Borang Puskesmas Cibiru [PDF]

Citation preview

No. 1.



2



3



Tanggal



Kode



Unit



Kategori



JK



19 Des 2020



Medik



PKM



Dewasa



P



19 Des 2020



19 Des 2020



Medik



Medik



PKM



PKM



Anak



Dewasa



L



P



Data Dasar Ny. P; 39th; 162cm; 60kg



An. A; 5th; 115cm; 18kg



Ny S; 44th; 158cm; 58kg



Ringkasan Penyakit Batuk + 2 bulan terakhir, sekret mucoid, (-) darah, tidak disertai demam, keringat malam, penurunan BB & nafsu makan. TD; 120/70 mmhg N; 90x/menit RR; 20x/menit Suhu; 36,8C Thorax; VBS +/+ Rh -/- Wh -/Faring hiperemis (-) Benjolan di leher sejak 4 hari lalu, muncul tiba-tiba, nyeri (+) bila ditekan. (-) demam, batuk, penurunan BB maupun nafsu makan. Tidak ada benjolan di tempat lain. N; 110x/menit RR; 24x/menit Suhu; 36,6C Status lokalis; Lymphadenopathy a/r colli anterior sinistra, konsistensi kenyal, permukaan rata, mobile, nyeri tekan (+) Demam sejak 2 hari lalu, disertai batuk dan pilek. Sekret mucoid. (-) nyeri menelan, tidak ada kontak dengan pasien terkonfirmasi COVID-19 atau isolasi mandiri. TD; 120/80 mmhg



Diagnosis Batuk alergi



Penatalaksanaan N-acetylsistein 3x1 Cetirizine 1x1 malam KIE; - Hindari allergen pemicu



Lymphadenitis colli



Common cold Suspek COVID



Amoxycillin syr 125mg/5ml 3x1 1/2cth habiskan Paracetamol syr 3x1 1/2cth KIE; - Sering terjadi pada anak terutama bila sering ISPA, gigi bolong - Kontrol bila benjolan membesar, demam, dan nyeri tidak berkurang Paracetamol 500mg 3x1 N-acetylsistein 3x1 Cetirizin 1x1 KIE; - Minum banyak, makan teratur



TTD



4



5



19 Des 2020



19 Des 2020



Medik



Medik



PKM



PKM



Dewasa



Lansia



L



P



6



19 Des 2020



Medik



PKM



Dewasa



P



7



19 Des 2020



Medik



PKM



Dewasa



P



Tn. U; 24th; 170cm; 70kg



Ny. I; 67th; 148cm; 39kg Ny. M, 47th, 155cm, 38kg



Ny. Y, 52th, 156cm, 63kg



N; 80x/menit RR; 20x/menit Suhu; 37,6C Faring hiperemis (-) Thorax; VBS +/+ Rh -/- Wh -/Batuk sejak 2 hari lalu, tidak berdahak, nyeri menelan (+). Pilek (-). Demam (-) TD; 110/80 mmhg N; 84x/menit RR; 20x/menit Suhu; 37C Faring hiperemis (+) Nyeri kepala seperti diikat di seluruh bagian kepala (+), terutama setelah beraktivitas, (-) demam. Mual (-) Nyeri di seluruh bagian kepala, seperti diikat sampai ke leher sejak 3 hari lalu PF : TD = 120/80 mmHg N = 86 x/m R = 20x/m S = 36 C Status generalis DBN Batuk sejak 3 hari lalu berdahak putih + tenggorokan gatal, (-) demam, (-) pilek. Gatal pada tungkai bawah kanan sejak 1 minggu terakhir, lesi membesar setelah digaruk. RPD; caries dentis (+) TD = 120/70 mmhg N = 82x/menit



- Istirahat cukup



Faringitis akut Suspek COVID



Dexa 0,5mg 3x1 N-acetylsistein 3x1 KIE; - Kurangi dingin, lemak, minyak, pedas - Minum banyak



Tension type headache



Tension type headache



ISPA Dermatitis numularis



Paracetamol 500mg 3x1 KIE; - Istirahat cukup Paracetamol tab 500mg 3x1 pc prn KIE : pola tidur cukup



N-acetylsistein 3x1 Cetirizine 1x1 Betametason cream 0,1% 3dd ue KIE : - Hindari minuman dingin dan makanan pemicu



R = 24x/menit S = 36,7C



8



19 Des 2020



Medik



PKM



Lansia



L



Tn. M, 65th, 168cm, 58kg



9



19 Des 2020



Medik



PKM



Dewasa



P



Ny. N, 24th, 158cm, 47kg



Status dermatologikus; a/r tungkai bawah kanan lesi soliter, diskret, nummular, batas tegas macula eritem + skuama pitiriasiformis Batuk sejak 1 minggu lalu berdahak hijau, kadang disertai bercak darah Pilek (-) demam (-) penurunan berat badan / nafsu makan (-) TD = 110/80mmhg N = 80x/menit R = 22x/menit S = 36,4C Mulut; Faring hiperemis (-) Tonsil T1/T1 tenang Thorax; VBS +/+ Rh -/- Wh -/-



