mengaku merasa



BB : 55 kg TB: 155 cm TD : 110/80 mmhg RR : 26 x/menit Suhu : 37 C



37



Tn. B Usia : 30 tahun



S 3 dd gutt I p.r.n



BB : 55 kg



(Dibeli diluar)



TB: 154 cm TD : 110/80 mmhg



Edukasi :



RR : 29 x/menit



Pemakaian obat boleh di pakai setiap hari



Suhu : 36 C 38



Nama : Tn. k Usia : 59 tahun



Benda Asing telinga serangga



bedah minor



enakan dengan menggunakan tetes mata yang dibeli di apotek tetapi setelah lama pemakaian pasien merasa mata semakin berair.



Ekstraksi dengan menggunakan forcep Alligator : hasil didapat serangga



Pasien datang ke poli mengeluh kemasukan serangga ke telinga pasien. Pasien menjelaskan bahwa serangga masuk saat tidur malam.



R/ Paracetamol tab 500mg tab No.X



Pasien datang mengeluh tidak enak badan sudah 5 hari. Pasien mengeluh flu dan demam. BAK(+) BAB(+) pasien adalah seorang pegawai restoran,pegawai merasa sangat terganggu sekali dengan keluhan ini.



BB : 60 kg TB: 154 cm RR : 23 x/menit Suhu : 36,4 C 39



Nama : Tn. k Usia : 55 tahun BB : 50 kg TB: 152 cm TD : 120/80 mmhg RR : 22 x/menit Suhu : 36,9 C



Influenza



S 3 dd tab I R/ Cetirizine 10mg tab No. V S 1 dd tab I R/ Dexamethason tab 2mg No. VI S 2 dd tab I



Edukasi : Makan teratur dan bergizi Istirahat Perbanyak sayur dan buah Gunakan masker 40



Ny. G



ISK



G1P0A0



R/ Amoksisilin 500mg tab No.XV S 3 dd tab I



Usia 27th



R/ Paracetamol 500mg tab No.X



BB : 56 kg



S 3 dd tab I



TB: 150 cm



Pasien datang dari rujukan internal KIA,pasien mengeluh kencing nya sakit. Pasien mengeluh sakit ini sudah 4 hari,pasien mengeluh demam selama sakit ini. BAB(+) BAK (+) Nyeri ketok costovertebra -/-



TD : 120/80 mmhg



Edukasi :



RR : 25 x/menit



jaga kebersihan area genital



Suhu : 36,9 C



minum air putih yang banyak ganti celana dalam 3x sehari



41



Ny. F Usia 73th



DM+syndrome geriatri



R/ Metformin 500mg tab No. XV S 3 dd tab 1 pc



Pasien kontrol gula,pasien mengeluh selain kontrol obat DM pasien mengeluh lutut dan sendi jari kaku dan pegal. Pasien



BB : 45 kg



-------------------------------ttd



TB: 160 cm TD : 110/70 mmhg



mengeluh sukar untuk bangun dari tidur.



R/ Na Diclofenac 25mg tab No.X



RR : 25 x/menit



S 2 dd tab I



Suhu : 36,4 C



-------------------------------ttd R/ Ranitidine tab 150mg tab No.X S 2 dd tab I



Edukasi:  



42



Nama : An. H Usia : 6Tahun BB : 14 kg



Batuk berdahak



Kurangi makan makanan manis Kurangi makan-makanan yang kaya karbohidrat serta kurangi asupan karbohidrat simpel seperti roti dan mi  Makan dalam porsi sedikit dan kering  Lebih sering gunakan alas kaki, karena ada risiko terjadinya neuropati diabetika R/ paracetamol drops No 1 S 3 dd drops I Pc prn



Ibu pasien mengeluh anaknya Batuk sejak 4 hari yang lalu. Batuk disertai pilek. Ibu pasien juga mengeluh anaknya demam sejak 4 hari yang lalu. Riwayat



TB: 90 cm



R/ Griseril Guaikolat tab No II



HR : 90x/menit



Vitamin C Tab No II



RR : 40 x/ menit



Mf. Pulv dtd No IX



Suhu : 37.9 C



S 3 dd pulv 1. Pc



berobat (-) Sebelumnya pasien pernah sakit seperti ini.



Status Lokalis : Hidung : Septum deviasi -/-, sekret +/+ mukoid Edukasi Pemberian ASI Eksklusif dan MP ASI



Thorak : SD Ves +/+ Rbk +/+ rbh /- wh -/-



Edukasi istirahat yang cukup Baju dan sarung tangan dibuka agar panas cepat mereda. 43



Nama : An. Y Usia : 8 tahun



Bronkitis Akut



R/ paracetamol syr fl No 1 S 3 dd Cth 1/2. Pc.prn



BB : 16 kg TB: 130 cm



R/ Griseril Guaikolat tab No I



Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan batuk sejak 2 hari yang lalu. Sebelum pasien batuk Menurut ibunya pasien juga mengeluh demam sejak 3 hari yang lalu. Pilek (+).



RR : 35 x/menit



Vitamin C Tab No II



Suhu : 37,8 C



Mf. Pulv dtd No IX



Status Lokalis :



S 3 dd pulv 1. Pc



Hidung : nch -/-, sekret +/+



Thorak : SD Ves +/+ Rbk +/+ rbh -/wh -/Edukasi perhatikan asupan makanan Hindari makanan gorengan dan berminyak Jaga kebersihan diri Jika keluar memakan masker 44.



Nama : An. P



Otitis



R/ Amoxicilin Caps mg 250 No VI



Usia : 4 Tahun



mf. Pulv. Dtd. No XXXXII



BB : 13 kg



S 3 dd pulv 1. P.c (habiskan)



TB: 98 cm RR : 34 x/menit Suhu : 37.6 C



R/ paracetamol syr Fl No 1 S 3 dd Cth 1/2. Pc.prn



Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan Telinga kiri terasa nyeri sejak 2 hari yang lalu. Menurut ibunya sebelum mengeluh telinga nyeri pasien mengalami batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu. Demam (+). Kadang dari telinga kiri mengeluarkan cairan bening tapi tidak berbau. Nafsu makan pasien menurun.



