14 0 119 KB
No. 1.
2
3
Tanggal
Kode
Unit
Kategori
JK
19 Des 2020
Medik
PKM
Dewasa
P
19 Des 2020
19 Des 2020
Medik
Medik
PKM
PKM
Anak
Dewasa
L
P
Data Dasar Ny. P; 39th; 162cm; 60kg
An. A; 5th; 115cm; 18kg
Ny S; 44th; 158cm; 58kg
Ringkasan Penyakit Batuk + 2 bulan terakhir, sekret mucoid, (-) darah, tidak disertai demam, keringat malam, penurunan BB & nafsu makan. TD; 120/70 mmhg N; 90x/menit RR; 20x/menit Suhu; 36,8C Thorax; VBS +/+ Rh -/- Wh -/Faring hiperemis (-) Benjolan di leher sejak 4 hari lalu, muncul tiba-tiba, nyeri (+) bila ditekan. (-) demam, batuk, penurunan BB maupun nafsu makan. Tidak ada benjolan di tempat lain. N; 110x/menit RR; 24x/menit Suhu; 36,6C Status lokalis; Lymphadenopathy a/r colli anterior sinistra, konsistensi kenyal, permukaan rata, mobile, nyeri tekan (+) Demam sejak 2 hari lalu, disertai batuk dan pilek. Sekret mucoid. (-) nyeri menelan, tidak ada kontak dengan pasien terkonfirmasi COVID-19 atau isolasi mandiri. TD; 120/80 mmhg
Diagnosis Batuk alergi
Penatalaksanaan N-acetylsistein 3x1 Cetirizine 1x1 malam KIE; - Hindari allergen pemicu
Lymphadenitis colli
Common cold Suspek COVID
Amoxycillin syr 125mg/5ml 3x1 1/2cth habiskan Paracetamol syr 3x1 1/2cth KIE; - Sering terjadi pada anak terutama bila sering ISPA, gigi bolong - Kontrol bila benjolan membesar, demam, dan nyeri tidak berkurang Paracetamol 500mg 3x1 N-acetylsistein 3x1 Cetirizin 1x1 KIE; - Minum banyak, makan teratur
TTD
4
5
19 Des 2020
19 Des 2020
Medik
Medik
PKM
PKM
Dewasa
Lansia
L
P
6
19 Des 2020
Medik
PKM
Dewasa
P
7
19 Des 2020
Medik
PKM
Dewasa
P
Tn. U; 24th; 170cm; 70kg
Ny. I; 67th; 148cm; 39kg Ny. M, 47th, 155cm, 38kg
Ny. Y, 52th, 156cm, 63kg
N; 80x/menit RR; 20x/menit Suhu; 37,6C Faring hiperemis (-) Thorax; VBS +/+ Rh -/- Wh -/Batuk sejak 2 hari lalu, tidak berdahak, nyeri menelan (+). Pilek (-). Demam (-) TD; 110/80 mmhg N; 84x/menit RR; 20x/menit Suhu; 37C Faring hiperemis (+) Nyeri kepala seperti diikat di seluruh bagian kepala (+), terutama setelah beraktivitas, (-) demam. Mual (-) Nyeri di seluruh bagian kepala, seperti diikat sampai ke leher sejak 3 hari lalu PF : TD = 120/80 mmHg N = 86 x/m R = 20x/m S = 36 C Status generalis DBN Batuk sejak 3 hari lalu berdahak putih + tenggorokan gatal, (-) demam, (-) pilek. Gatal pada tungkai bawah kanan sejak 1 minggu terakhir, lesi membesar setelah digaruk. RPD; caries dentis (+) TD = 120/70 mmhg N = 82x/menit
- Istirahat cukup
Faringitis akut Suspek COVID
Dexa 0,5mg 3x1 N-acetylsistein 3x1 KIE; - Kurangi dingin, lemak, minyak, pedas - Minum banyak
Tension type headache
Tension type headache
ISPA Dermatitis numularis
Paracetamol 500mg 3x1 KIE; - Istirahat cukup Paracetamol tab 500mg 3x1 pc prn KIE : pola tidur cukup
N-acetylsistein 3x1 Cetirizine 1x1 Betametason cream 0,1% 3dd ue KIE : - Hindari minuman dingin dan makanan pemicu
R = 24x/menit S = 36,7C
8
19 Des 2020
Medik
PKM
Lansia
L
Tn. M, 65th, 168cm, 58kg
9
19 Des 2020
Medik
PKM
Dewasa
P
Ny. N, 24th, 158cm, 47kg
Status dermatologikus; a/r tungkai bawah kanan lesi soliter, diskret, nummular, batas tegas macula eritem + skuama pitiriasiformis Batuk sejak 1 minggu lalu berdahak hijau, kadang disertai bercak darah Pilek (-) demam (-) penurunan berat badan / nafsu makan (-) TD = 110/80mmhg N = 80x/menit R = 22x/menit S = 36,4C Mulut; Faring hiperemis (-) Tonsil T1/T1 tenang Thorax; VBS +/+ Rh -/- Wh -/-
Nyeri ulu hati dan kembung sejak 1 hari lalu, mual (+) terutama saat diisi atau telat makan. Muntah (-) demam (-). BAB dalam batas normal TD = 100/60 mmhg N = 80x/menit R = 20x/menit S = 36C Abdomen; Datar, BU (+) normal Tympani, Nyeri tekan epigastrium (+)