Nyeri ulu hati dan kembung sejak 1 hari lalu, mual (+) terutama saat diisi atau telat makan. Muntah (-) demam (-). BAB dalam batas normal TD = 100/60 mmhg N = 80x/menit R = 20x/menit S = 36C Abdomen; Datar, BU (+) normal Tympani, Nyeri tekan epigastrium (+)



-



batuk Banyak minum Edukasi penyebab gatal di kulit adalah gigi berulang, harus diobati



ISPA



Ambroxol 3x1 pc Amoxicillin tab 500mg 3x1 pc 3 hari KIE : - Bila keluhan belum membaik setelah 1 minggu, edukasi pro dahak SP - Minum banyak - Hindari makanan pedas & berminyak



Syndrome dyspepsia



Ranitidin 25mg 2x1 1h ac KIE : - Pola makan teratur, - Kurangi makanan pedas, santan, asam, kopi, teh



10



19 Des 2020



Medik



PKM



Dewasa



L



Tn. E, 27th, 168cm, 70kg



11



21 Des 2020



Medik



PKM



Anak



P



An. G, 3th, 14,9kg



12



21 Des 2020



Medik



PKM



Dewasa



P



Ny. T, 57th, 148cm, 63kg



Telapak tangan kanan tergores pagar, luka berdarah sejak 30 menit lalu. Darah keluar banyak. Pagar berkarat (+) TD = 120/80 mmHg N = 86 x/m R = 20x/m S = 36 C Status lokalis; a/r palmar manus dextra vulnus laceratum, dasar otot, kedalaman 0,5 cm, panjang 1 cm, darah (+), luka bersih Gatal pada pipi dan leher sejak 1 minggu. Disertai dengan kemerahan di lokasi gatal. Lesi awalnya kecil namun meluas setelah sering digaruk. Demam (-), nafsu makan baik, anak aktif. Tidak mengetahui riwayat alergi RPK; ibu asma (+) N = 110x/menit R = 26x/menit S = 36,6C Status dermatologikus; Lesi regional wajah dan leher, multiple, konfluens, gutata-plakat, batas tidak tegas, permukaan menimbul, kering Macula, plaq eritema, skuama pitiriasiformis (+) Nyeri kepala berdenyut sejak kemarin hilang timbul. RPD; Hipertensi (+) tidak rutin obat TD = 160/70 mmhg N = 82x/menit



Vulnus laceratum palmar manus dextra



Wound toilet Kloramfenikol salep kulit 3dd ue KIE : - Jaga kebersihan luka Kasa dibuka apabila dirumah



Dermatitis Atopi



Cetirizin syr 5mg/5ml 1dd 1/2cth Hidrokortison cream 2,5% 3dd ue oles tipis Salicyl talk KIE : -



Pantau pemicu alergi - Hindari debu, dingin, makanan amis Edukasi kemungkinan berulang



Hipertensi stage II



Amlodipin 5 mg 1x1 noct KIE : - Diet rendah garam - Istirahat cukup



13



21 Des 2020



Medik



PKM



Dewasa



L



Tn. H, 50th, 170cm, 75kg



14



21 Des 2020



Medik



PKM



Dewasa



P



Ny. N, 30th, 163cm, 54kg



15



21 Des 2020



Medik



PKM



Lansia



P



Ny. U, 62th, 149cm, 43kg



R = 24x/menit S = 36,7C Sering terbangun kencing malam hari (+), nyeri (-), sulit memulai BAK (-), BAK sedikit-sedikit (-). Nafsu makan baik, banyak minum (+). Kadang tangan terasa baal (+). RPD; Hipertensi (-), belum pernah cek gula TD = 130/80 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36 C Status generalis DBN Laboratorium Kolesterol total; 210 GDP; 232 As urat; 5,2 Nyeri ulu hati (+) sejak 4 hari lalu. Kadang disertai mual, muntah (-). Mulut terasa pahit dan asam (+), dada terasa panas (+). BAB dalam batas normal TD = 120/70mmhg N = 80x/menit R = 22x/menit S = 36,2C Abdomen; Cembung, BU (+) normal Hypertympani, NT epigastrium (+) Pegal-pegal di seluruh badan terutama tungkai sejak 2 hari lalu. Kesemutan, baal, demam (-) TD = 100/70mmhg



Obat rutin Diabetes mellitus tipe II Hiperkolesterolemia



Metformin 500mg 3x1 dc KIE : - Pola porsi cukup, diantara makan berat boleh diselingi buah dengan kandungan air banyak - Olahraga min. 3x/minggu 30 menit intensitas ringan-sedang - Diet rendah gula, lemak, minyak



GERD



Ranitidin 25mg 2x1 1h ac Domperidon 10mg 3x1 1h ac KIE : - Pola makan teratur, Kurangi makanan pedas, santan, asam, kopi, teh



Myalgia



Na diklofenak tab 50 mg 2x1 pc prn Vitamin B Complex 1x1 KIE :