R/ Griseril Guaikolat tab No II Vitamin C Tab No II



Status Lokalis:



Mf. Pulv dtd No IX



Hidung : nch -/- . sekret +/+



S 3 dd pulv 1 . pc



Telinga : nyeri tragus -/+, sekret -



/+, hiperemis -/+



45



Nama : Tn. S



Appendicitis akut



Rujuk RS



Usia : 55 tahun



R/ Asam mefenamat no II S. 1 dd tab 2 -------------------------------ttd



BB : 65 kg TB: 165 cm RR : 24x/menit



Pasien mengeluhkan nyeri pada bagian perut kanan bawah. Nyeri pada awalnya dirasakan dari daerah umbilikus, lalu bergeser ke kanan bawah. Pasien sempat muntah 2x. Pasien merasa sangat nyeri hingga pasien berjalan dengan membungkuk.



Suhu : 37,9 C TTV: HR 124x/menit, TD 120/80 mmHg, RR 24x/menit, suhu 37,9C, PF: McBurney sign: (+) Rovsing sign (+) Nyeri tekan lepas (+) Alvarado Score:6 (nyeri alih, nausea, nyeri pada fossa iliaka kanan, rebound tenderness, peningkatan suhu) 47



Nama : Ny. F



Katarak senilis imatur OD



Rujuk RS → Poli mata



Beri surat rujukan ke SpM



Sejak 5 bulan terakhir, pasien mengeluhkan pandangan kabur. Pandangan kabur dirasakan pada



mata kanan. Pandangan kabur dirasakan seperti melihat kabut. Rasa nyeri (-) mata merah (-) pusing, mual (-) pandangan seperti teropong (-).



Usia : 71 tahun BB : 49 kg TB: 159 cm RR : 18x/menit



PF: Tdig N/N



Suhu : 36,6 C



Visus OD 4/60, OS 6/40 Segmen anterior jernih Lensa = keruh tidak merata, shadow test (+)



48



Nama : An. A Usia : 13 tahun BB : 39 kg TB: 142 cm RR : 20x/menit Suhu : 36,9 C



Miopia ODS



Rujuk RS → Poli mata



Beri surat rujukan ke SpM



Sejak 1 bulan terakhir, pasien mengeluhkan sulit untuk melihat pelajaran di papan tulis. Pasien harus memicingkan mata untuk melihat tulisan di papan tulis. Nyeri (-) mata merah (-) riwayat trauma (-) PF: T digital N/N Visus OD 6/30, OS 6/20 Pemeriksaan trial lens tidak dilakukan karena tidak ada alat Segmen anterior dalam batas



normal 49



Nama : ny. G Usia : 54 tahun



Diabetes Mellitus Tipe II



BB : 75 kg TB: 162 cm RR : 20 x/menit Suhu : 36,8 C



50



Nama : Tn. H Usia : 54 tahun BB : 75 kg TB: 172 cm RR : 20 x/menit Suhu : 36,8 C



Diabetes Mellitus Tipe II



Sejak kurang lebih 3 bulan terakhir, pasien mengeluhkan S 3 dd tab 1 pc bahwa ia semakin sering makan dan semakin sering minum. -------------------------------ttd Keluhan ini disertai dengan semakin seringnya pasien pergi ke kamar mandi, terutama pada Edukasi: malam hair. Pasien memiliki  Kurangi makan makanan manis kebiasaan sarapan mi instan dan minum minuman manis.  Kurangi makan-makanan yang kaya karbohidrat serta kurangi Hasil pemeriksaan lab: GDS: asupan karbohidrat simpel 260mg/dL seperti roti dan mi  Makan dalam porsi sedikit dan kering  Lebih sering gunakan alas kaki, karena ada risiko terjadinya neuropati diabetika Sejak kurang lebih 4 bulan R/ Metformin 500mg tab No. XV terakhir, pasien mengeluhkan S 3 dd tab 1 pc bahwa ia semakin sering makan dan semakin sering minum. -------------------------------ttd Keluhan ini disertai dengan semakin seringnya pasien pergi ke kamar mandi, terutama pada Edukasi: malam hair. Pasien memiliki  Kurangi makan makanan manis kebiasaan sarapan mi instan dan R/ Metformin 500mg tab No. XV







Kurangi makan-makanan yang



51



Nama : Ny. K



kaya karbohidrat serta kurangi asupan karbohidrat simpel seperti roti dan mi  Makan dalam porsi sedikit dan kering  Lebih sering gunakan alas kaki, karena ada risiko terjadinya neuropati diabetika R/ Captopril 25mg tab No. XV S 2 dd tab 1



HT Stage II



Usia : 61 tahun



-------------------------------ttd



BB : 59 kg TB: 161 cm



Edukasi:



RR : 20 x/menit Suhu : 36,6 C



52



Nama : An. H Usia : 10 tahun BB : 30kg TB: 149 cm



Otitis media akut stadium bulging AS



Rujuk Sp.THT



minum minuman manis. Hasil pemeriksaan lab: GDS: 360mg/dL



Sejak kurang lebih 6 bulan terakhir pasien sering merasa pening. Pening dirasakan terutama ketika pasien beraktivitas. Pasien memiliki kebiasaan makan ikan asin.



TTV: HR 78x/menit, RR 20x/menit,  Kurangi beban kerja yang berat TD 160/100  Kurangi stress psikis  Kurangi konsumsi makanan asin  Batasi minum air  Setelah 1 minggu kontrol  Jika merasa lemas setelah minum obat, segera kontrol Sejak kurang lebih 4 hari yang lalu R/ Amoxicillin 300mg pasien merasa sangat nyeri pada Paracetamol 250mg telinga sebelah kiri. Pasien juga mengeluhkan telinga rasanya Saccharin qs seperti penuh tertutup dan tidak mf. pulv. dtd no. X nyaman ketika digunakan untuk mendengar. Tiga minggu sebelumnya pasien sakit batuk



RR : 20x/menit



S 3 dd pulv 1



Suhu : 39,2 C



--------------------------------- ttd



Edukasi: ●



53



Nama : An. D Usia : 14 tahun



Otitis eksterna sirkumskripta AS



Rujuk Sp.THT



Pasien harap dibawa ke poliklinik THT untuk diperiksa lebih lanjut ● Jangan mengorek-mengorek kuping R/ Amoxicillin 300mg Paracetamol 250mg