-
batuk Banyak minum Edukasi penyebab gatal di kulit adalah gigi berulang, harus diobati
ISPA
Ambroxol 3x1 pc Amoxicillin tab 500mg 3x1 pc 3 hari KIE : - Bila keluhan belum membaik setelah 1 minggu, edukasi pro dahak SP - Minum banyak - Hindari makanan pedas & berminyak
Syndrome dyspepsia
Ranitidin 25mg 2x1 1h ac KIE : - Pola makan teratur, - Kurangi makanan pedas, santan, asam, kopi, teh
10
19 Des 2020
Medik
PKM
Dewasa
L
Tn. E, 27th, 168cm, 70kg
11
21 Des 2020
Medik
PKM
Anak
P
An. G, 3th, 14,9kg
12
21 Des 2020
Medik
PKM
Dewasa
P
Ny. T, 57th, 148cm, 63kg
Telapak tangan kanan tergores pagar, luka berdarah sejak 30 menit lalu. Darah keluar banyak. Pagar berkarat (+) TD = 120/80 mmHg N = 86 x/m R = 20x/m S = 36 C Status lokalis; a/r palmar manus dextra vulnus laceratum, dasar otot, kedalaman 0,5 cm, panjang 1 cm, darah (+), luka bersih Gatal pada pipi dan leher sejak 1 minggu. Disertai dengan kemerahan di lokasi gatal. Lesi awalnya kecil namun meluas setelah sering digaruk. Demam (-), nafsu makan baik, anak aktif. Tidak mengetahui riwayat alergi RPK; ibu asma (+) N = 110x/menit R = 26x/menit S = 36,6C Status dermatologikus; Lesi regional wajah dan leher, multiple, konfluens, gutata-plakat, batas tidak tegas, permukaan menimbul, kering Macula, plaq eritema, skuama pitiriasiformis (+) Nyeri kepala berdenyut sejak kemarin hilang timbul. RPD; Hipertensi (+) tidak rutin obat TD = 160/70 mmhg N = 82x/menit
Vulnus laceratum palmar manus dextra
Wound toilet Kloramfenikol salep kulit 3dd ue KIE : - Jaga kebersihan luka Kasa dibuka apabila dirumah
Dermatitis Atopi
Cetirizin syr 5mg/5ml 1dd 1/2cth Hidrokortison cream 2,5% 3dd ue oles tipis Salicyl talk KIE : -
Pantau pemicu alergi - Hindari debu, dingin, makanan amis Edukasi kemungkinan berulang
Hipertensi stage II
Amlodipin 5 mg 1x1 noct KIE : - Diet rendah garam - Istirahat cukup
13
21 Des 2020
Medik
PKM
Dewasa
L
Tn. H, 50th, 170cm, 75kg
14
21 Des 2020
Medik
PKM
Dewasa
P
Ny. N, 30th, 163cm, 54kg
15
21 Des 2020
Medik
PKM
Lansia
P
Ny. U, 62th, 149cm, 43kg
R = 24x/menit S = 36,7C Sering terbangun kencing malam hari (+), nyeri (-), sulit memulai BAK (-), BAK sedikit-sedikit (-). Nafsu makan baik, banyak minum (+). Kadang tangan terasa baal (+). RPD; Hipertensi (-), belum pernah cek gula TD = 130/80 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36 C Status generalis DBN Laboratorium Kolesterol total; 210 GDP; 232 As urat; 5,2 Nyeri ulu hati (+) sejak 4 hari lalu. Kadang disertai mual, muntah (-). Mulut terasa pahit dan asam (+), dada terasa panas (+). BAB dalam batas normal TD = 120/70mmhg N = 80x/menit R = 22x/menit S = 36,2C Abdomen; Cembung, BU (+) normal Hypertympani, NT epigastrium (+) Pegal-pegal di seluruh badan terutama tungkai sejak 2 hari lalu. Kesemutan, baal, demam (-) TD = 100/70mmhg
Obat rutin Diabetes mellitus tipe II Hiperkolesterolemia
Metformin 500mg 3x1 dc KIE : - Pola porsi cukup, diantara makan berat boleh diselingi buah dengan kandungan air banyak - Olahraga min. 3x/minggu 30 menit intensitas ringan-sedang - Diet rendah gula, lemak, minyak
GERD
Ranitidin 25mg 2x1 1h ac Domperidon 10mg 3x1 1h ac KIE : - Pola makan teratur, Kurangi makanan pedas, santan, asam, kopi, teh
Myalgia
Na diklofenak tab 50 mg 2x1 pc prn Vitamin B Complex 1x1 KIE :
N = 80x/menit R = 20x/menit S = 36,5C Status generalis DBN 16
21 Des 2020
Medik
PKM
Dewasa
L
Tn. A, 59th, 145cm, 54kg
17
21 Des 2020
Medik
PKM
Anak
P
An. P, 13th, 123cm, 38kg
18
26 Des 2020
Medik
PKM
Dewasa
P
Ny. M, 42th,
