BPPRM [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang



Rumah Sakit Umum Jagakarsa adalah rumah sakit tipe D yang mempunyai tugas pokok melaksanakan dukungan dan pelayanan kesehatan pada masyarakat umum di sekitarnya. Pelayanan kesehatan tersebut termasuk pelayanan medis dan pelayanan non medis. Untuk melaksanakan pelayanan non medis atau yang berkaitan dengan administrasi pasien di Rumah Sakit Umum Jagakarsa di kelola oleh Unit Rekam Medis yang berkedudukan di bawah Kasatpel Penunjang. Rekam medis mempunyai tugas pokok menyelenggarakan pelayanan administrasi pasien serta menyediakan data pelayanan kesehatan. a. Falsafah dan Pengertian Rekam Medis 1)



Falsafah Rekam Medis a) Rekam Medis harus diselenggarakan oleh rumah sakit sebagai bukti tentang proses pelayanan medis kepada pasien. b) Rekam medis harus memuat informasi yang cukup dan akurat



pengobatan dan tindakan medis serta dokumentasi hasil pelayanan. 2)



Pengertian Rekam Medis Rekam medis merupakan keteranan baik yang tertulis atau terekam



tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun pelayanan gawat darurat. Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan, tindakan dan pengobatan sehingga dapat dipertanggung-jawabkan.



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



tentang identitas pasien, diagnosa, perjalanan penyakit, proses



1



Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien dirumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penangganan berkas rekam medis yang meliputi peyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau keperluan lainnya. b. Kegunaan Rekam Medis 1) Aspek administrasi (Administration). Berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedik dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. 2) Aspek Medis. Berkas rekam medis mempunyai nilai medis karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. 3) Aspek Hukum (Legal). Berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut



rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. 4) Aspek Keuangan (Finansial). Berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandung data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek keuangan. 5) Aspek Penelitian (Riset). Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai bahan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.



6) Aspek Pendidikan (Education).



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam



2



Berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data/informasi tentang pengembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien.



7) Aspek Dokumentasi (Documentation). Berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.



Dilihat dari aspek di atas maka kegunaan rekam medis secara umum: 1) Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien. 2) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. 3) Sebagai



bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan



penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit. 4) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evalusi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. 5) Melindungi kepentingan umum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter



6) Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. 7) Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien. 8) Menjadi sumber



ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai



bahan pertanggungjawaban dan laporan. c. Sifat Rekam Medis Rekam medis berisi keterangan – keterangan pribadi. Bila hasil-hasil pemeriksaan diketahui oleh orang lain yang tidak berhak/pasien yang bersangkutan/keluarga dapat menimbulkan efek psikologis yang negative terutama bila hasilnya menunjukkan mengidap penyakit yang berbahaya.



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



dan tenaga kesehatan lainnya.



3



Pasal 322 KUHO berbunyi : “Barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya, baik yang sekarang maupun yang dulu] dihukum dengan hukuman selama-lamanya sembilan bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah (uang lama)”.



Karena rekam medis adalah rahasia, maka harus dijaga betul supaya tidak sampai diketahui isinya oleh siapapun yang tidak berhak, sekalipun pasiennya telah meninggal. d. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis. Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib adminstrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa adanya suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib adminstrasi rumah sakit akan berhasil sesuai yang diharapkan. Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat sesuai kegunaan rekam medis itu sendiri.



B. Tujuan



Pedoman kerja ini disusun dengan tujuan agar dapat digunakan sebagai dasar pelaksanaan kerja penyelenggaraan rekam medis dan agar terdapat keseragaman dan



administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Jagakarsa. Tanpa didukung suatu sistem pengolahan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi dapat terselenggara yang merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. C. Ruang Lingkup Pelayanan



a. Rekam medis ,Front Office, dan seluruh departemen yang terkait, bertanggungjawab atas terlaksananya kegiatan rekam medis, sesuai dengan batas wewenangdan tanggung jawabnya. b. Dalam



melaksanakan tugasnya, Rekam medis menerapkan koordinasi,



integrasi dan sinkronisasi baik dalam lingkungan intern unit dengan unit – unit lain yangterkait, sesuai dengan tugasnya masing –masing. Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



kejelasan pelaksanaan tugas bagi seluruh komponen serta tercapainya tertib



4



c. Rekam



Medis



dan



unit



lain



yang



terkait,



bertanggung



jawab



danmengkoordinasikan bawahannya masing – masing serta memberikan petunjukpelaksanaan bagi petugas bawahannya. d. Rekam Medis dan unit lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekammedis, wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan tanggung jawab kepadaatasan masing – masing dan menyampaikan laporan berkala tepat pada waktunya. e.



Dalam melaksanakan tugasnya Rekam dan unit lain yang terkait dalam rangkapembinaan dan pemberian bimbingan wajib mengadakan rapat berkala baik antarpetugasrekam medis, maupun antara Kasie penunjang dan keperawatan dengan Kasie lain yang terkait dengan kegiatan rekam medis di rumah sakit.



f.



Rekam Medis mempunyai hubungan koordinatif dengan departemen lain,Sekretariat, dan unit - unit penunjang lainnya yang berkaitan dengan pelaksanaankegiatan rekam medis di rumah sakit.



D. Batasan Operasional



1. Sistem Dokumentasi 2. Pemberian Identitas 3. Penulisan Nama 4. Indek Utama Pasien



6. Pengisian Berkas Rekam Medis 7. Kode Warna 8. Pengisian Riwayat Penyakit Pasien 9. Pengisian Resume 10. Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis 11. Jangka Waktu Penyimpanan Berkas Rekam Medis 12. Penyimpanan Berkas Rekam Medis In Aktif 13. Peminjaman Berkas Rekam Medis 14. Pemasangan Outguide/Tracer 15. Pengiriman Berkas Rekam Medis 16. Pengamanan Berkas Rekam Medis



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



5. Penyimpanan Indeks Utama Pasien



5



17. Kerahasiaan Informasi dalam Berkas Rekam Medis 18. Informed Consent 19. Pembuatan Visum Et Repertum 20. Diagnosis (ICD X) 21. Ketentuan Dan Prosedur Penerimaan Pasien



E. Pengertian



1. Sistem Dokumentasi Sistem dokumentasi adalah pendokumentasian atau perekaman seluruh kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien dalam rangka pengobatan meliputi indentitas pasien, anamnesa, tindakan, diagnose, pengobatan dan perawatan lainnya yang dilakukan oleh petugas yang berwenang (dokter, perawat dan petugas lainnya). Sistem dokumentasi dicatat dalam formulir-formulir dan dikumpulkan dalam berkas rekam medis. Banyak macam bentuk formulir rekam medis yang dipakai Rumah Sakit Umum Jagakarsa, namun semuanya harus memenuhi kegiatankegiatan yang mendasar, sebagaimana telah diuraikan pada kegunaan rekam medis. Formulir-formulir rekam medis sendiri tidak memberikan jaminan pencatatan data medis yang tepat dan baik, apabila dokter maupun staff mediknya tidak secara seksama melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam medis dengan baik dan benar.



lengkapnya dan sekurang-kurangnya dan sekurang-kurangnya memuat : identitas, anamnase, diagnosis, dan tindakan/pengobatan. Adapun formulir-formuilir yang digunakan untuk rawat jalan di Rumah Sakit Umum Jagakarsayaitu : a. Identitas Pasien b. Lembar Poliklinik c. Lembar Konsultasi d. Hasil Penunjang (Lab, Rad)



Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat : Identitas pasien, Anamnase, Riwayat penyakit, Hasil pemeriksaan Laboratorium, Diagnosis, Persetujuan Tindakan medis, Tindakan Pengobatan, Usaha keperawatan, Catatan



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan dapat dibuat selengkap-



6



Observasi klinik dan hasil pengobatan, Resume akhir dan evaluasi pengobatan. Adapun formulir-formulir yang di Rumah Sakit Umum Jagakarsa untuk pasien rawat inap antara lain meliputi : a.



Surat Pengantar Masuk Perawatan



b.



Ringkasan Masuk dan Keluar Pasien



c.



Surat Pernyataan menanggung biaya



d.



Pemeriksaan Dokter Pasien Rawat Inap



e.



Catatan dan Instruksi Dokter



f.



Catatan Keperawatan



g.



Lembar Pengkajian Pasien



h.