BB : 25kg



Saccharin qs



TB: 149 cm



mf. pulv. dtd no. X



RR : 20x/menit



S 3 dd pulv 1



Suhu : 39,2 C



--------------------------------- ttd R/ Salep betametason tube no. 1 S 3 dd u.e. (dioleskan dengan menggunakan cotton bud) --------------------------------- ttd



pilek. RPD: Pilek (+) 3 minggu yang lalu, riwayat penyakit serupa (-) PF: Nyeri tekan tragus (-) Nyeri tarik aurikula (-) Canalis akustikus eksternus merah (-) edema (-) Timpani: Cone of light (-), tampak bulging, kemerahan Sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu pasien merasa telinga sebelah kiri seperti terasa penuh/terhalangi. Pasien memiliki kebiasaan mengorekkorek kuping, biasanya dengan menggunakan benda apapun yang bisa digunakan (paling sering tutup bolpen) PF: Nyeri tekan tragus (-) Nyeri tarik aurikula (+) Canalis akustikus eksternus merah (+) edema (+) Membran timpani tidak terlihat, tertutup oleh pembengkakan



Edukasi: ● ●



54



Nama : An. M Usia : 16 tahun BB : 39 kg TB: 149 cm RR : 22x/menit Suhu : 37,1 C



Dermatitis kontak alergi



Kontrol setelah 3 hari Jangan mengorek-mengorek kuping R/ Calamine lotio fl. no. I S. ue 3 dd



Keluhan utama: Gatal pada jari dan pergelangan tangan



RPS: Sekitar 3 hari sebelum kunjungan ke dokter, pasien baru R/ Cetirizine tab 10mg no V membeli jam tangan dengan tali S 1 dd tab 1 hs. berbahan semacam karet. Setelah memakai jam tersebut -------------------------------ttd pasien merasakan rasa gatal dan panas pada area pergelangan tangan. Pasien kemudian Edukasi: melepaskan jam tersebut dan menaburkan bedak gatal (pasien ● Jangan menggunakan jam tangan/gelang berbahan sejenis lupa namanya) ke daerah itu kembali pergelangan tangan tapi tidak ● Hati-hati, ada kemungkinan mereda. pasien memiliki alergi selain alergi terhadap bahan karet RPD: Riwayat alergi sebelumnya (-) Riwayat timbul reaksi serupa dengan benda lain (-) -------------------------------ttd



UKK: Regio manus sinistra: Urtika berwarna eritem, dikelilingi daerah berwarna eritem pada bagian pergelangan tangan kiri (di



sekitar area di mana orang layaknya mengenakan jam tangan) 55



Nama : An. H Usia : 11 tahun



Urtikaria dd/ dermatitis kontak alergi



BB : 25 kg



R/ Cetirizine 10mg tab no V S. 1 dd tab 1 hs -------------------------------ttd



TB: 122 cm R/ Bedak salicylate tube no 1 S. ue 2 dd



RR : 16 x/menit Suhu : 37,8 C



-------------------------------ttd



Keluhan utama: Rasa gatal di kedua lengan dan tangan RPS: 1 hari sebelum pasien datang, pasien bermain-main di tanah lapang di dekat rumah. Pasien mengambil bola yang nyasar ke semak-semak. Setelah pulang, pasien merasakan rasa gatal yang amat sangat pada kedua lengan dan tangannya yang digunakan mengambil bola di semak-semak. KU: Baik Kes: CM PF: Status lokalis: Ekstremitas superior dextra dan sinistra: Urtika multipel dengan dasar hiperemis RPD: Riwayat alergi sebelumnya (-) Riwayat seperti ini (-)



56



Nama : An. A Usia : 14 tahun



Psoriasis



R/ Mometasone furoate oinment tube No. I S 3 dd u.e.



Sejak 2 bulan sebelum pasien dibawa ke dokter, pasien mengeluhkan timbul bercakbercak berwarna kemerahan



BB : 38 kg



-------------------------------ttd



TB: 146 cm



57



RR : 20 x/menit



Edukasi:



Suhu : 36.9 C



Oleskan salep pada area lesi



Tn. S



DM



R/ Metformin 500mg tab No. XV



Usia 61th



S 3 dd tab 1 pc



BB : 45 kg



-------------------------------ttd



TB: 156 cm TD : 140/80 mmhg RR : 30 x/menit Suhu : 36,4 C



Edukasi:  



Kurangi makan makanan manis Kurangi makan-makanan yang kaya karbohidrat serta kurangi asupan karbohidrat simpel



pada punggung dan lengan bagian atas, diikuti oleh daerah bersisik pada lutut, siku, serta daerah-daerah kulit yang pernah mengalami luka. Pemeriksaan fisik: Ditemukan skuama dengan dasar eritem pada lutut, siku, punggung tangan, serta betis  Kobner sign (+) Ditemukan adanya makula dengan dasar eritem, dengan skuama halus di sekitarnya Auspitz sign (+)  ketika skuama dikelupas, timbul bintik perdarahan Pasien kontrol,pasien tidak ada keluhan yang lain selain kontrol obat habis.



58



Nama : Ny. J



HT Stage II



Usia : 56 tahun



seperti roti dan mi  Makan dalam porsi sedikit dan kering  Lebih sering gunakan alas kaki, karena ada risiko terjadinya neuropati diabetika R/ Captopril 25mg tab No. XV S 2 dd tab 1 -------------------------------ttd



BB : 60 kg TB: 154 cm



Edukasi:



RR : 20 x/menit Suhu : 36,6 C



59



Nama : Nn. K Usia : 21 tahun BB : 48 kg TB: 155 cm TD : 120/80 mmhg RR : 25 x/menit



GERD



Sejak kurang lebih 1 bulan terakhir pasien sering merasa pening. Pening dirasakan terutama ketika pasien beraktivitas. Pasien memiliki kebiasaan makan ikan asin.



TTV: HR 78x/menit, RR 20x/menit,  Kurangi beban kerja yang berat TD 160/90  Kurangi stress psikis  Kurangi konsumsi makanan asin  Batasi minum air  Setelah 1 minggu kontrol  Jika merasa lemas setelah minum obat, segera kontrol Pasien datang dengan keluhan R/ Lansoprazole 30mg tab No.X suka mual dan mengeluh asam S 2 dd tab I ac lambungnya suka naik sehabis makan,terlebih makan-makanan pedas. Pasien mengaku sudah Edukasi : lama mengalami keluhan ini,biasanya pasien mengobati Menghindari minuman dengan membeli obat dari bersoda,berasam tinggi,kopi dan teh. warung. Pasien juga sering



Suhu : 36,4 C



Sesudah makan dilarang langsung tidur Hindari stress Minum air putih yang banyak Selalu makan tepat waktu



sendawa dan terasa terbakar di leher. Pemeriksaan Fisik : Kepala : Mesosefal Mata : CA -/Leher : T1-T1 Normal tidak ada pembesaran Thorax : Tidak tampak ictus cordis, Batas jantung normal, SDV +/+, ST -/Wheezing -/Gallop -/RBH -/- RBK -/Abdomen : BU (+) Normal