N = 80x/menit R = 20x/menit S = 36,5C Status generalis DBN 16



21 Des 2020



Medik



PKM



Dewasa



L



Tn. A, 59th, 145cm, 54kg



17



21 Des 2020



Medik



PKM



Anak



P



An. P, 13th, 123cm, 38kg



18



26 Des 2020



Medik



PKM



Dewasa



P



Ny. M, 42th,



Tangan terasa gatal, kaku, dan perih sejak 3 minggu terakhir setelah sering terkena cairan pembersih. Pasien bekerja sebagai cleaning service, tidak pernah memakai sarung tangan. TD = 110/80mmhg N = 80x/menit R = 26x/menit S = 36,6C Status dermatologikus; Lesi regional manus, multiple, konfluens, plakat, batas tidak tegas, permukaan menimbul, kering dan basah Plaque eritema, skuama pitiriasiformis (+) Gatal hilang timbul 2 hari terakhir tibatiba di seluruh badan, sesak (-) Riwayat alergi dingin N = 80x/menit R = 20x/menit S = 36,3C Status dermatologi; Lesi generalisata, multiple, diskret, miliar-gutata, batas tegas, permukaan tidak menimbul, kering Makula eritema (+) Gatal di badan sejak 1 minggu terakhir. Gatal terutama dirasakan saat



-



Dermatitis kontak iritan



Hindari aktivitas yang terlalu berat Olahraga teratur, jalan kaki 30 menit 3x/minggu Betametason valerat 0,1% cream 3dd ue CTM 4mg 3x1 Dexamethasone 0,5mg 3x1 3 hari KIE : - Hindari penyebab dermatitis - Selalu memakai APD saat bekerja



Urticaria



CTM 4 mg 3x1 Dexamethason 0,5mg 3x1 pc 3 hari KIE : - Hindarin pemicu alergi Bila muncul sesak segera ke RS



Tinea corporis



Mikonazol cream 2% 2dd ue



158cm, 67kg



berkeringat. Pasien sering memakai bedak salisil namun belum ada perbaikan. Alergi (-) TD = 110/70 mmhg N = 86x/menit R = 20x/menit S = 36,4C Status dermatologi; Lesi regional a/r trunk, soliter, diskret, plaque, batas tegas, permukaan tidak menimbul, kering Central healing (+)



19



26 Des 2020



Medik



PKM



Dewasa



P



Ny. S, 28th, 157cm, 52kg



Nyeri pinggang kanan hilang timbul, menjalar ke perut bawah kanan. Demam (+) naik turun, mual (+). BAK berdarah (-). Menstruasi normal. Minum jarang RPD; sering sakit BAK (+) TD = 110/70mmhg N = 76x/menit R = 20x/menit S = 36,6C Nyeri ketok CVA +/-



Pyelonephritis acute dextra



20



26 Des 2020



Medik



PKM



Dewasa



L



Tn. A, 48th, 170cm, 76kg



Gatal pada punggung kaki kanan (+) 1 minggu. Gatal muncul tiba-tiba namun 3 hari terakhir lesi kulit memanjang dan berbentuk seperti cacing. Pasien mengaku sering ke kebun akhir-akhir ini. Status dermatologikus; Lesi lokalisata dorsum pedis dextra, soliter, diskret, linear 5-6cm, batas



Cutaneous larva migrans



Ketoconazole tab 200mg 1x1 7 hari CTM 4mg 3x1 prn KIE : - Jangan memakai pakaian ketat - Jaga kelembaban yang cukup - Jangan menggaruk kelainan kulit Mengganti pakaian minimal sehari 2x Ciprofloxacin 500mg 2x1 pc 5 hari Domperidone 10mg 3x1 1h ac KIE : - Kontrol kembali bila belum ada perbaikan - Banyak minum - Jangan menahan BAK PHBS Albendazole 100mg 1x1 7 hari Cetirizin 1x1 noct KIE : - Harus memakai alas kaki tertutup - Cacing tetap ada di kulit walaupun



tegas, permukaan menimbul, kering Kanalikuli (+)



21



26 Des 2020



Medik



PKM



Anak



L



An. R, 10th, 110cm, 32kg



BAB kons. cair sejak 3 hari lalu, + 8x/hari tidak berbau, ampas (+), darah (-) . Demam (-). Mual, muntah (+) 2x/hari sisa isi makanan. Nafsu makan menurun. N = 90x/menit R = 28x/menit S = 36,8C Abdomen; Cembung, BU (+) meningkat Tympani, soepel Turgor baik



Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi



22



26 Des 2020



Medik



PKM



Dewasa



P



Ny. A, 53th, 145cm, 49kg



Hipertensi stage I



23



26 Des 2020



Medik



PKM



Dewasa



L



Tn. R, 22th, 146cm, 43kg



Kontrol tekanan darah karena obat habis kemarin. Sakit kepala (-) pusing (-) TD = 150/90mmhg N = 80x/menit R = 22x/menit S = 36,5C Status generalis DBN Gatal di ketiak dan dada sejak 5 hari terakhir. Gatal terutama saat berkeringat disertai kulit kemerahan. Pasien mengaku jarang mengganti baju bila berkeringat / basah. Sudah berobat dengan salep di apotek namun tidak ada perbaikan TD = 120/70 mmhg N = 82x/menit