Lembar Asuhan Keperawatan



i.



Pengamatan dan Terapi



j.



Lembar konsultasi



k.



Pengawasan Khusus



l.



Surat Persetujuan/Penolakan Tindakan Medis



n.



Catatan Operasi



o.



Hasil Pemeriksaan Laboratorium



p.



Lembaran Kumpulan Hasil Lab(Darah)



q.



Lembaran Kumpulan Hasil Lab (Urine, Faeses, Sputum, dll)



r.



Hasil Pemeriksaan Radiologi



s.



Lembar EKG



t.



Hasil Pemeriksaan PA



u.



Pemeriksaan Fisioterapi



v.



Hasil Pemeriksaan Penunjang lain



w. Catatan Transfusi x.



Ringkasan Pasien Rawat Inap (Resume)



y.



Surat Keterangan Keluar Perawatan



z.



Surat Pernyataan pulang paksa



Petugas yang bertanggung jawab mengisi berkas rekam medis adalah dokter yang merawat pasien, perawat dan petugas kesehatan lain yang berwenang. Petugas kesehatan wajib menulis segala pemeriksaan ataupun tindakan yang dilakukan kepada pasien kedalam rekam medis dengan yang jelas dan mudah terbaca. Rekam



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



m. Catatan Anesthesi



7



medis yang diisi harus ditulis secara : a.



Lengkap



: Semua tindakan,tanda-tanda klinis,anjuran,hasil-hasil pemeriksaan termasuk diagnosa yang didapat harus ditulis secara lengkap pada formulir yang telah disediakan.



b.



Benar



:Semua



tindakan,tanda-tanda



klinis,anjuran,hasil-hasil



pemeriksaan termasuk diagnosa yang telah ditulis lengkap harus ditulis secara benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.



c.



Akurat



:



Sebelum dilakukan penulisan secara lengkap dan benar para praktisi kesehatan harus benar-benar yakin bahwa semua yang ditulis ke dalam rekam medis adalah akurat dan harus dapat dipertanggung jawabkan.



Pengisian rekam medis harus dilakukan dalam waktu 24 jam.Kesalahan tulis ataupenggantian data pada pencatatan data rekam medis tidak boleh dihapus atau di tip-ex,tetapi harus dicoret dan dibubuhi paraf yang mengganti data tersebut.



2. Pemberian Identitas a. Pemberian Nomor Pasien Nomor pasien adalah nomor yang diberikan kepada setiap pasien yang baru



darurat. Pemberian nomor pasien dimaksudkan untuk memberi ciri pengenal kepada setiap pasien untuk menghindari kesalahan dalam identifikasi pada saat pasien berobat kembali. Nomor pasien ditulis pada kartu berobat dan pada berkas rekam medis. Sistem pemberian nomor yang digunakan menggunakan sistem penomoran unit yaitu memberikan satu unit nomor rekam medis kepada setiap pasien baru rawat jalan. Pemberian nomor digunakan dengan cara : 1) Nomor–nomor pasien, dimulai dari nomor 1 (00 – 00 – 01) sampai dengan 999999 (99 – 99 – 99), sehingga jumlah nomor yang disiapkan 1.000.000 (satu juta ) nomor. Penulisan nomor selalu terdiri dari 6 angka yang dibagi dalam 3 (tiga)



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



berobat dan mendaftar di tempat pendaftaran pasien rawat jalan dan unit gawat



8



kelompok angka : 2 angka paling kanan disebut kelompok angka pertama. 2 angka tengah disebut kelompok angka kedua. 2 angka paling kiri disebut kelompok angka ketiga. contoh : nomor pasien 00 05 20. Penulisannya . kelompok angka pertama 20



=



KA I.



kelompok angka kedua



05



=



KA II.



kelompok angka ketiga



00



=



KA III.



maka penulisan untuk penomoran sebagai berikut : 0



0 III



0



5



2



II



0 I



2) Nomor dikeluarkan secara otomatis dari computer.



3) Pengeluaran Nomor pada bagian pendaftaran diatur menurut urutan kedatangan pasien baru. 4) Apabila terjadi kekeliruan dalam memberikan nomor pasien sehingga pasien



memiliki



lebih dari satu



nomorpengenal, maka :



segera memberitahukan kepada petugas loket pendaftaran. b. Petugas loket pendaftaran segera mengecek nomor pasien yang bersangkutan dan mencari nomor yang sebetulnya. c. Lembar rekam medis yang baru selanjutnya digabungkan ke dalam berkas rekam medis yang lama, dan nomor pasien yang baru akan dihapus. Demikian halnya dengan buku register juga harus dibetulkan. b.



Pemberian Indentitas Pasien Dewasa Identitas pasien adalah data sosial pasien yang dicatat selengkap-lengkapnya pada saat pertamakali pasien datang berobat dan mendaftar di tempat pendaftaran pasien rawat jalan maupun unit gawat darurat. Data tersebut kemudian diinput ke dalam komputer dan dilampirkan dalam berkas rekam



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



a. Petugas yang mengetahui adanya kesalahan tersebut harus



9



medis pasien yang akan diisi oleh dokter yang menanganinya.Identitas merupakan informasi mengenai jati diri pasien.



Tanggung jawab



pelaksanaannya adalah petugas di unit pendaftaran pasien baru rawat jalan.



Cara kerjanya adalah formulir yang isinya mengenai data identitas pasien harus diisi dengan lengkap, benar dan akurat selanjutnya segera diinput ke dalam komputer. Pengkoreksian data dilaksanakan pada saat pasien mendaftar kembali baik sebagai pasien rawat jalan maupun rawat inap. Data identitas yang harus diisi ke dalam formulir yaitu : 1) Nomor Rekam Medis 2) Nama Pasien 3) Jenis Kelamin 4) Nama suami/istri/orang tua 5) Alamat lengkap 6) Pekerjaan c.



Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir 1) Setiap bayi baru lahir harus segera diberi identitas meliputi nama (bila



sudah ada) dan jenis kelamin dengan memperlihatkan kepada ibunya terlebih dahulu yang di antar oleh saksi sebelum bayi tersebut dibawa ke ruang bayi untuk diberikan perawatan bayi baru lahir dan diberi gelang yang sama dengan ibunya dan diberi identitas bayi. Contoh :



b) Jenis Kelamin 2) Mengisi Formulir oleh dokter dan petugas paramedis ; dilakukan cap ibu jari kanan ibu, cap ibu jari tangan kiri ibu, telapak kaki kanan dan kiri bayi. Penerimaan Pasien adalah proses penanganan pertama pada saat pasien datang berobat dan mendaftar di tempat pendaftaran rawat jalan atau rawat inap dengan melakukan komunikasi antara pasien dan petugas pendaftaran pasien rawat jalan. Penerimaan pasien merupakan pelayanan yang pertama kali diterima oleh pasien pada saat tiba di rumah sakit. Di tempat ini merupakan gerbang rumah sakit dimana di sini akan timbul kesan yang baik atau buruk pelayanan dari suatu rumah sakit. Tata cara melayani Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



a) Nama ibu bayi contoh : Rahayu Ny. By.



10



pasien dapat dinilai baik apabila dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab. Penulisan Nama Penulisan nama adalah penulisan nama pasien yang dilaksanakan pada saat pasien pertamakali berobat dan mendaftar di tempat pendaftaran rawat jalan. Sistem penamaan pada dasarnya adalah untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Cara penulisan nama pasien di bagian rekam medis, berpedoman sistem penamaan arsip nasional, untuk keseragaman penulisan nama pasien memakai ejaan baru yang disempurnakan.



Adapun cara



penulisan sebagai berikut :



a. Nama Orang Indonesia. 1) Nama yang mempunyai nama keluarga, di indeks nama keluarga pertama ditulis lalu baru nama sendiri. Contoh



: Bambang Suharto



di indeks (di tulis) Suharto, Bambang. 2) Nama yang mempunyai suku/marga di indeks menurut nama suku dari marga tersebut. Contoh



: Andi Siregar



di indeks (ditulis) Siregar, Andi. 3) Nama sendiri yang majemuk. Contoh



: Sutopo Yuwono



di indeks (ditulis) Sutopo Yuwono. 4) Nama wanita. a) Memakai nama ayah. Contoh



: Anna Matovani, ditulis Matovani, Anna.



b) Wanita bersuami di indeks nama suaminya. Contoh



: Aminah Sutrisno ditulis Sutrisno, Aminah.



c) Nama Orang Asing.Nama keluarga orang asing terletak dibagian akhir dari mana tersebut. Contoh



: Robert Kennedy ditulis Kennedy, Robert.