60



Nama : An.H Usia : 17 tahun BB : 44 kg



Anemia



R/ Sulfas Ferous 200mg tab No. X S 1 dd tab 1 ac -------------------------------ttd



TB: 150 cm R/ Vitamin C tab No. X



Pasien datang ke poli dengan keluhan letih dan lesu. Pasien merasa kurang semangat dalam menjalani aktifitas pasien sering mengeluh mengantuk apabila berada disekolah dan selalu teridur ketika pelajaran padahal jam tidur pasien dirasa cukup



TD : 110/80 mmhg



S 1 dd tab 1



RR : 23 x/menit



-------------------------------ttd



Suhu : 36,8 C Edukasi:   



tidur pukul 21.00 bangun pukul 05.00. Pasien tidak pernah sarapan dan hanya makan sedikit di waktu siang. Pasien suka sayur namun jarang makan sayur lebih suka lauk saja.



Perbanyak makan daging merah BAK (+) BAB (+). Kurangi minum teh bersamasama dengan makanan Pemberian tablet tambah darah (Fe) dapat menyebabkan reaksi Pemeriksaan Fisik : berupa mual, sehingga sebaiknya diminum sebelum Kepala : Mesosefal makan jika tidak kuat terhadap efek mualnya Mata : CvA +/+ bibbir : kering pecah-pecah Leher : T1-T1 Normal tidak ada pembesaran Thorax : Tidak tampak ictus cordis, Batas jantung normal, SDV +/+, ST -/Wheezing -/Gallop -/-



RBH -/- RBK -/Abdomen : BU (+) Normal 61



Nama : Tn.K Usia : 60 tahun



Dermatitis kontak iritan



R/ Bedak salicylate tube no 1 S. ue 2 dd



TB: 167 cm



-------------------------------ttd R/ Krim betametasone tube no 1 S ue m. et. v



RR : 20 x/menit



-------------------------------ttd



Suhu : 37,4 C



Edukasi:



BB : 63 kg



●



●



Gunakan pelindung saat membersihkan kamar mandi dengan zat kimia ataupun kontak dengan zat kimia lainnya Segera cuci tangan setelah kontak dengan zat kimia



Keluhan utama: Gatal pada daerah telapak tangan dan punggung tangan RPS:Kurang lebih 3 hari lalu pasien membersihkan kamar mandi menggunakan cairan pembersih kloset. Pasien tidak menngenakan sarung tangan saat membersihkan kamar mandi dengan cairan tersebut. Setelah selesai membersihkan kamar mandi, pasien merasakan rasa panas dan gatal pada daerah telapak tangan dan punggung tangan. RPD: Riwayat alergi sebelumnya (-) Riwayat timbul reaksi seperti ini (+) terkadang ketika pasien terlalu banyak mencuci baju UKK: Regio manus sinistra dan dekstra: Eritema, berbatas tegas, tepian disertai skuama, pada telapak dan punggung tangan kiri



dan kanan 62



Nama : Tn. J Usia : 55 tahun BB : 60 kg



Corpus alienum potongan kayu pada plantar pedis dextra



Ekstraksi corpus alienum, hecting dengan benang silk



R/ Amoxicillin 500mg tab no. X S 3 dd tab 1 -----------------------------ttd



TB: 176 cm RR : 22 x/menit



R/ Asam mefenamat 500mg tab no. X



Suhu : 37,5 C



S 3 dd tab 1 -----------------------------ttd



R/ Gentamicin salep tube no 1 S 3 dd u.e.



Kurang lebih 1 hari yang lalu, ketika pasien di sawah tanpa menggunakan alas kaki, pasien menginjak sisa batang pohon, kemudian oleh karena terdapat kayu yang terpotong tajam, potongan kayu tersebut menancap pada kaki pasien. Pasien mencoba melepaskannya dengan jepitan namun tidak dapat terlepas sepenuhnya. Pada pemeriksaan fisik ditemukan korpus alienum berupa potongan kayu pada bagian plantar pedis dextra, tidak ditemukan pus.



-----------------------------ttd



Edukasi:  



63



Nama : Nn. J



Anemia susp.



Bersihkan luka, jangan terkena benda tajam/kotor Gunakan alas kaki



R/ Tablet tambah darah tab No. XV



Sejak kurang lebih 1 bulan pasien



Usia : 25 tahun BB : 49 kg



anemia defisiensi Fe



S 1 dd tab 1 ac -------------------------------ttd



TB: 161 cm RR : 20 x/menit



R/ Vitamin C tab No. XV



Suhu : 36,4 C



S 1 dd tab 1 -------------------------------ttd



Edukasi:   



64



Nama : Tn. J



TONSILITIS



merasakan tubuh cenderung lemas, mudah lelah apabila beraktivitas. Pasien juga merasakan bahwa dirinya nampak pucat. Asupan makanan pasien baik, namun pasien menyampaikan pasien jarang makan sumber makanan hewani. Masyarakat di desa pasien memiliki kebiasaan minum teh ketika makan. Pasien tidak sedang mengalami menstruasi berlebihan atau riwayat perdarahan.



Perbanyak makan daging merah KU: Baik, kesadaran: CM Kurangi minum teh bersamasama dengan makanan TTV: HR: 110x/menit, SpO2 97% Pemberian tablet tambah darah (Fe) dapat menyebabkan reaksi PF: Conjungtiva anemis (+) Palmar berupa mual, sehingga berwarna lebih pucat sebaiknya diminum sebelum makan jika tidak kuat terhadap Status internus dalam batas normal efek mualnya



R/ Paracetamol Tab 500 Mg No.IX



Usia : 25 tahun



S 3 dd 1 tab Pc Prn Demam



BB : 69 kg



------------------------------------ttd



pasien datang dengan keluhan nyeri telan, dan meriang. demam (+) sesak nafas (-) mual (-) muntah (-) batuk (-) pilek (-) riwayat asma (-) riwayat alergi obat dan makanan (-). Pasien



TB: 169 cm



R/ Deksametasone 0,5 Mg No. IX



RR : 20 x/menit



S 3 dd 1 tab Pc



Suhu : 36,4 C



------------------------------------- ttd R/ Vitamin B compleks No. VI S 2 dd 1 tab Pc ----------------------------------- ttd



edukasi : -Asupan nutrisi dan cairan harus cukup. - menghentikan rokok untuk meminimalisisr penambahan radang pada amandl (tonsil)



merupakan perokok aktif sehari menghabiskan rokok 1 bungkus. KU : Baik, kesadaran compos mentis. Mata CA (-), SKLERA IKTERIK (-). Bibir sianosis (-). hidung dbn. Leher : pembesaran KGB (-), STRUMA (-), WARNA sama dengan sekitar normal, ikut bergerak saat menelan. TONSIL T1-T1 HIPEREMIS (+), detritus (-), kripte melebar (-), nodul (-). FARING hiperemis (-), darah (-), detritus (-), nodul (-). THORAX dalam batas normal, ABDOMEN dalam batas normal , EKSTREMITAS akral hangat.