Tangan terasa gatal, kaku, dan perih sejak 3 minggu terakhir setelah sering terkena cairan pembersih. Pasien bekerja sebagai cleaning service, tidak pernah memakai sarung tangan. TD = 110/80mmhg N = 80x/menit R = 26x/menit S = 36,6C Status dermatologikus; Lesi regional manus, multiple, konfluens, plakat, batas tidak tegas, permukaan menimbul, kering dan basah Plaque eritema, skuama pitiriasiformis (+) Gatal hilang timbul 2 hari terakhir tibatiba di seluruh badan, sesak (-) Riwayat alergi dingin N = 80x/menit R = 20x/menit S = 36,3C Status dermatologi; Lesi generalisata, multiple, diskret, miliar-gutata, batas tegas, permukaan tidak menimbul, kering Makula eritema (+) Gatal di badan sejak 1 minggu terakhir. Gatal terutama dirasakan saat
-
Dermatitis kontak iritan
Hindari aktivitas yang terlalu berat Olahraga teratur, jalan kaki 30 menit 3x/minggu Betametason valerat 0,1% cream 3dd ue CTM 4mg 3x1 Dexamethasone 0,5mg 3x1 3 hari KIE : - Hindari penyebab dermatitis - Selalu memakai APD saat bekerja
Urticaria
CTM 4 mg 3x1 Dexamethason 0,5mg 3x1 pc 3 hari KIE : - Hindarin pemicu alergi Bila muncul sesak segera ke RS
Tinea corporis
Mikonazol cream 2% 2dd ue
158cm, 67kg
berkeringat. Pasien sering memakai bedak salisil namun belum ada perbaikan. Alergi (-) TD = 110/70 mmhg N = 86x/menit R = 20x/menit S = 36,4C Status dermatologi; Lesi regional a/r trunk, soliter, diskret, plaque, batas tegas, permukaan tidak menimbul, kering Central healing (+)
19
26 Des 2020
Medik
PKM
Dewasa
P
Ny. S, 28th, 157cm, 52kg
Nyeri pinggang kanan hilang timbul, menjalar ke perut bawah kanan. Demam (+) naik turun, mual (+). BAK berdarah (-). Menstruasi normal. Minum jarang RPD; sering sakit BAK (+) TD = 110/70mmhg N = 76x/menit R = 20x/menit S = 36,6C Nyeri ketok CVA +/-
Pyelonephritis acute dextra
20
26 Des 2020
Medik
PKM
Dewasa
L
Tn. A, 48th, 170cm, 76kg
Gatal pada punggung kaki kanan (+) 1 minggu. Gatal muncul tiba-tiba namun 3 hari terakhir lesi kulit memanjang dan berbentuk seperti cacing. Pasien mengaku sering ke kebun akhir-akhir ini. Status dermatologikus; Lesi lokalisata dorsum pedis dextra, soliter, diskret, linear 5-6cm, batas
Cutaneous larva migrans
Ketoconazole tab 200mg 1x1 7 hari CTM 4mg 3x1 prn KIE : - Jangan memakai pakaian ketat - Jaga kelembaban yang cukup - Jangan menggaruk kelainan kulit Mengganti pakaian minimal sehari 2x Ciprofloxacin 500mg 2x1 pc 5 hari Domperidone 10mg 3x1 1h ac KIE : - Kontrol kembali bila belum ada perbaikan - Banyak minum - Jangan menahan BAK PHBS Albendazole 100mg 1x1 7 hari Cetirizin 1x1 noct KIE : - Harus memakai alas kaki tertutup - Cacing tetap ada di kulit walaupun
tegas, permukaan menimbul, kering Kanalikuli (+)
21
26 Des 2020
Medik
PKM
Anak
L
An. R, 10th, 110cm, 32kg
BAB kons. cair sejak 3 hari lalu, + 8x/hari tidak berbau, ampas (+), darah (-) . Demam (-). Mual, muntah (+) 2x/hari sisa isi makanan. Nafsu makan menurun. N = 90x/menit R = 28x/menit S = 36,8C Abdomen; Cembung, BU (+) meningkat Tympani, soepel Turgor baik
Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi
22
26 Des 2020
Medik
PKM
Dewasa
P
Ny. A, 53th, 145cm, 49kg
Hipertensi stage I
23
26 Des 2020
Medik
PKM
Dewasa
L
Tn. R, 22th, 146cm, 43kg
Kontrol tekanan darah karena obat habis kemarin. Sakit kepala (-) pusing (-) TD = 150/90mmhg N = 80x/menit R = 22x/menit S = 36,5C Status generalis DBN Gatal di ketiak dan dada sejak 5 hari terakhir. Gatal terutama saat berkeringat disertai kulit kemerahan. Pasien mengaku jarang mengganti baju bila berkeringat / basah. Sudah berobat dengan salep di apotek namun tidak ada perbaikan TD = 120/70 mmhg N = 82x/menit
Cutaneous candidiasis