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



3.



11



5) Gelar–gelar. a) Gelar Bangsawan, nama suci baptis/haji. Contoh



: RA Kartini ditulis Kartini RA. Santo Joseph ditulis Joseph.Santo. Haji Amir Mahmud ditulis Mahmud, Haji Amir.



b) Gelar Kesarjanaan ditempatkan dibelakang nama dalam tanda kurung. Contoh



: Dr. Ismail ditulis Ismail (Dr).



c) Untuk membedakan wanita sudah kawin/belum, tanda NN, Ny dibelakang nama. Contoh



: Ny kartini ditulis Kartini (Ny).



b. Ketentuan lain dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan 1)



Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.



2)



Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.



3)



Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.



4)



Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.



Indek utama pasien adalah kumpulan data indentitas pasien yang pernah berobat dan mendaftar di tempat pendaftaran rawat jalan. Daftar tersebut berisi nama pasien, alamat, jenis kelamin, umur dan tanggal kunjungan terakhir pasien. Indek utama pasien di buat untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka IUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. IUP merupakan kunci utama bagi setiap pasien sehingga mutlak harus dibuat, baik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap. IUP merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin.



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



4. Indek Utama Pasien



12



5. Penyimpanan Indeks Utama Pasien Di Rumkah Sakit Umum Jagaklarsadata indeks utama pasien tersimpan dalam komputer sebagai master indeks pasien, sebagai pengganti IUP. Bila seorang berganti nama, pekerjaan ataupun alamat rumah, maka petugas harus merubah data tersebut agar selalu menghasilkan data yang up to date.



6. Pengisian Berkas Rekam Medis Pengisian berkas rekam medis adalah pengisian formulir-formulir yang ada di dalam berkas rekam medis yang dilaksanakan oleh pihak-pihak yang terkait dan berwenang dalam pelayanan kesehatan atau tindakan yang diberikan kepada pasien. Pengisian itu meliputi seluruh kegiatan yang dilakukan dalam rangka pengobatan pasien meliputi anamnesa, pengobatan, tindakan dan obat serta saran-saran yang diberikan kepada pasien. Yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya meliputi: a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien di rumah sakit. b. Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit. c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik. d. Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan yang langsung terlihat didalam antara lain : Perawat, Perawat gigi, Bidan, Tenaga



lain sebagainya. e. Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Kepala Rumah Sakit. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasienmendapat pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut : a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran berkas rekam medis. b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



Laboratorium klinik, Gizi, Anestesi, Penata rongent, Rehabilitasi medik, dan



13



tanggal. c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya. d. Catatan yang dibuat oleh Residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya. e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.



7. Kode Warna Kode warna adalah kode atau tanda warna yang ditempelkan pada sampul depan berkas rekam medis untuk mempermudah petugas kesehatan (dokter, perawat dan tenaga rekam medis) dalam melaksanakan pelayanan kesehatan terhadap pasien. Kode warna tersebut meliputi : a. Kode Nomor Rekam Medis. Kode yang dibuat berdasarkan dua nomor rekam medis yang terakhir. Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harusdengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan



sampul diberikan kode warna nomor sesuai dua angka akhir nomor rekam medis. Hal ini untuk memudahkan dalam menyimpan dan menemukan kembali rekam medis, dengan ketentuan warna sebagai berikut : Angka 0 mempunyai kode warna Biru muda Angka 1 mempunyai kode warna Merah Angka 2 mempunyai kode warna Hitam Angka 3 mempunyai kode warna Biru tua Angka 4 mempunyai kode warna Ungu Angka 5 mempunyai kode warna Hijau tua Angka 6 mempunyai kode warna Hijau Muda Angka 7 mempunyai kode warna Kuning



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen kemudian pada sisi



14



Angka 8 mempunya kode warna Merah Muda Angka 9 mempunyai kode warna Abu - abu b. Kode Warna tahun kunjungan terakhir pasien. Kode yang dibuat berdasarkan tahun kunjungan pasien terakhir. Kode tersebut ditempelkan dibawah kode warna penomoran. Kode ini berguna dalam menentukan berkas rekam medis aktif dan in aktif. kode warna tahun kunjungan menggunakan: Tahun : 2015 warna Hijau tua Tahun : 2016 warna Merah Tahun : 2017 warna Orange Tahun : 2018 warna Merah muda Tahun : 2019 warna Kuning c. Kode Warna penyakit. Kode yang dibuat berdasarkan penyakit yang diderita pasien apakah menular atau tidak. Hal ini untuk memudahkan dalam perawatan dan penempatan pasien pada saat pasien tersebut harus dirawat inap. Petugas Rekam medis akan menempelkan label warna pada sampul berkas rekam medis pasien pada kotak yang sudah disediakan sesuai dengan warna yang telah ditetapkan dengan ketentuan yaitu warna kuning untuk pasien dengan diagnosis penyakit menular. d. Kode warna alergi.



pasien pada obat-obatan tertentu hal ini untuk menghindari kesalahan dalam pemberian obat kepada pasien. Warna yang digunakan adalah warna merah dengan dituliskan alergi obat apa yang dipunyai oleh pasien. Kode warna ditempel pada sampul depan berkas rekam medis pada kotak yang telah disediakan.



8. Pengisian Riwayat Penyakit Pasien Riwayat penyakit pasien adalah latar belakang keadaan pasien sebelumnya yang meliputi penyekit yang pernah diderita, pengobatan dan tindakan yang pernah diberikan serta kebiasaan yang sering dilakukan sehari-hari dan riwayat penyakit keluarganya. Tanggung jawab pengisian dan pengawasan adalah dokter yang merawat



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



Kode yang dibuat berdasarkan alergi yang diderita



15



bertanggung jawab atas terlaksananya pengisian riwayat penyakit pasien serta paramedis yang merawat. Prosedur pengisian : a. Petugas pendaftaran pasien poliklinik / emergency / penerimaan pasien dirawat wajib melengkapi identitas pasien yang terbaru b. Dokter yang memeriksa mencatat : 1) Riwayat keluarga / sakit 2) Hasil pemeriksaan 3) Instruksi (Obat / terapi lain yang diberikan dan diagnosis sementaraakhir) c. Paramedis yang merawat wajib mencatat : 1) Ringkasan kunjungan pasien yang bersangkutan ke poliklinik 2) Obat / terapi lain yang diberikan atas instruksi dokter 3) Tindakan perawatan yang dilakukan baik atas instruksi dokter maupun tidak 4) Kejadian kecelakaan atas diri pasien Dalam hal berkas riwayat sakit pasien yang bersangkutan belum dapat disediakan pada waktunya karena sesuatu hal,dokter yang memeriksa wajib mengambil kebijaksanaan dengan mencatatnya pada formulir sementara.



9. Pengisian Resume Resume adalah rangkuman seluruh tindakan pelayanan kesehatan yang telah



resume harus selengkap mungkin. Resume pasien yang pulang rawat harus dibuat segera paling lambat 1 x 24 jam setelah pasien dinyatakanboleh pulang oleh dokter yang merawat.Resume dibuat oleh dokter yang merawat meliputi: a. Prosedur : 1) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang,dokter segera membuat resume di formulir khusus resume. 2) Resume disimpan dalam rekam medis 3) Berkas rekam medis segera dikembalikan ke bagian rekam medis b. Proses : 1)



Resume dibuat pada waktu pasien keluar perawatan,dibuat oleh



masing-masing dokter spesialis yang merawat dibantu oleh asistennya



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



diberikan terhadap pasien oleh dokter yang merawat pasien tersebut. Penulisan



16



2)



3)



Bentuk resume disesuaikan dengan keperluan dan minimal memuat : (a)



Diagnosa akhir



(b)



Anamnesa



(c)



Pemeriksaan Fisik



(d)



Pemeriksaan penunjang



(e)



Therapy tindakan



(f)



Penjelasan penyakit



(g)



Saran



Dokter asisten dapat membantu pada butir satu dan dapat bekerja sama dengan dokter spesialis yang merawat



4)



Untuk pelaksanaan pembuatan resume,berkas rekam medis (file) akan dikirim ke ruangan masing-masing dokter yang merawat pada waktu pasien keluar perawatan.



10. Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis Sistem penyimpanan adalah sistem yang digunakan untuk menyimpan berkas rekam medis pada rak penyimpanan. Berkas rekam medis di Rumah Sakit Umum Jagakarsa disimpan secara sentralisasi yaitu menggabungkan rekam medis rawat inap dan rawat jalan menurut nomor, yaitu menggunakan Unit Numbering System. Sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke



dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor. Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Umum Jagakarsa.Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit umum Jagakarsa sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



Rumah Sakit Umum Jagakarsa apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk



17



Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilidjilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di Rumah Sakit Umum Jagakarsa. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2. Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomornomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik. Untuk sumber nomor Rumah Sakit Umum Jagakarsamembuat satu “ bank nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan



rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis. Kebaikan dari sistem sentralisasi adalah : a.



Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis, sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.



b. Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan. c.



Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan.



d. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. e.



Mudah menerapkan sistem unit record.



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun



18



Kekurangan dari sistem sentralisasi adalah : a.



Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan Dan unit rawat inap.



b. Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.



Penyimpanan berkas rekam medis untuk penjajarannya menggunakan Sistem Angka Akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut “terminal digit system”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri. Contoh : 50 93 26 angka ketiga angka kedua angka pertama (tertiary digits) (secondary digits) (primary digits). Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap



yang selalu berlainan. Sebagai contoh : 46-52-02 98-05-26 98-99-30 45-52-02 99-05-26 99-99-30 48-52-02 00-06-26 00-00-31 49-52-02 01-06-26 01-00-31 50-52-02 02-06-26 02-00-31 Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti: a. Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat (atau section), dimana rekam



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits)



19



medis harus disimpan di rak. b. Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99. c. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section d. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut. e. Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong. f. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak). g. Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka. Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.



11. Jangka Waktu Penyimpanan Berkas Rekam Medis Jangka waktu penyimpanan adalah lamanya waktu berkas rekam medis di simpan di



3 (tiga) tahun artinya bila pasien tidak datang dan berobat ke rumah sakit dalam jangka waktu tersebut berkas rekam medisnya akan diambil untuk dipisahkan penyimpanan di tempat penyimpanan berkas rekam medis in-aktif. Sedangkan berkas rekam medis in-aktif yang sudah melebihi 10 (sepuluh) tahun akan diretensi untuk dilakukan pemusnahan.



12. Penyimpanan Berkas Rekam Medis In Aktif Penyimpanan berkas rekam medis in aktif adalah penyimpanan berkas rekam medis yang sudah melewati masa 3 (tiga) tahun pada rak penyimpanan untuk dipisahkan dari berkas rekam medis yang masih aktif. Penyimpanan berkas rekam medis in aktif sama dengan sistem penyimpanan berkas rekam medis aktif. Satu rencana yang pasti



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



rak penyimpanan. Jangka waktu penyimpanan untuk berkas rekam medis aktif adalah



20



tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 (lima) tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain. Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan. Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.



13. Peminjaman Berkas Rekam Medis Peminjaman berkas rekam medis adalah berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan untuk digunakan oleh dokter pada saat pasien datang berobat ataupun



medis yang datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon atau petugas dari poliklinik yang meminjam rekam medis datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Peminjaman rekam medis akan dicatat pada buku ekspedisi keluar berkas rekam medis sesuai dengan poliklinik yang meminjamnya. Sedangkan untuk bagian lain yang akan meminjam berkas rekam medis harus datang sendiri ke tempat penyimpanan rekam medis.Berkas rekam medis yang dipinjam akan dicatat pada buku peminjaman rekam medis.



14. Pemasangan Outguide Outguide atau petunjuk keluar adalah suatu alat yang digunakan pada saat berkas



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



untuk keperluan asuransi dan penelitian. Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam



21



rekam medis keluar atau diambil dari rak penyimpanan. Hal ini penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan pada rak penyimpanan masing-masing nomor berkas rekam medis.. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali. Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar diberi warna kuning untuk rawat jalan dan merah untuk rawat inap, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.



15. Pengiriman Berkas Rekam Medis Pengiriman berkas rekam medis adalah pengiriman yang dilakukan oleh petugas distribusi file untuk mengantarkan berkas rekam medis ke poliklinik tujuan pasien. Prosedur pengiriman berkas rekam medis pada umumnya sama, baik untuk keperluan pasien ataupun penelitian yaitu berkas rekam medis sebelum dikirim keluar akan dicatat pada buku ekpedisi/buku peminjaman yang berisi : a. Nomor Rekam Medis b. Nama Pasien c. Tujuan : Poli/Dokter d. Tanggal Peminjaman



Prosedur pengiriman : a. Berkas rekam medis di ambil dari rak penyimpanan



b. Berkas rekam medis yang telah diambil ditulis pada buku ekspedisi



c. Cantumkan nama poliklinik, tanggal, serta nomor



d. Rekam medis didistribusikan oleh petugas rekam medis ke poliklinik atau petugas poliklinik yang langsung mengambilnya.



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



e. Nama Peminjam



22



16.Pengamanan Berkas Rekam Medis Pengamanan berkas rekam medis adalah kegiatan yang dilaksanakan untuk mencegah terjadinya kerusakan atau kehilangan berkas rekam medis sehingga pada saat digunakan selalu tersedia. Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah : a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri. b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan. c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis..



membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis: 1) Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan. 2) Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawaipegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam medis



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



d. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya.Ketentuan dasar yang



23



yang telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain). 3) Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan. 4) Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan. 5) Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.



6) Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan. 7) Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi : a) Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk memenuhi permintaan. b) Jumlah permintaan darurat



d) Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk : a. Memelihara keutuhan susunan lembaran - lembaran rekam medis. b. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak baliknya lembaran Jenis sampul yang digunakan diRumah Sakit Umum Jagakarsa adalah dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



c) Jumlah salah simpan



24



Pemeliharaan berkas rekam medis meliputi : a. Inventarisasi secara berkala : Berkas rekam medis yang tersusun dari rak-rak disusun kembali menurut system penomoran b. Mengganti folder yang telah rusak dengan yang baru c. Bila dianggap perlu, petugas rekam medis membagi dua rekam medis yang padat d. Membuat laporan tentang rekam medis yang belum kembali ke penyimpanan. e. Kerahasiaan Informasi dalam Berkas Rekam Medis Kerahasiaan informasi adalah pengaman isi berkas rekam medis sehingga tidak dapat dibaca atau digunakan oleh pihak-pihak yang tidak berwenang dalam penanganan berkas rekam medis. Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku. Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori : a.



Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.



b.



Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.



Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan : Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan : Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat Inap (Ringkasan Riwayat Klinik



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



17.



25



ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bnermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan. Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut. Pasal 1 : Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.



Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah: a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78) b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan/atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.



18.



Informed Consent Sesuai dengan PERMENKES No:575/MEN.KES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis. Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consentadalah : Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



Pasal 3:



26



medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan. Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien. Di Rumkit Dr. Mintohardjo hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan dua cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi : a. Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulan. Pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan. b. Persetujuan secara tak langsung. Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien. Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien/wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah



Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu: a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.



b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan. Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3 bahwa setiap tindakan medik yang



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.



27



mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta. Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.



Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien. Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui buktibukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak. Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi. Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian: a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasien.



Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulir atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima.



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.



28



Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak



Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa



berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman.



Pembuatan Visum Et Repertum Visum et Repertum adalah surat atau keterangan yang diubuat oleh pihak rumah sakit atas rekomendasi dari pihak kepolisan pada saat terjadinya tindakan yang menyebabkan seseorang cedera ataupun meninggal dunia. a.



Prosedur pembuatan Visum Et Repertum : 1) Berdasarkan permintaan dari kepolisian / provost / Denpom petugas rekam medis UGD mengisi data identitas pasien yang dimaksud ke dalam kolom identitas formulir Visum Et Repertum. Kemudian diserahkan ke dokter yang berwenang untuk mengisi data medis / hasil pemeriksaan dan di tandatangani (boleh rangkap dengan cap RS) 2) Visum dibuat rangkap 2 (dua) 3) Lembar yang asli akan dipergunakan / dikirim ke kepolisian, tembusannya untuk arsip rekam medis pasien. 4) Surat pengantar pengiriman dari rekam medis 5) Riwayat Penyakit Pasien 6) Tanggung jawab pengisian dan pengawasan 7) Dokter yang merawat bertanggung jawab atas terlaksananya pengisian riwayat penyakit pasien 8) Paramedis yang merawat



b. Prosedur pengisian :  Petugas pendaftaran pasien poliklinik / emergency / penerimaan pasien dirawat wajib melengkapi identitas pasien yang terbaru



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



19.