- menghindari makan manakan yang mengiritasi semisal gorangan yang banyak minyaknya. - sehari mengonsumsi air putih minimal 1,5 L.



65



Nama : Ny.Y



CHF



R/ Furosemide 40mg tab No. X S 1 dd tab 1



Sejak kurang lebih 3 bulan terakhir pasien mengeluhkan sering



Usia : 58 tahun BB : 60 kg TB: 152 cm



HT Stage 1



-------------------------------ttd R/ Captopril 12,5mg tab No. XV S 2 dd tab 1 -------------------------------ttd



RR : 26 x/menit Suhu : 36,8 C



Edukasi:   



terengah-engah saat sedang beraktivitas. Pasien juga sering mengeluhkan dada pasien berdebar-debar. Pasien tidur menggunakan 2 bantal. Pasien mengeluhkan sering terbangun di malam hari ketika tertidur karena sesak. Sejak kurang lebih 1 minggu terakhir, pasien mengeluhkan bengkak pada kedua tungkai pasien.



Kurangi beban kerja yang berat, berjalan jauh, naik tangga Kurangi konsumsi makanan asin TTV: HR 98 x/menit, TD Batasi minum air 140/90mmHg Pemeriksaan fisik:



Thorax, PF jantung: Inspeksi: datar, tidak ada venektasi Perkusi: Batas jantung tidak ada kelainan Palpasi: Ictus cordis teraba di SICV 2cm lateral linea midclavicularis sinistra, kuat angkat (-) Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)



66



Nama : Tn.K Usia : 21 tahun BB : 48 kg TB: 155 cm TD : 120/80 mmhg RR : 25 x/menit Suhu : 36,4 C



GERD



Pasien datang dengan keluhan suka mual dan mengeluh asam S 2 dd tab I ac lambungnya suka naik sehabis makan,terlebih makan-makanan pedas. Pasien mengaku sudah Edukasi : lama mengalami keluhan ini,biasanya pasien mengobati Menghindari minuman dengan membeli obat dari bersoda,berasam tinggi,kopi dan teh. warung. Pasien juga sering Sesudah makan dilarang langsung tidur sendawa dan terasa terbakar di leher. Hindari stress Pemeriksaan Fisik : Minum air putih yang banyak Kepala : Mesosefal Selalu makan tepat waktu Mata : CA -/R/ Lansoprazole 30mg tab No.X



Leher : T1-T1 Normal tidak ada pembesaran Thorax : Tidak tampak ictus cordis, Batas jantung normal, SDV +/+, ST -/Wheezing -/Gallop -/RBH -/- RBK -/-



Abdomen : BU (+) Normal 67



Nama : Tn . M Usia : 28 tahun



Anemia susp. anemia defisiensi Fe



BB : 47 kg



R/ Tablet tambah darah tab No. XV S 1 dd tab 1 ac -------------------------------ttd



TB: 169 cm R/ Vitamin C tab No. XV



RR : 20 x/menit



S 1 dd tab 1



Suhu : 36,0 C



-------------------------------ttd



Edukasi:   



68



Nama : Nn. W Usia : 17 tahun



Dispepsia



Sejak kurang lebih 3 bulan pasien merasakan tubuh cenderung lemas, mudah lelah apabila beraktivitas. Pasien juga merasakan bahwa dirinya nampak pucat. Asupan makanan pasien baik, namun pasien menyampaikan pasien jarang makan sumber makanan hewani. Masyarakat di desa pasien memiliki kebiasaan minum teh ketika makan. Pasien tidak sedang mengalami menstruasi berlebihan atau riwayat perdarahan.



Perbanyak makan daging merah KU: Baik, kesadaran: CM Kurangi minum teh bersamasama dengan makanan TTV: HR: 110x/menit, SpO2 97% Pemberian tablet tambah darah (Fe) dapat menyebabkan reaksi PF: Conjungtiva anemis (+) Palmar berupa mual, sehingga berwarna lebih pucat sebaiknya diminum sebelum makan jika tidak kuat terhadap Status internus dalam batas normal efek mualnya



R/ Omeprazole 20mg tab No. X S 3 dd tab 1 ½h ac



Sejak kurang lebih 2 minggu pasien sering mengeluhkan rasa nyeri pada ulu hati. Rasa nyeri



BB : 41 kg



-------------------------------ttd



TB: 173 cm



dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri tidak menjalar ke bahu ataupun tidak dirasakan seperti tertindih.



RR : 20 x/menit



R/ Antasida tab No. X



Suhu : 37 C



S 3 dd tab 1 prn (apabila nyeri lambung) Nyeri sering muncul saat pasien harus berangkat sekolah pagi-------------------------------ttd pagi tanpa sempat sarapan. Pemeriksaan fisik: Edukasi:     



69



Nama : NN. L Usia : 24 tahun BB : 58 kg TB: 163 cm RR : 24x/menit



Appendicitis akut



Rujuk RS



KU: Baik Kesadaran: CM GCS 15



Jaga kebersihan makanan TTV dalam batas normal Usahakan makan teratur (tidak Abdomen terlambat) Inspeksi: datar, venektasi (-) Kurangi makanan pedas dan asam Palpasi: nyeri tekan ulu hati (+) Kurangi stres psikis Perkusi: dalam batas normal Apabila perut terasa perih Auskultasi: BU (+) N sekali, minum obat antasida dengan cara dikunyah



R/ Asam mefenamat no II S. 1 dd tab 2 -------------------------------ttd



Pasien mengeluhkan nyeri yang bergeser dari daerah umbilikus, kemudian menjalar ke daerah perut kanan bawah. Pasien sempat muntah sebanyak tiga kali. Pasien merasa sangat nyeri hingga pasien berjalan dengan



Suhu : 38,5 C



membungkuk.