Cutaneous candidiasis



selesai pengobatan Edukasi dilakukan bedah minor Zinc sulfat 20mg 1x1 10 hari Oralit 200cc tiap BAB KIE : - Minum banyak - Jika anak lemas & tidak ada makanan masuk, bawa ke IGD - Kontrol kembali bila BAB berdarah dan demam Amlodipin 5 mg 1x1 noct KIE : - Diet rendah garam & lemak - Istirahat cukup Obat rutin Mikonazol cream 2% 2dd ue Ketoconazole tab 200mg 1x1 7 hari CTM 4mg 3x1 prn KIE : - Jangan memakai pakaian ketat - Jaga kelembaban



R = 24x/menit S = 36,7C



yang cukup - Jangan menggaruk kelainan kulit Mengganti pakaian minimal sehari 2x



Status dermatologikus; a/r axilla sinistra, trunk lesi multiple, konfluens, miliar-plaque, korimbiformis, batas tegas macula, plaque eritem, lesi satelit (+) 24



26 Des 2020



Medik



PKM



Dewasa



P



Ny. F, 23th, 158cm, 47kg



25



26 Des 2020



Medik



PKM



Dewasa



L



Tn. W, 48th, 166cm, 69kg



26



14 Jan 2021



Medik



PKM



Dewasa



L



Tn. A, 53th



Nyeri ulu hati dan kembung sejak 2 hari lalu, mual (+). Muntah (-) demam (-). BAB dalam batas normal TD = 110/70 mmhg N = 80x/menit R = 20x/menit S = 36C Abdomen; Nyeri tekan epigastrium (+) Nyeri dan bengkak pada kaki kiri (+) sejak 3 hari, demam (+). Sebelumnya sempat ada luka bernanah di kaki namun tidak diobati. Riwayat DM (-) TD = 130/80 mmHg N = 86 x/m R = 20x/m S = 36,2 C Status lokalis; a/r pedis sinsitra oedema (+) hiperemis (+) gerakan terbatas nyeri (+) Ekskoriasi(+) krusta pustulosa (+) BAB + 6x/hari konsistensi cair, darah (-), lendir (-). Muntah + 3x/hari isi sisa



Syndrome dyspepsia



Antasida tab 3x1 1h ac KIE : - Pola makan teratur, Kurangi makanan pedas, santan, asam, kopi, teh



Cellulitis pedis sinistra



Cefadroxil 500mg 2x1 3 hari Dexamethason 0,5mg 3x1 pc 3 hari Kloramfenikol salep kulit 3dd ue KIE : -



Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi



Kompres luka 3x sehari Kontrol 3 hari habis obat



Attapulgit 2 tab setelah BAB, max 10 tab/hari



makanan, demam (-). Nyeri ulu hati (-). Mual (+). Mulas (+) sejak 3 hari terakhir TD = 130/80 mmHg N = 86 x/m R = 20x/m S = 36,8 C Abdomen; Bising usus (+) meningkat Turgor; baik 27



28



14 Jan 2021



14 Jan 2021



Medik



Medik



PKM



PKM



Dewasa



Anak



P



L



Ny. N, 26th



An. A, 8th, 28kg



Bibir bengkak sejak 2 hari lalu tiba-tiba saat malam hari, gatal (+). Tidak ada makanan dan obat yang dikonsumsi sebelumnya, atau pemakaian bahan di bibir. Sesak (-). Riwayat alergi sebelumnya (-) TD = 100/80 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,2 C Status lokalis; Bibir oedema (+) BAB kons. cair sejak kemarin, + 6x/hari tidak berbau, ampas (+), darah (-) . Demam (+) sejak pagi. Mual, muntah (+) 1x/hari sisa isi makanan. Nafsu makan menurun. N = 90x/menit R = 28x/menit S = 36,8C Abdomen; Cembung, BU (+) meningkat Tympani, soepel



Antasida 3x1 1h ac Scopma 3x1 KIE : -



Angioedema



Pola makan teratur, - Kurangi makanan pedas, santan, asam, kopi, teh, susu Dexa 3x0,5mg Loratadine 1x1 malam KIE; -



Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi



Pantau penyebab alergi Bila ada sesak  ke IGD



Zinc sulfat 20mg 1x1 10 hari Oralit 200cc tiap BAB Domperidon syr 3x1cth PCT syr 3x1 1/2cth KIE : - Minum banyak - Jika anak lemas & tidak ada makanan masuk, bawa ke IGD



Turgor baik



-



29



14 Jan 2021



Medik



PKM



Dewasa



L



Tn. I, 23th



Pusing berputar sejak 2 hari terakhir hilang timbul. Telinga berdenging dan penurunan pendengaran (-). Demam (-). Kadang disertai mual, tidak muntah. Tidak bias membuka mata saat pusing. TD = 100/70 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,4 C