29



 Dokter yang memeriksa mencatat : (a) Riwayat keluarga / sakit (b) Hasil pemeriksaan (c) Instruksi (d) Obat / terapi lain yang diberikan (e) Diagnosis sementara / akhir  Paramedis yang merawat wajib mencatat : (a) Ringkasan kunjungan pasien yang bersangkutan ke poliklinik (b) Obat / terapi lain yang diberikan atas instruksi dokter (c) Tindakan perawatan yang dilakukan baik atas instruksi dokter maupun tidak (d) Kejadian kecelakaan atas diri pasien Dalam hal berkas riwayat sakit pasien yang bersangkutan belum dapat disediakan pada waktunya karena sesuatu hal,dokter yang memeriksa wajib mengambil kebijaksanaan dengan mencatatnya pada formulir sementara.



20. Diagnosis (ICD X) Koding/coding adalah pemberian kode penyakit kepada pasien berdasarkan diagnosa akhir yang didapatkan pada saat pasien selesai mendapatkan pelayanan kesehatan. Kode dibuat berdasarkan buku ICD X serta pengelompokkan kode penyakit secara



diagnose penyakit sehingga dapat menyajikan informasi dan laporan yang lengkap dan akurat. Kecepatan dan ketepatan koding suatu penyakit tergantung kepada pelaksanaan yang menanggani rekam medis tersebut yaitu : a.



Tenaga medis dalam menetapkan diagnosa.



b.



Tenaga rekam medis yang memberikan kode penyakit.



c.



Tenaga kesehatan lainnya.



Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas.



Tenaga rekam medis



sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



komputerisasi. Koding bertujuan untuk mempermudah dalam pengelompokan



30



pada dokter yang membuat diagnosis tersebut. Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Cara penggunaan ICD X : a.



b.



c.



Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang : 1)



Introduction (pendahuluan)



2)



Kelompok daftar tabulasi



3)



Kode kondisi tertentu.



4)



Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi



5)



Kategori karakteristik perintah



Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang : 1)



Penggunaan Index Alfabetic



2)



Susunan



3)



Kode angka



4)



Tanda perintah yang ada dalam buku ICD -10 Volume I



Petunjuk dasar koding 1)



Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10



2)



Cari kata dasar ( Lead term )



3)



Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).



4)



Rujuk di buku ICD - 10 Volume III



5)



Rujuk di buku ICD - 10 Volume



6)



Tentukan kode penyakit tersebut



7) 21. Ketentuan Dan Prosedur Penerimaan Pasien Penerimaan



Pasien adalah proses penanganan pertama pada saat pasien datang



berobat dan mendaftar di tempat pendaftaran rawat jalan atau rawat inap dengan melakukan komunikasi antara pasien dan petugas pendaftaran pasien rawat jalan. Penerimaan pasien merupakan pelayanan yang pertama kali diterima oleh pasien pada saat tiba di rumah sakit. Di tempat ini merupakan gerbang rumah sakit dimana di sini akan timbul kesan yang baik atau buruk pelayanan dari suatu rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik apabila dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab. Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



Vol. I.



31



a.



Pasien Rawat jalan. Pasien rawat jalan adalah pasien yangmendapat pelayanan medis di poliklinik spesialis maupun umumRumah Sakit Umum Jagakarsa.Ada 2 (Dua) jenis pasien rawat jalan yaitu : 1) Pasien Baru Pasien baru adalah pasien yang pertama kali berkunjung, mendapat pelayanan medis di Rumah Sakit Umum Jagakarsabaik sebagai pasien rawat inap atau pasien rawat jalan maupun rawat darurat. Ciri pasien baru dapat diketahui, jika pasien belum terdaftar dan belum pernah memiliki kartu berobat (kartu pengenal pasien) di mana tertera nomor register pasien. Pasien datang di tempat penerimaan pasien menyerahkan identitas diri untuk disalin di identitas berkas rekam medis. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di Rumah Sakit Umum Jagakarsa.Setelah mendapatkan pelayanan di tempat penerimaan pasien (loket pendaftaran) dan pasien telah menyelesaikan administrasi di bagian kasir, pasien diarahkan ke poliklinik yang dituju untuk mendapatkan pelayanan. Ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien yang telah selesai dari poliklinik yaitu : (a) Pasien boleh langsung pulang (b) Pasien diminta untuk datang kembali



(d) Pasien harus keruang perawatan. 2) Pasien Lama. Pasien lama adalah pasien yang pernah mendapatkan pelayanan medis untuk sekian kali di Rumah Sakit Umum Jagakarsabaik sebagai pasien rawat inap atau sebagai pasien rawat jalan maupun rawat darurat. Ciri pasien lama dapat diketahui jika pasien terdaftar dan memiliki/pernah memiliki kartu berobat. Sama seperti halnya pasien baru, pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien, namun pasien hanya menyerahkan kartu berobat (kartu pengenal pasien), apabila pasien lupa membawa kartu berobat maka petugas penerimaan pasien mengecek dalam komputer untuk mencari nomor rekam medis pasien. Setelah pasien menyelesaikan administrasi di kasir pasien



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



(c) Pasien dirujuk ke rumah sakit lain.



32



diarahkan ke poliklinik yang dituju. b.



Rawat inap. Pasien rawat inap adalah pasien yang mendapatkan pelayanan medis dan tinggal di ruangan dan menempati tempat tidur di rumah sakit .Pasien setelah selesai dari poliklinik atau UGD ada beberapa kemungkinan salah satunya adalah pasien harus dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Prosedur pasien rawat inap : 1) Pasien yang hendak dirawat mendapatkan surat pengantar orang sakit dari poliklinik atau UGD datang ke tempat penerimaan pasien rawat inap (loket sentral) 2) Petugas akan mencarikan ruangan sesuai dengan kelas yang diinginkan pasien. Apabila kondisi ruangan tidak memungkinkan maka petugas akan memberikan alternatif ruangan lain serta memberikan penjelasan mengenai aturan dan fasilitas ruangan. 3) Setelah ada kesepakatan dengan pasien maka petugas menyelesaikan administrasi dan menggecek data pendukung. 4) Pengiriman berkas rekam medis dan mengantar pasien ke ruangan perawatan sesuai dengan fasilitas dan hak kelasnya. Ruangan dan tempat tidur ditentukan pada saat sebelum pengisian identitas masuk rawat inap.



d.



Gawat darurat. Pasien gawat darurat adalah pasien yang mendapat pelayanan medis pada unit



darurat adalah pasien yang memerlukan pertolongan dengan segera tanpa mendahulukan proses administrasinya.



Tempat penerimaan pasien gawat



darurat dibuka selama 24 jam. Prosedur penerimaan pasien gawat darurat : 1) Pasien dapat langsung masuk ke UGD dan pengantar/penanggung jawab mendaftarkan ke tempat pendaftaran pasien. 2) Untuk pasien yang sudah pernah berobat tinggal menunjukkan kartu berobat yang lama. Jika tidak membawa kartu berobat, maka bisa dicari nomor rekam medisnya di komputer dengan nama pasien atau nomor NIP/NRP bagi anggota dinas. 3) Untuk pasien yang baru akan dibuatkan status pasien dan diberi kartu berobat.



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



gawat darurat/emergency unit Rumah sakit Umum Jagakarsa.Pasien gawat



33



4) Apabila status sudah ada maka dibawa ke UGD dan petugas UGD yang akan melengkapi berkas rekam medis tersebut dengan formulir Gawat Darurat. 5) Apabila pasien sudah ditangani, jika pasien harus dirawat inap, maka harus didaftarkan kembali ke tempat pendaftaran rawat inap, dan akan dilengkapi dengan berkas rawat inap. 6) Jika pasien boleh rawat jalan/dirujuk pasien boleh meninggalkan Rumah Sakit Umum Jagakarsa setelah menyelesaikan admistrasi jika pasien umum.