TTV: HR 124x/menit, TD 120/80 mmHg, RR 24x/menit, suhu 38,1 C PF: McBurney sign: (+) Rovsing sign (+) Nyeri tekan lepas (+) Alvarado Score:6 (nyeri alih, nausea, nyeri pada fossa iliaka kanan, rebound tenderness, peningkatan suhu) 70



Nama : Tn. L Usia : 52 tahun BB : 66 kg



Multiple Vulnus Excoriatum & Multiple Vulnus Laceratum ec KLL



Pembersihan luka dengan menggunakan NaCl + betadine



R/ Amoxicillin 500mg tab no XV S 3 dd tab 1 habiskan -------------------------------ttd



TB: 178 cm



R/ Asam mefenamat 500mg tab no XV S 3 dd tab 1 pc prn



RR : 22 x/menit



-------------------------------ttd



Suhu : 37.0 C Edukasi: ●



Jaga kebersihan daerah luka



Keluhan utama: Luka pada tangan dan kaki akibat terjatuh dari motor 1 hari yang lalu, sudah diberishkan dengan iar dirumah, lalu ke esokan harinya baru dibawa ke puskesmas dikarenakan badanya terasa pegal-peal. Mechanism of Injury: Pasien jatuh ke arah samping kanan, kaki dan tangan kiri pasien tergores aspal. Pasien ditabrak dari belakang



●



Kontrol setelah 1 minggu



ketika sedang naik motor. Pasien hanya mengenakan kaos dan celana pendek serta sandal jepit saat jatuh. Keadaan umum: Baik Kesadaran: E4M6V5 = 15 TTV = dalam batas normal Pasien masih dapat berjalan dengan baik Pemeriksaan fisik Inspeksi: Tampak multiple vulnus laceratum dan excoriatum pada antebrachii sinistra dan ekstremitas inferior sinistra Palpasi: Nyeri tekan (-) Krepitasi tidak sengaja ditemukan (-) ROM masih baik



71



Nama : Tn. L Usia : 59 tahun BB : 84 kg TB: 169 cm RR : 20 x/menit



Diabetes Mellitus Tipe II



Sejak kurang lebih 2 bulan terakhir, pasien mengeluhkan S 3 dd tab 1 pc bahwa ia semakin sering makan dan semakin sering minum. -------------------------------ttd Keluhan ini disertai dengan semakin seringnya pasien pergi ke kamar mandi, terutama pada Edukasi: malam hair. Pasien memiliki  Kurangi makan makanan manis kebiasaan sarapan mi instan dan R/ Metformin 500mg tab No. XV







Suhu : 36,0 C



72



Nama : An. H Usia : 14 tahun BB : 28 kg



Urtikaria dd/ dermatitis kontak alergi



Kurangi makan-makanan yang kaya karbohidrat serta kurangi asupan karbohidrat simpel seperti roti dan mi  Makan dalam porsi sedikit dan kering  Lebih sering gunakan alas kaki, karena ada risiko terjadinya neuropati diabetika R/ Cetirizine 10mg tab no V S. 1 dd tab 1 hs -------------------------------ttd



TB: 149 cm RR : 16 x/menit Suhu : 37,4 C



R/ Bedak salicylate tube no 1 S. ue 2 dd -------------------------------ttd



minum minuman manis. Hasil pemeriksaan lab: GDS: 220mg/dL



Keluhan utama: Rasa gatal di kedua lengan dan tangan RPS: 3 hari sebelum pasien datang, pasien bermain-main di tanah lapang di dekat rumah. Pasien mengambil bola yang nyasar ke semak-semak. Setelah pulang, pasien merasakan rasa gatal yang amat sangat pada kedua lengan dan tangannya yang digunakan mengambil bola di semak-semak. KU: Baik Kes: CM PF: Status lokalis: Ekstremitas superior dextra dan sinistra: Urtika multipel dengan dasar hiperemis RPD: Riwayat alergi sebelumnya (-)



Riwayat seperti ini (-) dikeluarga ada yang alergi jika makan udang yaitu sang ayah. 73



Nama : Tn. B Usia : 29 tahun BB : 55 kg



TB Paru



R/ FDC Dewasa fase intensif Kategori I NO. XC S 1 dd tab III



TB: 165 cm TD : 90/80 mmhg RR : 20 x/menit



R/ Vitamin C 50mg tab No. X S 3 dd tab I



Pasien datang dengan keluhan batuk selama 1 minggu. Pasien mengeluh tidak kunjung sembuh. Pasien mengeluh penurunan berat badan yang terus menerus. Di rumah bapaknya juga menderita penyakit seperti ini. Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.



Suhu : 36,4 C Edukasi : -Tidak batuk sembarangan,saat batuk tutup dengan sapu tangan+memakai masker



Pemeriksaan Fisik : Kepala : Mesosefal



- Makan makanan bergizi



Leher : T1-T1 Normal tidak ada pembesaran



- Minum obat harus tuntas dan tepat waktu



Thorax : Tidak tampak ictus cordis, Batas jantung normal,



- Kontrol rutin



SDV +/+, ST -/-



- Tidak boleh meludah sembarangan



RBH -/- RBK -/Abdomen : BU (+) Normal



74



Nama : An. H Usia : 18 tahun



Gastritis



R/ Ranitidine 150mg tab No.X S 2 dd tab I ac



BB : 86 kg TB: 175 cm TD : 120/80 mmhg



R/ Antasida tab 500mg No.X S 3 dd tab I ac



Pasien datang dengan keluhan sakit perut. Pasien mengaku keluhan ini sudah terjadi selama 3 hari,awalnya pasien sering telat makan dikarenakan PR yang menumpuk. Pasien mempunyai riwayat konsumsi kopi berlebih.



RR : 26 x/menit Suhu : 35,7 C



Edukasi : Makan teratur Hindari makanan bersantan+pedas Perbanyak minum air putih Istirahat teratur



Pemeriksaan Fisik : Kepala : Mesosefal Mata : CA -/Leher : T1-T1 Normal tidak ada pembesaran Thorax : Tidak tampak Venektasi, Batas jantung normal, SDV +/+, ST -/Wheezing -/Gallop -/RBH -/- RBK -/Abdomen : BU (+) Meningkat



75



Nama : Ny. M



Influenza



Usia : 25 tahun



R/ Paracetamol tab 500mg tab No.X S 3 dd tab I



BB : 55 kg



R/ Klorfeniramin maleat2mg tab No. V



TB: 155 cm



S 2 dd tab I



TD : 120/80 mmhg



R/ Dexamethason tab 2mg No. VI



RR : 22 x/menit



S 2 dd tab I



Suhu : 36,9 C



R/ Vitamin C tab 25mg No. X



Pasien datang ditemani dengan temannya dengan keluhan badan demam. Selain demam pasien mengeluh sering bersin-bersin. Bersin –bersin dirasakan setiap saat, sudah minum obat dari warung 1 hari ini namun badan dirasa masih belum membaik. Di tempat kerja banyak temannya mengeluh sedang sakit sepertiini.