BPPV



30



14 Jan 2021



Medik



PKM



Dewasa



L



Tn. C, 44th



Hiperkolesterolemi Myalgia



31



14 Jan 2021



Medik



PKM



Dewasa



L



Tn. R, 18th



Nyeri punggung dan tengkuk sejak 5 hari terakhir. Pegal-pegal di seluruh badan. Demam (-) TD = 120/70 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,5 C Kolesterol 230 Beruntus-beruntus yang terasa gatal di punggung tangan sejak 1 minggu terakhir. Kadang disertai keluar nanah. Demam (-). Keluhan muncul tiba-tiba, tidak ada kelurga/kerabat yang mengalami keluhan serupa TD = 120/70 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,5 C



Infective dermatitis



Kontrol kembali bila BAB berdarah atau keluhan belum membaik Betahistine 12mg 3x1 pc Domperidone 10mg 3x1 1h ac KIE : - Hati-hati pada pergerakan kepala



Simvastatin 20mg 1x1 hs noct Na diklofenak 50mg 2x1 pc KIE : - Hindari makanan berlemak, jeroan - Olahraga teratur Hidrocortison 2,5% cream 3dd ue CTM 4mg 3x1 KIE : - Hindari garukan - PHBS



32



14 Jan 2021



Medik



PKM



Dewasa



P



Ny. H, G4P3A0 20 minggu 37th



33



14 Jan 2021



Medik



PKM



Lansia



P



Ny.S, 77th



34



14 Jan 2021



Medik



PKM



Dewasa



P



Ny. W, 31th



Status dermatologikus; Lesi regional dorsum manus bilateral, multiple Pustule (+) macula eritem (+) ekskoriasi (+), krusta pustulosa(+) Nyeri ulu hati (+), perut kembung (+) sejak 4 hari lalu. Kadang disertai mual, muntah (-). BAB DBN. TD = 110/70mmhg N = 82x/menit R = 22x/menit S = 36,2C Abdomen; NT epigastrium (+) BAB kons cair disertai mulas sejak semalam >5x, ampas (+), darah (-), lendir (-). Mual (-) muntah (-). Demam (-) TD = 140/80mmhg N = 80x/menit R = 22x/menit S = 36,2C Abdomen; Cembung, BU (+) normal, tympani Soepel, NT (-)



Bibir bengkak sejak 2 hari lalu setelah memakai lipstick yang baru pertama kali digunakan. Gatal (+). Sesak (-). Riwayat alergi sebelumnya (-)



Syndrome dyspepsia



Lansoprazole 1x1 1h ac KIE : - Pola makan teratur, - Kurangi makanan pedas, asam, kopi, teh



Diare akut



Attapulgit tab II prn setelah BAB Scopma 3x1 pc prn Amlodipin 1x5mg noct KIE : -



Angioedema



Jaga higienitas makanan - Hindari susu, pedas, asam - Banyak minum - Rutin obat HT - Diet rendah garam Dexa 3x0,5mg Loratadine 1x1 malam KIE;



35



14 Jan 2021



Medik



PKM



Dewasa



L



An. I, 16th



36



14 Jan 2021



Medik



PKM



Lansia



P



Ny. A, 73th



37



14 Jan 2021



Medik



PKM



Dewasa



P



Nn. E, 23th



TD = 100/80 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,2 C Status lokalis; Bibir oedema (+) Gatal-gatal di lengan kanan kiri terus menerus secara tiba-tiba. Tidak ada kontak dengan bahan iritan atau alergi, gigitan serangga, atau terkena tumbuhan tertentu TD = 100/80 mmHg N = 82x/m R = 20x/m S = 36,3 C Status dermatologi; a/r lengan dextra sinistra macula & papul eritem (+) Nyeri sekitar punggung bawah hilang timbul sejak 3 bulan terakhir. Nyeri menjalar dan kesemutan tungkai (-). Nyeri kepala bagian belakang seperti diikat, terutama bila beraktivitas. TD = 140/80 mmhg N = 84 x/menit R = 22x/menit S = 36,3C Punggung bawah spasme (+) Nyeri ulu hati dan kembung sejak 2 hari lalu, mual (+) terutama saat diisi atau telat makan. Muntah (-) demam (-) TD = 90/60 mmhg



-



Dermatitis



Stop penggunaan lipstick sampai keluhan membaik Ganti lipstick



Hidrokortison cream 2,5% 3dd ue oles tipis CTM 3x4mg Salicyl talk KIE; -



PHBS Hindari garukan



Low back pain Hipertensi stage I



Natrium diklofenak 50mg 2x1 pc prn Vit bcomplex 1x1 KIE : - Kurangi mengangkat beban berat - Peregangan



Syndrome dyspepsia



Antasida tab 3x1 1h ac KIE : - Pola makan teratur,



38



1/2/2021



Medik



PKM



Anak



P



An. A, 14th, 23kg



N = 80x/menit R = 20x/menit S = 36C Abdomen; Nyeri tekan epigastrium (+) Demam sejak 4 hari lalu, demam sepanjang hari hanya turun bila diberi obat. Sejak kemarin, muncul kemerahan pada seluruh badan disertai rasa gatal. Pagi pasien sempat mimisan. Batuk (-) pilek (-) mual (-) nyeri perut (-). BAK BAB dalam batas normal TD = 90/60 mmhg N = 90x/menit R = 20x/menit S = 37,3C Petechiae (+) generalisata