F. Landasan Hukum



1. Undang- undang No. 16 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 2. Undang- undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 4. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 5. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran. 6. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib SimpanRahasia Kedokteran. 7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 290/MENKES/PER/III/2008tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.



Medis. 9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standart Pelayanan Minimal RumahSakit. 10. Keputusan Dirjen Yanmed No. HK.00.05.1.400744 Tahun 1996tentang Penggunaan ICD 10. 11. Instrumen standart penilaian akreditasi. 12. Peraturan Gubernur No. 73 Tahun 2009 Tentang Organisasi dan Tatakerja



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 269/MENKES/PER/III/2008tentang Rekam



34



BAB II STANDAR KETENAGAAN



A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Rekam Medis 



Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan







Ahli Madya Manajement Informatika







Sekolah Menengah Atas/Sekolah Menengah Kejurua



Jumlah Ketenagaan  Jumlah tenaga di Unit Rekam Medis saat ini adalah 6 Orang D3



: 5 Orang



Sma



: 1 Orang



Pendaftaran Rawat Jalan  B. Distribusi Ketenagaan 1. Penanggung Jawab Unit Rekam Medis  Pendidikan : Diploma tiga Rekam Medis dan Informasi Kesehatan



pengawasan, dan penilaian sertapengembangan bidang rekam medis. Uraian Tugas : 1.



Bertanggung jawab kelancaran kegiatan rekam medis.



2.



Membagi tugas dan mengkoordinir staf rekam medis.



3.



Menampung usulan dan keluhan di unit rekam medis.



4.



Bertanggung jawab pada laporan dan evaluasi laporan.



5.



Melaksanakan program kerja penyiapan dan penyusunan kebutuhan tenaga di unit rekam medis sesuai standar kebutuhan.



6.



Membantu kepala bidang dalam penyusunan langkah kerja unit rekam medis



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



 Tugas pokok:Bertanggung jawab terhadap perencanaan, pengelolaan,



35



7.



Membantu kepala bidang di dalam melaksanakan penilaian kerja di dalam unit rekam medis



8.



Membuat laporan – laporan baik lisan maupun tertulis secara berkala di dalam unit rekam medis



9.



Melaksanakan perintah atasan yang berkaitan dengan tujuan RSU Jagakarsa.



2. Staff Coding  Pendidikan : Diploma tiga Rekam Medis dan Informasi Kesehatan  Tugas pokok:Bertanggung jawab terhadap pengkodingan rawat jalan, rawat inap dan pengkodingan INACB’s Uraian Tugas : 1.



Verifikasi koding INA CBG’s



2.



Melakukan entry data dari register pasien rawat inap.



3.



Melakukan koding untuk hasil diagnose penyakit dan tindakan.



4.



Melakukan entry data pasien baru rawat jalan dan rawat inap.



3. Staff Assembling  Pendidikan : Diploma tiga Rekam Medis dan Informasi Kesehatan  Tugas pokok:Bertanggung jawab terhadap penyusunan kembali berkas rekam



Uraian Tugas : 1.



Membuat sensus harian dan rekapitulasi data sensus per hari.Merekapitulasi data sensus untuk menghasilkan laporan bulanan rumah sakit.



2.



Melakukan pencatatan pasien rawat inap ke register pasien rawat inap.



3.



Koordinasi dengan staff IGD untuk pengecekkan ada atau tidaknya pasien tiap harinya.



4.



Menyusun ulang berkas rekam medis dari rawat jalan dan rawat inap.



5.



Memastikan kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga medis yang bersangkutan.



6.



Melakukan penerimaan pengembalian berkas rekam medis dari unit terkait.



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



medis rawat jalan dan rawat inap.



36



4. Staff Pelaporan  Pendidikan : Diploma tiga Rekam Medis dan Informasi Kesehatan  Tugas pokok:Bertanggung jawab terhadap pelaporan baik intern maupun ekstern serta menganalisis data berkas rekam medis. 1.



Mengumpulkan hasil entry data pasien rawat jalan dan rawat inapMembuat laporan bulanan, triwulan, semester, dan tahunan.



2.



Membuat analisa data dan laporan ke Direktur, Dinas Kesehatan, Departemen Kesehatan, dan Instansi terkait.



3.



Membuat analisa data dan menampilkan dalam bentuk grafik atau table sebagai informasi rumah sakit.



4.



Memberikan data-data yang diminta baik oleh intern rumah sakit maupun ekstern rumah sakit dengan persetujuan direktur.



5.



Berkoordinasi dengan staff entry dan koding untuk format entry dengan tujuan memudahkan analisis data.



5. Staff Distribusi  Pendidikan : Sekolah Lanjutan Tingkat Atas  Tugas pokok:Bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan pengambilan kembali berkas rekam medis. 1.



Melakukan pencatatan, pengembalian, dan penyimpanan berkas rekam medis



2.



Melakukan pencarian berkas rekam medis pasien yang dibutuhkan unit terkait.



3.



Memberi nomor berkas rekam medis pasien baru.



4.



Memberikan laporan tentang dokumen rekam medis yang diperkirakan hilang kepada Penanggung jawab unit rekam medis.



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



menurut nomor rekam medis yang keluar atau masuk ruangan rekam medis.



37



BAB III STANDAR FASILITAS A. DENAH RUANG Unit Rekam Medisterletak di lantai 3 dan juga memerlukan adanya pembagian ruang untuk mengatur dan menjalankan proses dengan nyaman dan lancar, adapun pembagian ruang rekam medis sebagai berikut : 1) Ruang Administrasi dan Pengelolaan data a) Penanggung jawab b) Bagian Data dan Pelaporan c) Bagian coding d) Bagian Sensus harian Rawat jalan e) Bagian Sensus harian rawat inap 2)



Ruang penyimpanan Rekam Medis Aktif. Ruang penyimpanan aman, bersih, terjaga kerapian dan kerahasiaannya . a) Ruangan cukup. b) Untuk menjamin keamanan dipasang tulisan “Dilarang Masuk Selain Petugas Rekam Medis”. c) Exhaust fan



3)



Ruang penyimpanan Rekam Medis In Aktif a) Lantai kedap air dan bebas banjir b) Ventilasi Tidak memadai c) Cukup penerangan



4) Ruang Penerimaan Pasien (Front Office). a) Loket terletaknya lantai 1 ruang ini terdiri dari bebarapa bagian, sbb:  Tempat Pendaftaran Rawat Jalan selain klinik spesialis dan gawat darurat  Tempat Pendaftaran Rawat Inap dan Informasi. b) Loket tempat pendaftaran rawat jalan letaknya dilantai 1 berdekatan denganklinik spesialis berfungsi untuk tempat pendaftaran pasien rawat jalan klinik spesialis. Spesialis yang ada di URJ lantai 1 meliputi poli Bedah, IGD, VK, KB, Kebidanan dan KIA. Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



d) Ventilasi cukup memadai



38



c) Klinik Spesialis letaknya di lantai 3 meliputi klinik Penyakit dalam, Saraf, Mata, Gigi, Kulit, THT, Anak, Psiologi dan Psioteraphy.



B. SARANA Sarana / peralatan yang cukup sangat dibutuhkan untuk mendukung pelayanan dan pengelolaan rekam medis, peralatan yang diperlukan antara lain :



a. Rak / Lemari Kayu Rak / Lemari kayu berguna untuk menyimpan berkas/ rekam medis baik rawat jalan maupun rawat inap. Keuntungan menggunakan lemari kayu yaitu dapat dengan mudah menyimpan dan mengambil rekam medis, terlihat rapi, dan bersih.



b. Komputer Perangkat Komputer sangat diperlukan dan dibutuhkan untuk mengelola data, karena komputer tersebut dapat menyimpan dan memproses atau menggantikan kegiatan pencatatan, sehingga dapat bekerja secara efektif , akurat, dan efisien. Baik untuk pengolahan data rekam medis maupun untuk keperluan input data di bagian pendaftaran dan pelayanan lainnya.



c. Peralatan lainnya Peralatan lain yang diperlukan adalah : Meja, Kursi, Telepon, Filling Cabinet, Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



Lemari Arsip.