S 2 dd tab I



Edukasi : Makan teratur dan bergizi Istirahat Perbanyak sayur dan buah Gunakan masker jangan membuang masker semarnagan, jangan membuang air liur sembarangan. 76



Nn.T



Demam Tifoid



R/ Kloramfenikol tab 500mg No.XL



Pasien datang ke puskesmas mengeluh demam disertai diare.



Usia : 25 tahun



S 4 dd tab I



BB : 55 kg TB: 155 cm TD : 110/80 mmhg



R/ Paracetamol tab 500mg No. X S 3 dd tab I



RR : 26 x/menit Suhu : 37,7 C



Pasien mengalami keluhan ini sudah 5 hari. Pasien mengeluh sering buang air besar cair,dan mengeluh menurunnya nafsu makan.



Pemeriksaan Fisik : R/ Zinc tab 20mg No.X S 2 dd tab I



Edukasi : Pasien istirahat Makan yang halus dulu seperti bubur Perbanyak minum Jika BAB jangan ditahan Obat habiskan



Kepala : Mesosefal Mata : CA -/Leher : T1-T1 Normal tidak ada pembesaran Thorax : Tidak tampak Venektasi, Batas jantung normal, SDV +/+, ST -/Wheezing -/Gallop -/RBH -/- RBK -/Abdomen : BU (+) Meningkat



Hasil Test Lab Widal : Positif



77







78



-



79







80



Nama : Nn.U Usia : 54 tahun



Dermatitis kontak iritan



R/ Bedak salicylate tube no 1 S. ue 2 dd



TB: 157 cm



-------------------------------ttd R/ Krim betametasone tube no 1 S ue m. et. v



RR : 20 x/menit



-------------------------------ttd



Suhu : 37,4 C



Edukasi:



BB : 60 kg



●



●



Gunakan pelindung saat membersihkan kamar mandi dengan zat kimia ataupun kontak dengan zat kimia lainnya Segera cuci tangan setelah kontak dengan zat kimia



Keluhan utama: Gatal pada daerah telapak tangan dan punggung tangan RPS:Kurang lebih 1 hari lalu pasien mengurut klien dengan menggunakan minyak urut yang baru dia beli di warung. Biasanya pasien tidak menggunakan minyak urut tersebut atau minyak urut merek lain, baru pertama kali ini menggunalan merek ini. , pasien merasakan rasa panas dan gatal pada daerah telapak tangan dan punggung tangan. RPD: Riwayat alergi sebelumnya (-) Riwayat timbul reaksi seperti ini (+) terkadang ketika pasien terlalu banyak mencuci baju UKK: Regio manus sinistra dan dekstra: Eritema, berbatas tegas, tepian disertai skuama, pada telapak dan punggung tangan kiri



dan kanan 81



Nama : Ny. M Usia : 60 tahun



HT Stage I Perbaikan



R/ Captopril 12,5mg tab No. XV S 2 dd tab 1 -------------------------------ttd



BB : 66 kg TB: 169 cm



Edukasi:



RR : 22 x/menit Suhu : 37.1 C



82



Nama : Tn. H Usia : 56 tahun BB : 69 kg TB: 168 cm RR : 24 x/menit Suhu : 36,4 C



Benda Asing telinga semut



bedah minor



TTV: HR 78x/menit, RR 20x/menit, TD 130/90



 Kurangi beban kerja yang berat  Kurangi stress psikis  Kurangi konsumsi makanan asin  Batasi minum air  Minum obat secara rutin Ekstraksi dengan menggunakan forcep Pasien datang dengan keluhan Alligator : hasil didapat semut berwarna setelah bagnun tidur telinga terasa sakit seperti ada yang coklat kemerahan yang sudah mati bergerak. Setelah dilihat istri seperti ada yang yang bergerakgerak didalam telingga. Lalu istri pasien berushaa mengeluarkan mneggunakan cutton buth namun tidak bisa keluar.



83 84



Pasien datang untuk kontrol dikarenakan pasien memiliki penyakit tekanan darah tinggi. Selama ini pasien rutin meminum obat.







85 86



Nama : Ny.K Usia : 57 tahun BB : 60 kg



Corpus alienum potongan kayu pada plantar pedis dextra



Ekstraksi corpus alienum, hecting dengan benang silk



R/ Amoxicillin 500mg tab no. X S 3 dd tab 1 -----------------------------ttd



TB: 156 cm RR : 22 x/menit



R/ Asam mefenamat 500mg tab no. X



Suhu : 37,5 C



S 3 dd tab 1 -----------------------------ttd



R/ Gentamicin salep tube no 1 S 3 dd u.e. -----------------------------ttd



Edukasi:  



87







Bersihkan luka, jangan terkena benda tajam/kotor Gunakan alas kaki



Kurang lebih 1 hari yang lalu, ketika pasien di kebun tanpa menggunakan alas kaki, pasien menginjak sisa batang pohon, kemudian oleh karena terdapat kayu yang terpotong tajam, potongan kayu tersebut menancap pada kaki pasien. Pasien mencoba melepaskannya dengan jepitan namun tidak dapat terlepas sepenuhnya. Pada pemeriksaan fisik ditemukan korpus alienum berupa potongan kayu pada bagian plantar pedis dextra, tidak ditemukan pus.