selesai pengobatan Edukasi dilakukan bedah minor Zinc sulfat 20mg 1x1 10 hari Oralit 200cc tiap BAB KIE : - Minum banyak - Jika anak lemas & tidak ada makanan masuk, bawa ke IGD - Kontrol kembali bila BAB berdarah dan demam Amlodipin 5 mg 1x1 noct KIE : - Diet rendah garam & lemak - Istirahat cukup Obat rutin Mikonazol cream 2% 2dd ue Ketoconazole tab 200mg 1x1 7 hari CTM 4mg 3x1 prn KIE : - Jangan memakai pakaian ketat - Jaga kelembaban
R = 24x/menit S = 36,7C
yang cukup - Jangan menggaruk kelainan kulit Mengganti pakaian minimal sehari 2x
Status dermatologikus; a/r axilla sinistra, trunk lesi multiple, konfluens, miliar-plaque, korimbiformis, batas tegas macula, plaque eritem, lesi satelit (+) 24
26 Des 2020
Medik
PKM
Dewasa
P
Ny. F, 23th, 158cm, 47kg
25
26 Des 2020
Medik
PKM
Dewasa
L
Tn. W, 48th, 166cm, 69kg
26
14 Jan 2021
Medik
PKM
Dewasa
L
Tn. A, 53th
Nyeri ulu hati dan kembung sejak 2 hari lalu, mual (+). Muntah (-) demam (-). BAB dalam batas normal TD = 110/70 mmhg N = 80x/menit R = 20x/menit S = 36C Abdomen; Nyeri tekan epigastrium (+) Nyeri dan bengkak pada kaki kiri (+) sejak 3 hari, demam (+). Sebelumnya sempat ada luka bernanah di kaki namun tidak diobati. Riwayat DM (-) TD = 130/80 mmHg N = 86 x/m R = 20x/m S = 36,2 C Status lokalis; a/r pedis sinsitra oedema (+) hiperemis (+) gerakan terbatas nyeri (+) Ekskoriasi(+) krusta pustulosa (+) BAB + 6x/hari konsistensi cair, darah (-), lendir (-). Muntah + 3x/hari isi sisa
Syndrome dyspepsia
Antasida tab 3x1 1h ac KIE : - Pola makan teratur, Kurangi makanan pedas, santan, asam, kopi, teh
Cellulitis pedis sinistra
Cefadroxil 500mg 2x1 3 hari Dexamethason 0,5mg 3x1 pc 3 hari Kloramfenikol salep kulit 3dd ue KIE : -
Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi
Kompres luka 3x sehari Kontrol 3 hari habis obat
Attapulgit 2 tab setelah BAB, max 10 tab/hari
makanan, demam (-). Nyeri ulu hati (-). Mual (+). Mulas (+) sejak 3 hari terakhir TD = 130/80 mmHg N = 86 x/m R = 20x/m S = 36,8 C Abdomen; Bising usus (+) meningkat Turgor; baik 27
28
14 Jan 2021
14 Jan 2021
Medik
Medik
PKM
PKM
Dewasa
Anak
P
L
Ny. N, 26th
An. A, 8th, 28kg
Bibir bengkak sejak 2 hari lalu tiba-tiba saat malam hari, gatal (+). Tidak ada makanan dan obat yang dikonsumsi sebelumnya, atau pemakaian bahan di bibir. Sesak (-). Riwayat alergi sebelumnya (-) TD = 100/80 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,2 C Status lokalis; Bibir oedema (+) BAB kons. cair sejak kemarin, + 6x/hari tidak berbau, ampas (+), darah (-) . Demam (+) sejak pagi. Mual, muntah (+) 1x/hari sisa isi makanan. Nafsu makan menurun. N = 90x/menit R = 28x/menit S = 36,8C Abdomen; Cembung, BU (+) meningkat Tympani, soepel
Antasida 3x1 1h ac Scopma 3x1 KIE : -
Angioedema
Pola makan teratur, - Kurangi makanan pedas, santan, asam, kopi, teh, susu Dexa 3x0,5mg Loratadine 1x1 malam KIE; -
Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi
Pantau penyebab alergi Bila ada sesak ke IGD
Zinc sulfat 20mg 1x1 10 hari Oralit 200cc tiap BAB Domperidon syr 3x1cth PCT syr 3x1 1/2cth KIE : - Minum banyak - Jika anak lemas & tidak ada makanan masuk, bawa ke IGD
Turgor baik
-
29
14 Jan 2021
Medik
PKM
Dewasa
L
Tn. I, 23th
Pusing berputar sejak 2 hari terakhir hilang timbul. Telinga berdenging dan penurunan pendengaran (-). Demam (-). Kadang disertai mual, tidak muntah. Tidak bias membuka mata saat pusing. TD = 100/70 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,4 C
BPPV
30
14 Jan 2021
Medik
PKM
Dewasa
L
Tn. C, 44th
Hiperkolesterolemi Myalgia
31
14 Jan 2021
Medik
PKM
Dewasa
L
Tn. R, 18th