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



39



BAB IV TATALAKSANA PENGELOLAAN REKAM MEDIS I. Kegiatan Rekam Medis di RSU Jagakarsamencakup : 1. Pendistribusian berkas rekam medis Pendistribusian berkas rekam medis adalah Pengiriman dan pengembalianberkas rekam medis pasien. Perjalanan berkas rekam medis pasien dimulai dari registrasi sampai dengan kembali ke rak penyimpanan file. 2. Proses assembly (penyusunan ulang) berkas rekam medis Peracikan atau assembling adalah penyusunan kembali serta melengkapi formulir berkas rekam medis yang selesai dipergunakan.Assembly memudahkan dalam mendapatkan informasi tentang pencatatan rekam medis yang dilakukan pada saat pemeriksaan, tindakan atau pengobatan terhadap seorang pasien didalam rekam medis. 3. Proses pembuatan berkas rekam medis baru Pengisian berkas rekam medis pasien oleh petugas kesehatan yang berwenang (dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya) selama pasien melaksanakanpengobatan rawat jalan Rumah Sakit Umum Jagakarsa.



lengkap pada lembar rekam medis b. Dokter poliklinik mencatat apa yang dilakukan dalam menangani



pasien dengan mencantumkan tanggal, jam, paraf dan nama terang selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis, untuk pasien yang perlu dirawat inap dibuatkansurat permintaan masuk rumah sakit c. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan



Setiap lembar berkas rekam medis harus ditulis nama, nomer rekam medis dan poliklinik, hal ini untuk memudahkan pengecekan bila lembar tersebut terpisah.



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



a. Petugas pendaftaran pasien mengisi data identitas sosial secara



40



4. Proses penomoran berkas rekam medis baru Penomoran rekam medis adalah pemberian nomor pada berkas rekam medis. setiap pasien mempunyai nomor rekam medis hanya sekali saja, yang diberikan pada saat pertama kali datang, yang dapat dipergunakan di semua pelayanan. Proses: a. Setiap pasien baru mendapatkan nomor rekam medis sesuai nomor urutkedatangannya pertama kali berobatsetelah entry data sosial/data identitas. b. Petugas rekam medis memberi nomor pada berkas rekam medis yang menggunakan 8 ( delapan ) digit. 5. Proses filling berkas rekam medis Filling merupakan suatu ruangan di unit rekam medis yang bertanggung jawab terhadap penyimpanan retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis. Selain itu filing juga menyediakan dokumen rekam medis yang telah lengkap isinya sehingga dapat memudahkan penggunaan mencari informasi sewaktu-waktu. 6. Proses entry data kunjungan pasien Kunjungan pasien di input setiap hari sehabis pasien berobat agar mempermudah dalam pembuatan pelaporan. 7. Proses koding diagnosa penyakit dan tindakan Koding adalah pemberianpenetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.



penulisan kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode yang telah ditetapkan pada ICD-X dan ICD 9 CM. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus di diagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekammedis. 8. Proses penonaktifan dan pemusnahan berkas rekam medis a. Retensi Setiap berkas rekam medis yang sudah masuk masa retensi akan



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



Fungsi pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan



41



dimusnahkansetelah di retensi terlebih dahulu oleh tim retensi dipisahkan filefile yang telah berusia 5 ( lima ) tahun terhitung daritanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan, pilih berkas inaktif yang mempunyai sifat khusus, misalnya : kasus Orthopedi dan Prothese yang telah berusia minimal 10 tahun, kasus Jiwa,ketergantungan obat dan penyakit kusta yang telah berusia minimal 15tahun 1. Pemusnahan arsip in aktif dilakukan oleh petugas rekam medis 2. Penyimpanan berkas in aktif yang telah mencapai usia minimalnya terpisah dari unit penyimpanan rekam medis yang aktif 3. Lembar resume serta ringkasan masuk & keluar tetap disimpan di unit penyelenggaraan rekam medis untuk jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut 4. Penialaian arsip rekam medis in aktif 5. Penilaian isi rekam medis in aktif dilakukan oleh Tim pemusnahan rekam medis yang dibentuk berdasarkan surat Perintah Direktur RSU.Jagakarsa 6. Tim pemusnahan rekam medis beranggotakan sekurang-kurangnya



5



orang terdiri dari unsur : 



Direktur RSU.Jagakarsa







Ketatausahaan







Kasie Penunjang dan keperawatan







Komite medis



7. Berkas rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan, akan tetapi disimpan dengan jangka waktu penyimpanan yang ditentukan oleh komite medis 8. Berkas rekam medis in aktif yang dimulai dapat dimusnahkan dibuatkan pertelaannya 9. Daftar pertelaan berkas rekam medis in aktif yang akan dimusnahkan oleh Tim Pemusnahan rekam Medis dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan persetujuan pemusnahan 10. Persetujuan pemusnahan ditetapkan dengan surat perintah Direktur RSU.Jagakarsa b. Pemusnahan Berkas Rekam Medis in aktif Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



 Unit penyelenggaraan rekam medis



42



 Pemusnahan dilakukan secara total ( dibakar ) sehingga tidak dapat dikenal lagi baik isi maupun bentuknya. Pelaksanaan dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh Tim Pemusnahan Rekam Medis.  Pemusnahan berkas Rekam Medis dilaksanakan dengan membuat daftar pertelaan berkas rekam medis yang dimusnahkan dengan berita acara pemusnahan yang disahkan oleh Direktur RSU.Jagakarsa.  Berita



Acara



RSU.Jagakarsa



pelaksanaan dengan



pemusnahan



tembusan



kepada



dikirim Kasie



kepada



Direktur



Penunjang



dan



Keperawatan dan Kasie Pelayanan Medis.  Khusus arsip rekam medis yang sudah rusak / dimakan rayap dan tidak bisa dibaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh Direktur rumah sakit, selanjutnya dilaksanakan seperti tersebut diatas. 9. Permintaan data untuk internal dan eksternal Dalam membina ketelitian kerja serta disiplin dalam rangka memudahkan pengawasan terhadap berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan 



Bon Pinjam / tracer dimasukkan ke dalam Out Guide







Berkas rekam medis diambil dari rak penyimpanan







Berkas rekam medis yang telah diambil ditulis pada buku ekspedisi







Apabila berkas rekam medis sudah kembali ketempat raknya maka Out



guide



diambil



dan



dibuku



ekspedisi



ditulis



tanggal



pengembaliannya. Tiap berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan status segera diganti dengan lembar Out Guide, tiap lembar Out Guide berisi tracer yang mengandung informasi tentang nomor rekam medis, nama pasien, tanggal, kode poliklinik, kode peminjaman, nama terang dan paraf peminjam selanjutnya sebelum diberikan kepada pengguna terlebih dahulu dicatat pada buku ekspedisi keluar/peminjaman. 10. Penyajian data untuk laporan rutin rumah sakit Penyajian data dan Pelaporan Rekam Medis adalah suatu kegiatan rekam medis tentang pencatatan, penyusunan , penyampaian data dan informasi kegiatan / data yang terekam unit rekam medis kepada pihak intern maupun ekstern yang terkait Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



Proses:



43



Seluruh kegiatan hasil dari pelayanan terhadap pasien harus dilaporkan secara lengkap, cepat, tepat, dan akurat. Proses: 



Petugas rekam medis mengolah data rawat jalan maupun rawat inap sesuai prosedur pemrosesan dan pengelolahan data, dicetak /di print out







Penanggung Jawab rekam medis menerima, memeriksa dan menandatangani hasil print out data rekam medis







Menyerahkan laporan ke petugas rekam medis untuk diserahkan ke Sekretariat dan ditanda tangani oleh Direktur Rumah sakit Umum Jagakarsa.







Penyerahan laporan menggunakan buku ekspedisi yang di tanda tangani oleh petugas yang menerima laporan.



II. Jenis Rekam Medis Berdasarkan Permenkes nomor 269/Menkes/Per/III/2008, tentang rekam medis, rekam medis terdiri dari : 2) Rekam Medis dalam bentuk tercatat / tertulis lengkap dan jelas, dalam bentuk formulir yang isinya sesuai dengan peraturan yang berlaku. 3) Rekam medis secara elektronik, rekam medis yang menggunakan teknologi informasi



III. Pelaporan Laporan Rumah Sakit Laporan rumah sakit adalah laporan yang dibuat yang merupakan hasil dari pelayanan kesehatan kepada pasien. Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat.Untuk mengetahui kinerja kunjungan Rawat Inap, ada beberapa indikator yang berguna untuk mengetahui tingkat efisiensi pengelolaan rawat inap dari Barber Johnsonyaitu : 



BOR ( Bad Occupancy Rate ) Prosentase rata – rata pemakaian/ pemanfaatan tempat tidur Cara penghitungan sbb : BOR = Jumlah hari perawatanx 100 % TT tersedia x hari



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



elektronik yang akan diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.