-



DHF grade II



Ibuprofen 3x200mg Bcomp 1x1 KIE : - Bila ekstremitas dingin, kesadaran pasien menurun, muntah / BAB berdarah  bawa segera pasien ke IGD - Banyak minum - Hindari makanan berwarna gelap - Kontrol setiap hari untuk cek darah



Tonsilofaringitis akut Suspek COVID



Dexa 0,5mg 3x1 Paracetamol 3x500mg



Hb 13,8 gr/dl Ht 42% Leukosit 7000 Trombosit 137.000 39



1/2/2021



Medik



PKM



Dewasa



L



Tn. A, 49th



Nyeri saat menelan sejak 3 hari lalu. Demam (+) naik turun dengan suhu tidak terlalu tinggi. Batuk, pilek, mual (-). TD; 110/80 mmhg N; 84x/menit RR; 20x/menit Suhu; 37C Faring hiperemis (+) Tonsil T2/T2 hiperemis (+)



Kurangi makanan pedas, asam, kopi, teh



KIE; - Kurangi dingin, lemak, minyak, pedas - Minum banyak



40



1/2/2021



Medik



PKM



Dewasa



L



Tn. R, 20th



41



1/2/2021



Medik



PKM



Anak



L



An. Z, 5th, 14kg



42



1/2/2021



Medik



PKM



Anak



P



An. R, 9th, 31kg



43



1/2/2021



Medik



PKM



Lansia



L



Tn. S, 65th



Nyeri menelan sejak kemarin. Batuk sejak 2 hari lalu, tidak berdahak. Pilek (-). Demam (-) TD; 110/80 mmhg N; 84x/menit RR; 20x/menit Suhu; 37C Faring hiperemis (+) BAB kons. cair sejak kemarin, + 4x/hari tidak berbau, ampas (+), darah (-) lendir (-) . Demam (-) sejak pagi. Mual, muntah (+) 1x/hari sisa isi makanan. Nafsu makan menurun. N = 90x/menit R = 28x/menit S = 36,8C Abdomen; Cembung, BU (+) meningkat Tympani, soepel Turgor baik



Faringitis akut Suspek COVID



Batuk sejak 2 hari lalu, tidak berdahak. Tenggorokan terasa gatal. Pilek (-). Demam (-) N; 88x/menit RR; 20x/menit Suhu; 37C Faring hiperemis (+)



Faringitis akut Suspek COVID



Demam sejak 2 hari lalu disertai dengan pegal di seluruh badan. Suhu demam dirasa tidak terlalu tinggi. Batuk (+) tidak



Common Cold Hipertensi stage II



Dexa 0,5mg 3x1 N-acetylsistein 3x1 KIE; - Kurangi dingin, lemak, minyak, pedas - Minum banyak



Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi



Zinc sulfat 20mg 1x1 10 hari Oralit 200cc tiap BAB Domperidon syr 3x1cth KIE : - Minum banyak - Jika anak lemas & tidak ada makanan masuk, bawa ke IGD - Kontrol kembali bila BAB berdarah dan demam N-acetylsistein 3x1/2 PCT 3x1cth Cetirizin syr 1x1cth KIE; - Kurangi dingin, lemak, minyak, pedas - Minum banyak Paracetamol 500mg 3x1 N-acetylsistein 3x1 Amlodipin 10mg 1x1 noct



44



1/2/2021



Medik



PKM



Dewasa



L



Tn. G, 30th



45



3/2/2021



Medik



PKM



Dewasa



P



Ny. A, 33th



46



3/2/2021



Medik



PKM



Dewasa



P



Ny. Y, 42th



berdahak sejak 2 hari lalu. Pilek , nyeri menelan (-) TD = 160/90 mmhg N = 80x/menit R = 20x/menit S = 36,5C Status generalis DBN Batuk sejak 5 hari lalu berdahak secret mucopurulen, darah (-). Pilek (-) demam (-) nyeri menelan (-) TD = 110/80mmhg N = 80x/menit R = 22x/menit S = 36,4C Status generalis DBN



Nyeri ulu hati dan kembung sejak 2 hari lalu, mual (+). Muntah (-) demam (-). BAB dalam batas normal. Pilek dan hidung tersumbat terutama saat malam dan pagi hari, saat udara dingin (+) TD = 110/70 mmhg N = 80x/menit R = 20x/menit S = 36,5C Abdomen; Datar, BU (+) normal Tympani, Nyeri tekan epigastrium (+) Nyeri ulu hati sejak 2 hari lalu, mual (+) kadang. Muntah (-) demam (-). BAB dalam batas normal