Nyeri punggung dan tengkuk sejak 5 hari terakhir. Pegal-pegal di seluruh badan. Demam (-) TD = 120/70 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,5 C Kolesterol 230 Beruntus-beruntus yang terasa gatal di punggung tangan sejak 1 minggu terakhir. Kadang disertai keluar nanah. Demam (-). Keluhan muncul tiba-tiba, tidak ada kelurga/kerabat yang mengalami keluhan serupa TD = 120/70 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,5 C
Infective dermatitis
Kontrol kembali bila BAB berdarah atau keluhan belum membaik Betahistine 12mg 3x1 pc Domperidone 10mg 3x1 1h ac KIE : - Hati-hati pada pergerakan kepala
Simvastatin 20mg 1x1 hs noct Na diklofenak 50mg 2x1 pc KIE : - Hindari makanan berlemak, jeroan - Olahraga teratur Hidrocortison 2,5% cream 3dd ue CTM 4mg 3x1 KIE : - Hindari garukan - PHBS
32
14 Jan 2021
Medik
PKM
Dewasa
P
Ny. H, G4P3A0 20 minggu 37th
33
14 Jan 2021
Medik
PKM
Lansia
P
Ny.S, 77th
34
14 Jan 2021
Medik
PKM
Dewasa
P
Ny. W, 31th
Status dermatologikus; Lesi regional dorsum manus bilateral, multiple Pustule (+) macula eritem (+) ekskoriasi (+), krusta pustulosa(+) Nyeri ulu hati (+), perut kembung (+) sejak 4 hari lalu. Kadang disertai mual, muntah (-). BAB DBN. TD = 110/70mmhg N = 82x/menit R = 22x/menit S = 36,2C Abdomen; NT epigastrium (+) BAB kons cair disertai mulas sejak semalam >5x, ampas (+), darah (-), lendir (-). Mual (-) muntah (-). Demam (-) TD = 140/80mmhg N = 80x/menit R = 22x/menit S = 36,2C Abdomen; Cembung, BU (+) normal, tympani Soepel, NT (-)
Bibir bengkak sejak 2 hari lalu setelah memakai lipstick yang baru pertama kali digunakan. Gatal (+). Sesak (-). Riwayat alergi sebelumnya (-)
Syndrome dyspepsia
Lansoprazole 1x1 1h ac KIE : - Pola makan teratur, - Kurangi makanan pedas, asam, kopi, teh
Diare akut
Attapulgit tab II prn setelah BAB Scopma 3x1 pc prn Amlodipin 1x5mg noct KIE : -
Angioedema
Jaga higienitas makanan - Hindari susu, pedas, asam - Banyak minum - Rutin obat HT - Diet rendah garam Dexa 3x0,5mg Loratadine 1x1 malam KIE;
35
14 Jan 2021
Medik
PKM
Dewasa
L
An. I, 16th
36
14 Jan 2021
Medik
PKM
Lansia
P
Ny. A, 73th
37
14 Jan 2021
Medik
PKM
Dewasa
P
Nn. E, 23th
TD = 100/80 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,2 C Status lokalis; Bibir oedema (+) Gatal-gatal di lengan kanan kiri terus menerus secara tiba-tiba. Tidak ada kontak dengan bahan iritan atau alergi, gigitan serangga, atau terkena tumbuhan tertentu TD = 100/80 mmHg N = 82x/m R = 20x/m S = 36,3 C Status dermatologi; a/r lengan dextra sinistra macula & papul eritem (+) Nyeri sekitar punggung bawah hilang timbul sejak 3 bulan terakhir. Nyeri menjalar dan kesemutan tungkai (-). Nyeri kepala bagian belakang seperti diikat, terutama bila beraktivitas. TD = 140/80 mmhg N = 84 x/menit R = 22x/menit S = 36,3C Punggung bawah spasme (+) Nyeri ulu hati dan kembung sejak 2 hari lalu, mual (+) terutama saat diisi atau telat makan. Muntah (-) demam (-) TD = 90/60 mmhg
-
Dermatitis
Stop penggunaan lipstick sampai keluhan membaik Ganti lipstick
Hidrokortison cream 2,5% 3dd ue oles tipis CTM 3x4mg Salicyl talk KIE; -
PHBS Hindari garukan
Low back pain Hipertensi stage I
Natrium diklofenak 50mg 2x1 pc prn Vit bcomplex 1x1 KIE : - Kurangi mengangkat beban berat - Peregangan
Syndrome dyspepsia
Antasida tab 3x1 1h ac KIE : - Pola makan teratur,
38
1/2/2021
Medik
PKM
Anak
P
An. A, 14th, 23kg
N = 80x/menit R = 20x/menit S = 36C Abdomen; Nyeri tekan epigastrium (+) Demam sejak 4 hari lalu, demam sepanjang hari hanya turun bila diberi obat. Sejak kemarin, muncul kemerahan pada seluruh badan disertai rasa gatal. Pagi pasien sempat mimisan. Batuk (-) pilek (-) mual (-) nyeri perut (-). BAK BAB dalam batas normal TD = 90/60 mmhg N = 90x/menit R = 20x/menit S = 37,3C Petechiae (+) generalisata
-
DHF grade II