44







ALOS ( Avarage Length of Stay ) Rata – rata lama tempat tidur terpakai Cara penghitungan sbb :



ALOS =



Jumlah hari perawatan



x hari



(Pasien keluar hidup + mati ) x hari 



TOI ( Turn Over Interval )



Rata – rata interval tempat tidur tidak terisi Cara penghitungan sbb : TOI = ( TT tersedia x hari ) – jumlah hari perawatan Pasien keluar hidup + mati 



BTO ( Bad Turn Over )



Rata – rata jumlah pasien keluar hidup + mati per tempat tidur Cara penghitungan sbb : BTO =Pasien keluar hidup + mati TT tersedia



Laporan rumah sakit di bagi dalam : a. Laporan Internal Berkala. Laporan intern Rumah Sakit Umum Jagakarsameliputi : 1) Pasien masuk/keluar rumah sakit



3) Lamanya pasien dirawat (LOS) 4) Hari perawatan pasien (HP) 5) Presentasi pemakaian tempat tidur (Bed Occupancy Rate). 6) Kegiatan Persalinan. 7) Kegiatan rawat jalan. 8) Kegiatan lain. Sensus harian menjadi dasar dalam pelaksanaan pembuatan laporan rumah Sakit yang kegiatannya dihitung mulai jam 00.00 s/d 24.00 setiap harinya. b. Laporan Eksternal Berkala. Pelaporan eksternal dilaksanakan pengiriman laporan ke Dinas Kesehatan DKI Jakarta pelaporan tersebut meliputi : a) Laporan Bulanan Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



2) Pasien meninggal rumah sakit



45



b) Laporan Triwulan yang berisi : 



Laporan ke Depkes







Dinas Kesehatan Kota







Suku Dinas Kesehatan kota yang meliputi formulir standar yang dikeluarkan oleh masing-masing penerimana laporan.



 Laporan Khusus. Laporan khusus dibuat bila ada hal-hal khusus yang harus segera dilaporkan baik kepada internal rumah sakit maupun kepada pihak-pihak terkait, misalnya



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



bila terjadi KLB (Kejadian Luar Biasa).



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



46



BAB V KESELAMATAN KERJA Kesehatan dan keselamatan kerja tidak hanya penting bagi petugas rekam medis tetapi juga dapat menunjang prodikvitas kerja. Kesehatan dan keselamatan kerja petugas rekam medis yang baik akan berdampak positif terhadap produktivitas kerja petugas rekam medis sehingga akan meningkatkan pelayanan kesehatan dan menguntungkan bagi rumah sakit. Resiko kecelakaan kerja dapat menimbulkan turunnya produktivitas kerja, sehingga perlu dilakukan usaha meminimalisasi terjadinya dampak resiko kecelakaan kerja. Kesehatan dan keselamatan di maksudkan untuk mencegah, mengurangi, melindungi bahkan menghilangkan resiko kecelakaan kerja ( zero accident ). Perilaku petugas rekam medis bagian filling dalam bekerja merupakan salah satu penyebab resiko terjadinya kecelakaan kerja, yaitu unsafe action dan unsafe condision. Oleh karena itu perlu dilakukan pelatihan tentang kesehatan dan keselamatan. Ada tiga faktor yang bisa menyebabkan terjadinya resiko kecelakaan kerja di unit rekam medis yaitu :  Faktor Manusia



: Pada faktor manusia perlu diadakan sosialisai untuk meningkatkan pengetahuan, sikap, dan tindakan petugas



 Faktor Peralatan kerja: Pada faktor peralatan kerja perlu pemeliharaan, perbaikan, peningkatan, penggantian, dan penambahan sesuai kebutuhanserta pengamanan pada rak penyimpanan.  Faktor Lingkungan kerja : Pada faktor lingkungan kerja meliputi suhu, ventilasi, penerangan, kebisingan, warna interior, lantai dan dinding pada umumnya sudah sesuai dengan teori. Namun, perlu penambahan AC agar ruangan menjadi lembab dan tidak panas sehingga berkas rekam medis tidak mudah berdebu, rusak dan kering.



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



rekam medis.



47



BAB VI PENGENDALIAN MUTU Analisa Mutu Rekam Medis Melakukan analisa mutu terhadap rekam medis dengan dua cara yaitu analisa kuantitatif ( jumlah ) dan analisa kualitatif ( mutu ). Dalam rekam medis mengandung unsur mutu. a. Analisa Kuantitatif Analisis yang ditujukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedis, dan penunjang medis sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Petugas akan mengalisis setiap berkas yang diterima apakah lembaran rekam medis yang sharusnya ada pada berkas seorang pasien sudah ada atau belum. Ketidaklengkapan rekam medis pasien dari lembaran-lembaran tertentu agar segera menghubungi ke ruang perawatan dimana pasin tersebut dirawat.



b. Analisa Kualitatif



Analisa yang ditujukan kepada mutu dari setiap lembaran rekam medis. Petugas akan mengadili dan menganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai dengan



pengisian lembar rekam medis yang diisi oleh tenaga medis, paramedis dan unit penunjang lainnya. Ketidaklengkapan pengisian rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan di Rumah Sakit. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lain yang menangani pasien wajib melengkapi rekam medis sesuai ketentuan yang berlaku.



Analisa Mortalitas dan Operasi Adalah perbandingan jumlah kematian dengan jumlah populasi. Indikator yang digunakan adalah sebagai berikut :



a.



Angka kematian netto ( Net Death Rate )



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



standar mutu yang ditetapkan. Analisis kualitatif meliputi penelitian terhadap



48



NDR = Jml. Kematian setelah 48 jam dan lebih pada periode tertentu Jml Pasien keluar rumah sakit periode tertentu x K K = 100



b.



Angka kematian umum ( Crude Death Rate ) CDR = Jml. Kematian pada periode tertentu Jml Pasien keluar rumah sakit periode tertentu x K K = 100



c.



Prosentase kematian obstetric ( Material Death Rate )



MDR = Jml. Pasien obstetric yang meninggal pada periode tertentu Jml Pasien obstetric keluar hidup & mati periode tertentu x K K = 100



d.



Prosentase kematian bayi ( Infant Death Rate ) IDR = Jml. Bayi lahir mati pada periode tertentu Jml bayi lahir hidup dan mati periode tertentu x K K = 100



e.



Prosentase kelahiran mati ( Fetal Death Rate ) FDR = Jml. Bayi lahir mati umur kandungan 20 minggu atau lebih



K = 100



f.



Prosentase kematian neonatus ( Neonatal Death Rate ) NDR = Jml. Bayi lahir mati dalam waktu 28 hari setelah lahir Jml kelahiran hidup dan mati periode tertentu x K K = 100



g. Post Operative Death Rate ( PODR ) PODR = Jml. Kematian dalam 10 hari setelah operasi x100 % Jml Pasien yang dioperasi periode tertentu



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



Jml kelahiran periode tertentu x K



49



h. Anesthesia Death Rate ( ADR ) ADR = Jml. Kematian Anestesi



x100 %



Jml Pasien Anestesi yang diberikan



Analisa Morbiditas Analisa morbiditas merupakan analisis data dengan diagnosis yang normal yang dapat dipergunakan untuk menilai efisiensi dan efektifitas utilisasi fasilitas pelayanan dan pengkajian pembiayaan pelayanan yang dapat dipakai untuk perencanaan manajemen dan riset. Proses tersebut diawali dengan dilakukannya koding terhadap diagnosa dengan menggunakan ICD-10. Hasil dari koding tersebut berupa data tabulasi yang digunakan untuk



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



menampilkan data sepuluh penyakit terbanyak dari masing-masing unit pelayanan.



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



50



BAB VII PENUTUP A. Kesimpulan Tujuan utama dari pengeloalaan rekam medis adalah memberikan data dan informasi tentang pelayanan di rumah sakit umum jagakarsa yang tepat, akurat, bermutu dan berkualitas. Dalam upaya peningkatan kualitas dan mutu rekam medis di rumah sakit perlu adanya sarana dan prasarana yang memadai untuk menunjang pelayanan yang ada di rekam



Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa



medis.



Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU Jagakarsa



51