Buku Ajar Usg Obstetri Dasar Terbatas - Pokja Usg Pogi [PDF]

Citation preview

BUKU AJAR USG OBSTETRI DASAR TERBATAS UNTUK DOKTER UMUM DI LAYANAN PRIMER



POKJA USG



KELOMPOK KERJA ULTRASONOGRAFI PERKUMPULAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA 2020



PELATIHAN USG OBSTETRI DASAR TERBATAS



KONTRIBUTOR: POKJA USG POGI 2018-2021 Dr. dr. Agus Sulistyono, SpOG(K) Dr. dr. Muhammad Adrianes Bachnas, SpOG(K) dr. Andi Darma Putra, SpOG(K) dr. Fernandi Moegni, SpOG(K) Dr. dr. Ashon Sa’adi, SpOG(K)



EDITOR dr. Herman Kristanto, MS, SpOG(K) Dr. dr. Agus Sulistyono, SpOG(K) Dr. dr. Muhammad Adrianes Bachnas, SpOG(K)



HANYA UNTUK DIPERGUNAKAN PADA PELATIHAN RESMI YANG DISELENGGARAKAN OLEH POGI ATAU BEKERJASAMA DENGAN POGI, MELALUI POKJA USG POGI



2



PELATIHAN USG OBSTETRI DASAR TERBATAS



Bismillahir-rahmaannir-rahiim Assalamu’alaikum Wr. Wb. Salam sejahtera untuk kita semua Percepatan penurunan angka kematian ibu dan bayi membutuhkan suatu upaya yang serius dan tidak biasa-biasa saja. Revisi pola antenatal care di Indonesia sekaligus penguatan kemampuan pemeriksaan antenatal oleh dokter di fasilitas kesehatan tingkat primer sangat diperlukan. Dokter umum diharapkan dapat menjadi ujung tombak dalam penapisan awal kehamilan patologis untuk kemudian melakukan rujukan dan kolaborasi dengan dokter spesialis di rumah sakit rujukan. Oleh karenanya, salah satu bagian penting yang tidak dapat dipisahkan pada peningkatan kemampuan antenatal itu adalah dengan kemampuan sonografi. Meski hal ini cukup sulit, mengingat kemampuan sonografi adalah bukan kemampuan klinis yang dapat dicapai dalam satu dua hari, melainkan melalui suatu proses pendidikan dengan learning curve yang cukup lama. Puji syukur ke Hadirat Allah SWT, bahwa POGI melalui Pokja USG POGI telah dapat merumuskan suatu model pelatihan yang tersimplifikasi dan terintegrasi dengan pelatihan penguatan antenatal care bagi dokter di FKTP di 120 kabupaten/kota. Model ini berbeda dengan model kompetensi SpOG. Model ini mengacu pada kemampuan untuk mengenali sesuatu yang tidak normal dan bukan diperuntukkan dalam konteks penegakan diagnosis. Model ini telah digunakan secara internasional dan memberikan hasil yang memuaskan dalam pencapaian kompetensi sesuai yang diharapkan tanpa membutuhkan supervisi yang terlalu lama dan terlalu intens. Perkumpulan Obstetri Ginekologi Indonesia (POGI) melalui Pokja USG, berusaha membantu Kementrian Kesehatan untuk meningkatkan kualitas layanan pemeriksaan antenatal menggunakan alat bantu USG pada level layanan primer melalui suatu konsep kompetensi ultrasonografi obstetri dasar terbatas dengan supervisi SpOG di RS rujukan Kabupaten/ Kota yang terpilih serta POGI cabang , dengan harapan pelayanan bidang Obstetri Dasar Terbatas akan terus meningkat demi kepentingan dan keselamatan pasien dan masyarakat. Wassalamualaikum Wr. Wb. Ketua PP POGI dr. Ari Kusuma Januarto, SpOG (K)