Ibuprofen 3x200mg Bcomp 1x1 KIE : - Bila ekstremitas dingin, kesadaran pasien menurun, muntah / BAB berdarah bawa segera pasien ke IGD - Banyak minum - Hindari makanan berwarna gelap - Kontrol setiap hari untuk cek darah
Tonsilofaringitis akut Suspek COVID
Dexa 0,5mg 3x1 Paracetamol 3x500mg
Hb 13,8 gr/dl Ht 42% Leukosit 7000 Trombosit 137.000 39
1/2/2021
Medik
PKM
Dewasa
L
Tn. A, 49th
Nyeri saat menelan sejak 3 hari lalu. Demam (+) naik turun dengan suhu tidak terlalu tinggi. Batuk, pilek, mual (-). TD; 110/80 mmhg N; 84x/menit RR; 20x/menit Suhu; 37C Faring hiperemis (+) Tonsil T2/T2 hiperemis (+)
Kurangi makanan pedas, asam, kopi, teh
KIE; - Kurangi dingin, lemak, minyak, pedas - Minum banyak
40
1/2/2021
Medik
PKM
Dewasa
L
Tn. R, 20th
41
1/2/2021
Medik
PKM
Anak
L
An. Z, 5th, 14kg
42
1/2/2021
Medik
PKM
Anak
P
An. R, 9th, 31kg
43
1/2/2021
Medik
PKM
Lansia
L
Tn. S, 65th
Nyeri menelan sejak kemarin. Batuk sejak 2 hari lalu, tidak berdahak. Pilek (-). Demam (-) TD; 110/80 mmhg N; 84x/menit RR; 20x/menit Suhu; 37C Faring hiperemis (+) BAB kons. cair sejak kemarin, + 4x/hari tidak berbau, ampas (+), darah (-) lendir (-) . Demam (-) sejak pagi. Mual, muntah (+) 1x/hari sisa isi makanan. Nafsu makan menurun. N = 90x/menit R = 28x/menit S = 36,8C Abdomen; Cembung, BU (+) meningkat Tympani, soepel Turgor baik
Faringitis akut Suspek COVID
Batuk sejak 2 hari lalu, tidak berdahak. Tenggorokan terasa gatal. Pilek (-). Demam (-) N; 88x/menit RR; 20x/menit Suhu; 37C Faring hiperemis (+)
Faringitis akut Suspek COVID
Demam sejak 2 hari lalu disertai dengan pegal di seluruh badan. Suhu demam dirasa tidak terlalu tinggi. Batuk (+) tidak
Common Cold Hipertensi stage II
Dexa 0,5mg 3x1 N-acetylsistein 3x1 KIE; - Kurangi dingin, lemak, minyak, pedas - Minum banyak
Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi
Zinc sulfat 20mg 1x1 10 hari Oralit 200cc tiap BAB Domperidon syr 3x1cth KIE : - Minum banyak - Jika anak lemas & tidak ada makanan masuk, bawa ke IGD - Kontrol kembali bila BAB berdarah dan demam N-acetylsistein 3x1/2 PCT 3x1cth Cetirizin syr 1x1cth KIE; - Kurangi dingin, lemak, minyak, pedas - Minum banyak Paracetamol 500mg 3x1 N-acetylsistein 3x1 Amlodipin 10mg 1x1 noct
44
1/2/2021
Medik
PKM
Dewasa
L
Tn. G, 30th
45
3/2/2021
Medik
PKM
Dewasa
P
Ny. A, 33th
46
3/2/2021
Medik
PKM
Dewasa
P
Ny. Y, 42th
berdahak sejak 2 hari lalu. Pilek , nyeri menelan (-) TD = 160/90 mmhg N = 80x/menit R = 20x/menit S = 36,5C Status generalis DBN Batuk sejak 5 hari lalu berdahak secret mucopurulen, darah (-). Pilek (-) demam (-) nyeri menelan (-) TD = 110/80mmhg N = 80x/menit R = 22x/menit S = 36,4C Status generalis DBN
Nyeri ulu hati dan kembung sejak 2 hari lalu, mual (+). Muntah (-) demam (-). BAB dalam batas normal. Pilek dan hidung tersumbat terutama saat malam dan pagi hari, saat udara dingin (+) TD = 110/70 mmhg N = 80x/menit R = 20x/menit S = 36,5C Abdomen; Datar, BU (+) normal Tympani, Nyeri tekan epigastrium (+) Nyeri ulu hati sejak 2 hari lalu, mual (+) kadang. Muntah (-) demam (-). BAB dalam batas normal
KIE; -
ISPA Suspek C-19
Diet rendah garam dan obat teratur - Hindari dingin, pedas, minyak - Minum banyak N-acetylsistein 3x1 pc Amoxicillin tab 500mg 3 hari 3x1 pc 3 hari Vit C 1x1 KIE : - Minum banyak - Hindari makanan pedas, dingin, berminyak
Syndrome dyspepsia Rhinitis alergi
Ranitidin 25mg 2x1 1h ac Cetirizin 1x1 noct KIE : - Pola makan teratur, - Kurangi makanan pedas, santan, asam, kopi, teh - Hindari allergen, keluhan bisa terus berulang
Syndrome dyspepsia
Ranitidin 25mg 2x1 1h ac KIE : - Pola makan
47
3/2/2021
Medik
PKM
Lansia
P
Ny. N, 62th
48
3/2/2021
Medik
PKM