KIE; -



ISPA Suspek C-19



Diet rendah garam dan obat teratur - Hindari dingin, pedas, minyak - Minum banyak N-acetylsistein 3x1 pc Amoxicillin tab 500mg 3 hari 3x1 pc 3 hari Vit C 1x1 KIE : - Minum banyak - Hindari makanan pedas, dingin, berminyak



Syndrome dyspepsia Rhinitis alergi



Ranitidin 25mg 2x1 1h ac Cetirizin 1x1 noct KIE : - Pola makan teratur, - Kurangi makanan pedas, santan, asam, kopi, teh - Hindari allergen, keluhan bisa terus berulang



Syndrome dyspepsia



Ranitidin 25mg 2x1 1h ac KIE : - Pola makan



47



3/2/2021



Medik



PKM



Lansia



P



Ny. N, 62th



48



3/2/2021



Medik



PKM



Dewasa



P



Ny. P, 40th



TD = 100/70 mmhg N = 80x/menit R = 20x/menit S = 36C Abdomen; Datar, BU (+) normal Tympani, Nyeri tekan epigastrium (+) Nyeri ulu hati dan kembung sejak kemarin, mual (+. Muntah (-) demam (-). BAB dalam batas normal. Pegal-pegal di seluruh badan. RPD; Hipertensi (+) TD = 140/90 mmhg N = 80x/menit R = 20x/menit S = 36,5C Abdomen; Datar, BU (+) normal Tympani, Nyeri tekan epigastrium (+) Nyeri di sendi pergelangan kaki kanan terutama saat berjalan. Nyeri seperti menginjak kaca. Bengkak (-), merah (-). Nyeri dirasakan berulang sejak 1 tahun terakhir. Pasien memiliki riwayat tinggi asam urat namun tidak rutin obat (+) TD = 150/100 mmhg N = 80x/menit R = 20x/menit S = 36,3C Status lokalis a/r art talocruralis dextra Hiperemis, oedema (-) ROM baik, sedikit terbatas karena nyeri minimal



-



teratur, Kurangi makanan pedas, santan, asam, kopi, teh



Syndrome dyspepsia Myalgia Hipertensi stage I



Ranitidin 25mg 2x1 1h ac Amlodipin 5mg 1x1 noct Ibuprofen 2x200mg pv KIE : - Pola makan sehat - Kurangi makanan pedas, santan, asam, kopi, teh - Rutin obat HT



Gout arthritis Hipertensi stage I



Asam mefenamat 500mg 3x1 pc prn Amlodipin 5mg 1x1 noct KIE : - Diet rendah purin dan garam - Gaya hidup sehat - Edukasi untuk kembali cek lab 1 bulan ke depan, bila hasil >6, mulai terapi allopurinol



49



3/2/2021



Medik



PKM



Lansia



L



Tn. S, 62th



50



3/2/2021



Medik



PKM



Dewasa



L



Tn. A, 49th



51



3/2/2021



Medik



PKM



Lansia



P



Ny. S, 63th



Asam urat; 5,9 Pusing berputar sejak 2 hari terakhir hilang timbul. Telinga berdenging dan penurunan pendengaran (-). Demam (-). Pegal-pegal di punggung belakang. TD = 130/80 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,4 C Status generalis DBN Nyeri sendi disertai bengkak di pergelangan kaki dan jari-jari tangan sejak 2 hari. Sendi terasa kaku dan nyeri bila digerakkan. Riwayat asam urat tidak diketahui. Tidak ada kaku sendi >1 jam di pagi hari. TD = 120/80 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,4 C Status generalis DBN Kembung, nyeri ulu hati, disertai mual sejak 3 hari lalu terutama bila diisi makanan. Muntah (-). Demam (-). BAB dalam batas normal. Pusing berputar (+) sejak kemarin, (-) telinga berdenging atau penurunan pendengaran mendadak TD = 100/80 mmhg N = 82x/menit R = 20x/menit S = 36,5C Abdomen;



BPPV



Betahistine 6mg 3x1 pc KIE : Hati-hati pada pergerakan kepala



Arthritis



Dexa tab 0,5mg 3x1 pc Ibuprofen 200mg 2x1 pc KIE : - Sarankan untuk cek lab asam urat



Syndrome dyspepsia BPPV



Ranitidin 25mg 2x1 1h ac Betahistine 6mg 3x1 KIE : - Pola makan teratur, - Kurangi makanan pedas, santan, asam, kopi, teh



52



53



54



3/2/2021



3/2/2021



3/2/2021



Medik



Medik



Medik



PKM



PKM



PKM



Dewasa



Dewasa



Dewasa



L



L



P



Tn. M, 59th



Tn. M, 41th



Ny. A, 23th



Nyeri tekan epigastrium (+) Gatal pada punggung kaki kiri sejak 4 bulan lalu, gatal dirasakan hilang timbul terutama saat kulit kering. Kulit terasa menebal. Tidak ada riwayat terkena binatang, tanaman, bahan iritan atau allergen. Riwayat alergi (-). TD = 150/80 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,4 C Status dermatologi a/r dorsum pedis dextra lesi soliter, diskret, plaque hiperpigmentasi , batas tidak tegas Skuama pitiriasiformis + likenifikasi Gatal pada paha belakang sejak 2 minggu, gatal terutama dirasakan saat kulit berkeringat. Sering memakai celana jeans sehingga kulit lembab TD = 110/80 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,5 C Status dermatologi a/r posterior femoris dextra lesi multiple, diskret, macula eritem dan hiperpigmentasi , batas tegas Skuama pitiriasiformis Muncul bercak merah sejak 2 hari lalu, muncul awal di ekstremitas  badan.