88 89 90 91 92 93 94. 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104







105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116







117 118 119







120







121



123 124 29



Ny. Yuni / Tn Sugeng . G1P1A0 Usia 23 tahun



Menolong partus



Infus RL 20 Tpm Menjahit Partus



Pasien datang jam 06.00 dengan keluhan kenceng-kenceng sejak jam 04:00



BB : 66kg Tinggi : 154cm



TD : 120/80mmHg RR: 24x/menit N: 90x/menit T: 36 C



Alamat : pasinggangan 6/8



Pemeriksaan Leopold : L1 : Bokong TFU 30cm



13 maret 2019



L2 : Punggung kanan L3 : Kepala L4 : Divergen



Ny. Yuni . G1P1A0 Usia 23 tahun UK 39 Mingggu, presesntasi kepala punggung kanan Inpartu kala 1 fase laten



O : TD 120/70 HR :80x/menit RR: 25x/menit T: 36 C TFU : Setinggi pusat Involusi Baik Leukorea : rubra ASI (+)



DJJ (+) 145x/menit teratur HIS 3x/10/20 kuat sudah masuk pintu panggul,teraba kepala dibawah Hodge 1, Kulit ketuban (+) Portio tebal melunak,Sarung tangan lendir darah (+) Jam 06:00 DJJ 145x HIS 3x/10/30



A : P1A0 Usia 23 tahun Post partum spontan fisiologis P : evaluasi ttv evaluasi asi evaluasi ttv bayi



Jam 10:00 DJJ 140x HIS 3x/10/45



edukasi untuk asi ekslusif



VT pembukaan 5cm , portio tipis lunak, Kulit Ketuban (+)



evaluasi tonus rahim



Jam 11:45 Pembukaan lengkap pimpin mengejan Jam 12:08 Bayi Lahir Spontan menangis APGAR Score 8/9/10 jenis kelamin peremuan potong tali pusat,jepit bayi diposisikan untuk IMD. Jam 12:20 plasenta lahir spontan,kotiledon lengkap. Kontraksi uterus keras. TFU 2 jari dibawah pusat perineum ruptur grade 2, perdarahan +/- 50cc Bayi BBL 2950 gram Jenis kelamin Perempuan PB : 49 cm Bayi aktif (+) menangis (+) kulit berwarna pink , lanugo (+) labia mayor minor terbentuk LK/LD/LP 31cm/32cm/31cm LILA 10cm



Perut tidak boleh di pijat Jaga kebersihan jalan lahir dan Vagina R/Amoksisilin 3x1 Parasetamol 3x1 Sulfas Ferous 1x1 Vitamin A 1tab



30



Ny. Narwen G4P3A0 Usia 37 tahun BB : 89kg Tinggi : 155cm



Menolong partus



Partus menjahit



Pasien datang jam 09:00 dengan keluhan kenceng-kenceng sejak jam 06:00



Alamat : dawuhan 3/3



TD : 120/80mmHg RR: 25x/menit N: 82x/menit T: 36 C



16 april



Pemeriksaan Leopold : L1 : Bokong TFU 32cm L2 : Punggung kanan L3 : Kepala L4 : Divergen



Ny. Narwen G4P3A0 Usia 37 tahun UK 39 Mingggu, presesntasi kepala punggung kiri Inpartu kala 1 fase laten



O : TD 110/80 HR :82x/menit RR: 25x/menit T: 36 C TFU : Setinggi pusat tonus baik keras mobile Involusi Baik Leukorea : rubra



DJJ (+) 140x/menit teratur



ASI (+)



HIS 2x/10/20 kuat sudah masuk pintu panggul,teraba kepala dibawah Hodge 1, Kulit ketuban (+) Portio tebal melunak,Sarung tangan lendir darah (+)



A : P4A0 Usia 37tahun Post partum spontan fisiologis P:



: evaluasi ttv



Jam 11:00 DJJ 136x HIS 3x/10/30



evaluasi asi



Jam 12:10 DJJ 140x HIS 3x/10/45



evaluasi ttv bayi



VT pembukaan 8cm , portio tipis lunak,



edukasi untuk asi ekslusif



Kulit Ketuban (-) Jam 12:45 Pembukaan lengkap pimpin mengejan Jam 13:00 Bayi Lahir Spontan menangis APGAR Score 8/9/10 jenis kelamin lakilaki potong tali pusat,jepit bayi diposisikan untuk IMD. Jam 13:10 plasenta lahir spontan,kotiledon lengkap. Kontraksi uterus keras.



evaluasi tonus rahim Perut tidak boleh di pijat Jaga kebersihan jalan lahir dan Vagina R/Amoksisilin 3x1 Parasetamol 3x1 Sulfas Ferous 1x1 Vitamin A 1tab



TFU 2 jari dibawah pusat perineum ruptur grade 2, perdarahan +/- 20cc Bayi BBL 3150gram Jenis kelamin Lakilaki PB : 45cm Bayi aktif (+) menangis (+) LK/LD/LP 33cm/33cm/32cm LILA 12cm 31



Usia 26 tahun



Pasien datang jam 09:00 dengan keluhan kenceng-kenceng sejak jam 07:00



BB : 59kg Tinggi : 158cm



TD : 120/80mmHg RR: 25x/menit N:



Ny. Zahroh G2P1A0



Menolong partus



Infus Partus



Ny. Zahroh G2P1A0 Usia 26tahun UK 37 Mingggu, presesntasi kepala punggung kanan



Alamat : Karangrau4/1



81x/menit T: 37 C



Inpartu kala 1 fase laten



Pemeriksaan Leopold : L1 : Bokong TFU 31cm L2 : Punggung kanan L3 : Kepala L4 : Divergen



O : TD 120/80 HR :81x/menit RR: 30x/menit T: 37 C TFU : Setinggi pusat Involusi Baik Leukorea : rubra



DJJ (+) 133x/menit teratur HIS 2x/10/20 kuat sudah masuk pintu panggul,teraba kepala dibawah Hodge 1, Kulit ketuban (+) Portio tebal melunak,Sarung tangan lendir darah (+) Jam 10:00 DJJ 136x HIS 3x/10/30 Jam 11:00 DJJ 140x HIS 3x/10/45 VT pembukaan 5cm , portio tipis lunak, Kulit Ketuban (+) Jam 11:30 Pembukaan lengkap pimpin mengejan



ASI (+) A : P1A0 Usia 26 tahun Post partum spontan fisiologis P : Cek HB Ulang Kontrol 5 hari lagi Perut tidak boleh di pijat Jaga kebersihan jalan lahir dan Vagina R/Amoksisilin 3x1 Parasetamol 3x1 Sulfas Ferous 1x1



Jam 11:55 Bayi Lahir Spontan menangis APGAR Score 8/9/10 jenis kelamin lakilaki potong tali pusat,jepit bayi diposisikan untuk IMD. Jam 12:20 plasenta lahir spontan,kotiledon lengkap. Kontraksi uterus keras. TFU 2 jari dibawah pusat perineum ruptur grade 1, perdarahan +/- 50cc Bayi BBL 3500gram Jenis kelamin lakilaki PB : 37cm Bayi aktif (+) menangis (+) LK/LD/LP 34cm/35cm/30cm LILA 11cm 125 126 127







Vitamin A 1tab