Dewasa
P
Ny. P, 40th
TD = 100/70 mmhg N = 80x/menit R = 20x/menit S = 36C Abdomen; Datar, BU (+) normal Tympani, Nyeri tekan epigastrium (+) Nyeri ulu hati dan kembung sejak kemarin, mual (+. Muntah (-) demam (-). BAB dalam batas normal. Pegal-pegal di seluruh badan. RPD; Hipertensi (+) TD = 140/90 mmhg N = 80x/menit R = 20x/menit S = 36,5C Abdomen; Datar, BU (+) normal Tympani, Nyeri tekan epigastrium (+) Nyeri di sendi pergelangan kaki kanan terutama saat berjalan. Nyeri seperti menginjak kaca. Bengkak (-), merah (-). Nyeri dirasakan berulang sejak 1 tahun terakhir. Pasien memiliki riwayat tinggi asam urat namun tidak rutin obat (+) TD = 150/100 mmhg N = 80x/menit R = 20x/menit S = 36,3C Status lokalis a/r art talocruralis dextra Hiperemis, oedema (-) ROM baik, sedikit terbatas karena nyeri minimal
-
teratur, Kurangi makanan pedas, santan, asam, kopi, teh
Syndrome dyspepsia Myalgia Hipertensi stage I
Ranitidin 25mg 2x1 1h ac Amlodipin 5mg 1x1 noct Ibuprofen 2x200mg pv KIE : - Pola makan sehat - Kurangi makanan pedas, santan, asam, kopi, teh - Rutin obat HT
Gout arthritis Hipertensi stage I
Asam mefenamat 500mg 3x1 pc prn Amlodipin 5mg 1x1 noct KIE : - Diet rendah purin dan garam - Gaya hidup sehat - Edukasi untuk kembali cek lab 1 bulan ke depan, bila hasil >6, mulai terapi allopurinol
49
3/2/2021
Medik
PKM
Lansia
L
Tn. S, 62th
50
3/2/2021
Medik
PKM
Dewasa
L
Tn. A, 49th
51
3/2/2021
Medik
PKM
Lansia
P
Ny. S, 63th
Asam urat; 5,9 Pusing berputar sejak 2 hari terakhir hilang timbul. Telinga berdenging dan penurunan pendengaran (-). Demam (-). Pegal-pegal di punggung belakang. TD = 130/80 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,4 C Status generalis DBN Nyeri sendi disertai bengkak di pergelangan kaki dan jari-jari tangan sejak 2 hari. Sendi terasa kaku dan nyeri bila digerakkan. Riwayat asam urat tidak diketahui. Tidak ada kaku sendi >1 jam di pagi hari. TD = 120/80 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,4 C Status generalis DBN Kembung, nyeri ulu hati, disertai mual sejak 3 hari lalu terutama bila diisi makanan. Muntah (-). Demam (-). BAB dalam batas normal. Pusing berputar (+) sejak kemarin, (-) telinga berdenging atau penurunan pendengaran mendadak TD = 100/80 mmhg N = 82x/menit R = 20x/menit S = 36,5C Abdomen;
BPPV
Betahistine 6mg 3x1 pc KIE : Hati-hati pada pergerakan kepala
Arthritis
Dexa tab 0,5mg 3x1 pc Ibuprofen 200mg 2x1 pc KIE : - Sarankan untuk cek lab asam urat
Syndrome dyspepsia BPPV
Ranitidin 25mg 2x1 1h ac Betahistine 6mg 3x1 KIE : - Pola makan teratur, - Kurangi makanan pedas, santan, asam, kopi, teh
52
53
54
3/2/2021
3/2/2021
3/2/2021
Medik
Medik
Medik
PKM
PKM
PKM
Dewasa
Dewasa
Dewasa
L
L
P
Tn. M, 59th
Tn. M, 41th
Ny. A, 23th
Nyeri tekan epigastrium (+) Gatal pada punggung kaki kiri sejak 4 bulan lalu, gatal dirasakan hilang timbul terutama saat kulit kering. Kulit terasa menebal. Tidak ada riwayat terkena binatang, tanaman, bahan iritan atau allergen. Riwayat alergi (-). TD = 150/80 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,4 C Status dermatologi a/r dorsum pedis dextra lesi soliter, diskret, plaque hiperpigmentasi , batas tidak tegas Skuama pitiriasiformis + likenifikasi Gatal pada paha belakang sejak 2 minggu, gatal terutama dirasakan saat kulit berkeringat. Sering memakai celana jeans sehingga kulit lembab TD = 110/80 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,5 C Status dermatologi a/r posterior femoris dextra lesi multiple, diskret, macula eritem dan hiperpigmentasi , batas tegas Skuama pitiriasiformis Muncul bercak merah sejak 2 hari lalu, muncul awal di ekstremitas badan.