Dermatitis kronis Hipertensi stage I



Betametason cream 0,1% 3dd ue Cetirizin 1x1 noct Amlodipin 5mg 1x1 noct KIE : -



Tinea cruris



Miconazol cream 2dd ue Loratadin 1x1 noct KIE : -



Susp. Rubella



PHBS Penggunaan emolien Diet rendah garam dan rutin obat



PHBS Hindari lembab dan penggunaan celana ketat



Paracetamol 500mg 3x1 prn



Demam hanya 2 hari pertama, setelah demam turun, muncul bercak merah yang disertai gatal. Sariawan (+) di sekitar lidah dan mukosa pipi. Batuk (-) pilek (-) mata berair (-). RPK: adik pasien 4 tahun dan kakak mengalami keluhan serupa TD = 110/80 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,5 C Limfadenopati (+) retroauricular



55



3/2/2021



Medik



PKM



Dewasa



P



Ny. K, 28th



Status dermatologi a/r palmar manus, plantar pedis, brachii ante brachii, crus dextra sinistra macula eritema (+) Muncul bercak merah sejak 3 hari lalu, muncul awal di ekstremitas  badan. Demam hanya 1 hari pertama, setelah demam turun, muncul bercak merah yang disertai gatal. Sariawan (+) di sekitar lidah dan mukosa pipi. Batuk (+) sesekali, pilek (-) mata berair (+). RPK: adik pasien 4 tahun dan kakak mengalami keluhan serupa TD = 120/80 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,8 C Limfadenopati tidak teraba jelas Status dermatologi



Cetirizin 1x1 noct KIE : - Edukasi penyakit menular - Istirahat dan makan teratur



Susp. Rubella



Paracetamol 500mg 3x1 prn Cetirizin 1x1 noct KIE : - Edukasi penyakit menular Istirahat dan makan teratur



56



4/2/2021



Medik



PKM



Dewasa



P



Ny. R, 26th



a/r palmar manus, plantar pedis, brachii ante brachii, crus dextra sinistra macula eritema (+) Batuk sejak 3 hari lalu berdahak putih (+), tenggorokan gatal, (-) demam, (-) pilek. BAB berdarah sejak 1 minggu lalu, merah segar menetes, teraba benjolan keluar setelah mengedan dan harus dimasukkan dengan tangan. TD = 110/80 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,3 C Status generalis DBN



ISPA (suspek covid-19) Hemorrhoid interna grade III



N-acetylsistein 3x1 Loratadin 1x1 noct Anti haemorrhoid suppositoria 1dd supp1 KIE : -



-



Minum banyak Edukasi terapi harus operasi ke RS Banyak makan serat



57



4/2/2021



Medik



PKM



Anak



L



An. R, 6th, 19kg



Batuk sejak 3 hari lalu berdahak secret mucoid, darah (-). Pilek (-) demam (-) nyeri menelan (-) N = 80x/menit R = 22x/menit S = 36,3C Status generalis DBN



ISPA Suspek C-19



N acetylsistein ½ tab CTM 2 mg 3dd pulv 1 pc Vit C 1x1 KIE : - Minum banyak - Hindari makanan pedas, dingin, berminyak



58



4/2/2021



Medik



PKM



Dewasa



P



Nn. H, 22th



Demam sejak 2 minggu terakhir, demam naik turun, tidak ada dominan waktu. Demam dirasa tidak terlalu tinggi. Nyeri kepala (-), batuk (-), pilek (-). Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir, + 8kg RPD; DM (-) RPK; ibu pengobatan TB tuntas 6 bulan



FUO Essential thrombocytosis



Rujuk SpPD untuk tatalaksana dan pemeriksaaan lebih lanjut



TD = 120/80 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,3 C Abdomen Datar, soepel, BU (+) Splenomegaly (-) Lab; Hb 9,2gr/dl Ht 30% L 8000/mm3 Tc 785.000/mm3 59



60



4/2/2021



6/2/2021



Medik



Medik



PKM



PKM



Anak



Dewasa



P



P



An. G, 2th



Ny. E, 45th



Kedua tangan tersiram minyak panas 5 hari lalu, sudah dibawa ke IGD dan diberi penanganan awal. Saat ini akan ganti perban, sejak 5 hari lalu belum pernah dibuka. Awalnya luka bakar disertai lepuhan dengan cairan jernih. Sekarang bagian ujung-ujung jari terlihat lebih pucat. Demam (-). Tangan bisa aktif bergerak. Tidak ada bengkak di proksimal lokasi luka bakar. Status lokalis; Luka bakar + 4,5% pada lengan kiri,