Dermatitis kronis Hipertensi stage I
Betametason cream 0,1% 3dd ue Cetirizin 1x1 noct Amlodipin 5mg 1x1 noct KIE : -
Tinea cruris
Miconazol cream 2dd ue Loratadin 1x1 noct KIE : -
Susp. Rubella
PHBS Penggunaan emolien Diet rendah garam dan rutin obat
PHBS Hindari lembab dan penggunaan celana ketat
Paracetamol 500mg 3x1 prn
Demam hanya 2 hari pertama, setelah demam turun, muncul bercak merah yang disertai gatal. Sariawan (+) di sekitar lidah dan mukosa pipi. Batuk (-) pilek (-) mata berair (-). RPK: adik pasien 4 tahun dan kakak mengalami keluhan serupa TD = 110/80 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,5 C Limfadenopati (+) retroauricular
55
3/2/2021
Medik
PKM
Dewasa
P
Ny. K, 28th
Status dermatologi a/r palmar manus, plantar pedis, brachii ante brachii, crus dextra sinistra macula eritema (+) Muncul bercak merah sejak 3 hari lalu, muncul awal di ekstremitas badan. Demam hanya 1 hari pertama, setelah demam turun, muncul bercak merah yang disertai gatal. Sariawan (+) di sekitar lidah dan mukosa pipi. Batuk (+) sesekali, pilek (-) mata berair (+). RPK: adik pasien 4 tahun dan kakak mengalami keluhan serupa TD = 120/80 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,8 C Limfadenopati tidak teraba jelas Status dermatologi
Cetirizin 1x1 noct KIE : - Edukasi penyakit menular - Istirahat dan makan teratur
Susp. Rubella
Paracetamol 500mg 3x1 prn Cetirizin 1x1 noct KIE : - Edukasi penyakit menular Istirahat dan makan teratur
56
4/2/2021
Medik
PKM
Dewasa
P
Ny. R, 26th
a/r palmar manus, plantar pedis, brachii ante brachii, crus dextra sinistra macula eritema (+) Batuk sejak 3 hari lalu berdahak putih (+), tenggorokan gatal, (-) demam, (-) pilek. BAB berdarah sejak 1 minggu lalu, merah segar menetes, teraba benjolan keluar setelah mengedan dan harus dimasukkan dengan tangan. TD = 110/80 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,3 C Status generalis DBN
ISPA (suspek covid-19) Hemorrhoid interna grade III
N-acetylsistein 3x1 Loratadin 1x1 noct Anti haemorrhoid suppositoria 1dd supp1 KIE : -
-
Minum banyak Edukasi terapi harus operasi ke RS Banyak makan serat
57
4/2/2021
Medik
PKM
Anak
L
An. R, 6th, 19kg
Batuk sejak 3 hari lalu berdahak secret mucoid, darah (-). Pilek (-) demam (-) nyeri menelan (-) N = 80x/menit R = 22x/menit S = 36,3C Status generalis DBN
ISPA Suspek C-19
N acetylsistein ½ tab CTM 2 mg 3dd pulv 1 pc Vit C 1x1 KIE : - Minum banyak - Hindari makanan pedas, dingin, berminyak
58
4/2/2021
Medik
PKM
Dewasa
P
Nn. H, 22th
Demam sejak 2 minggu terakhir, demam naik turun, tidak ada dominan waktu. Demam dirasa tidak terlalu tinggi. Nyeri kepala (-), batuk (-), pilek (-). Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir, + 8kg RPD; DM (-) RPK; ibu pengobatan TB tuntas 6 bulan
FUO Essential thrombocytosis
Rujuk SpPD untuk tatalaksana dan pemeriksaaan lebih lanjut
TD = 120/80 mmHg N = 80 x/m R = 20x/m S = 36,3 C Abdomen Datar, soepel, BU (+) Splenomegaly (-) Lab; Hb 9,2gr/dl Ht 30% L 8000/mm3 Tc 785.000/mm3 59
60
4/2/2021
6/2/2021
Medik
Medik
PKM
PKM
Anak
Dewasa
P
P
An. G, 2th
Ny. E, 45th
Kedua tangan tersiram minyak panas 5 hari lalu, sudah dibawa ke IGD dan diberi penanganan awal. Saat ini akan ganti perban, sejak 5 hari lalu belum pernah dibuka. Awalnya luka bakar disertai lepuhan dengan cairan jernih. Sekarang bagian ujung-ujung jari terlihat lebih pucat. Demam (-). Tangan bisa aktif bergerak. Tidak ada bengkak di proksimal lokasi luka bakar. Status lokalis; Luka bakar + 4,5% pada lengan kiri,