3



PELATIHAN USG OBSTETRI DASAR TERBATAS



GAMBARAN UMUM PELATIHAN ULTRASONOGRAFI OBSTETRI DASAR TERBATAS UNTUK DOKTER UMUM DI LAYANAN PRIMER PENDAHULUAN



Percepatan penurunan angka kematian ibu dan bayi memerlukan upaya serius dan ekstraordinari. Penguatan kualitas pemeriksaan antenatal pada layanan primer sangat diperlukan. Dokter umum jangan sampai gamang dalam melakukan pemeriksaan antenatal untuk secara dini mengenali kondisi patologi selama kehamilan, baik komplikasi onbstetri maupun komplikasi medis. Dengan mengenali awal problem kehamilan, penanganan di rumah sakit pasca rujukan akan dapat lebih efektif, sehingga mortalitas dapat terhindarkan. Dokter umum diharapkan memiliki kompetensi antenatal baik, mulai dari kompetensi anamnesis, kompetensi pemeriksaan fisik diagnostik, serta kompetensi dalam pemeriksaan penunjang. Kompetensi dalam pemeriksaan penunjang tersebut salah satunya adalah kompetensi sonografi obstetri dasar terbatas. ISI



Kemampuan sonografi sejatinya didapatkan melalui suatu proses pendidikan dengan learning curve yang tinggi sehingga membutuhkan waktu pendidikan yang cukup lama. Namun demikian kemampuan tersebut dapat disederhanakan untuk disesuaikan dengan kebutuhan yaitu penapisan awal. Metode enam langkah dipandang sesuai untuk digunakan pada konteks layanan primer. Metoda ini memiliki kurva pembelajaran yang rendah sehingga waktu pencapaian kompetensi jauh lebih singkat. Pada Metoda ini tidak dibutuhkan kepiawaian dalam melakukan scanning secara free-hand. Posisi probe cukup tegak lurus pada transversal atau longitudinal, pada lokasi yang telah ditentukan secara sistematis menjadi 6 langkah. Keenam langkah ini mewakili pemeriksaan untuk menentukan apakah janin tunggal atau kembar, intrauterin atau ekstra, hidup atau meninggal, taksiran persalinan, taksiran berat janin, kecukupan cairan ketuban, lokasi plasenta. Temuan pemeriksaan tersebut diresumekan, sementara setiap temuan abnormal dilakukan rujukan untuk penegakan diagnosis dan tata laksana yang sesuai. Pelatihan ini secara garis besar terbagi menjadi sesi kuliah (pemberian materi) disertai diskusi dan tanya jawab, live-demo, bimbingan terstruktur, melakukan dengan supervisi, dan melakukan mandiri dengan pantauan hasil pemeriksaan. Pelatihan ini juga disertai dengan uji pengetahuan dan uji keterampilan yang disusun menjadi pre-test, post-test, dan OSCE. Pantauan hasil pemeriksaan dilakukan selama 6 bulan oleh instruktur pelatihan. Pasca pelatihan ini diharapkan Dokter Umum dapat: 1. Memahami etika dalam pemeriksaan ultrasonografi (medikolegal, informed consent, dokumentasi, dan komunikasi hasil pemeriksaan).



4



PELATIHAN USG OBSTETRI DASAR TERBATAS 2. 3. 4. 5.



Memahami fisika dasar (prinsip kerja alat dan knobology), terbatas. Memahami biosafety ultrasonografi obstetri dasar terbatas. Mengaplikasikan persiapan alat, ruangan, pasien, dan bahan terkait. Melakukan pemeriksaan USG obstetri dasar terbatas. Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk skrining awal kondisi abnormal dan kemudian melakukan rujukan, bukan untuk menegakkan diagnosis. • Hamil/ tidak • Intra/ ekstrauterin • Hidup/ Meninggal • Menghitung denyut jantung janin • Jumlah janin • Presentasi janin • Biometri janin (TM1: GS, CRL, TM3: BPD, HC, AC, FL) • Taksiran berat janin • Umur kehamilan berdasar USG • Taksiran tanggal persalinan berdasar USG/ HPL • Lokasi plasenta serta ada tidaknya solusio plasenta • Jumlah cairan amnion 6. Membuat resume hasil pemeriksaan, melakukan komunikasi kepada pasien dan keluarga terkait hasil pemeriksaan, dan mampu mendokumentasikan dengan baik hasil pemeriksaan pada Buku KIA revisi 2020. 7. Memahami sistem rujukan kasus abnormalitas kepada faskes sekunder atau Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi di RS rujukan. Alur proses pembelajaran dalam pelatihan ini adalah sebagai berikut : Pre test Sebelum acara pembukaan, dilakukan pre test terhadap peserta. Pre test bertujuan untuk mendapatkan informasi awal tentang pengetahuan dan kemampuan peserta tentang USG Obstetri Dasar Terbatas. Pembukaan Pembukaan dilakukan untuk mengawali kegiatan pelatihan secara resmi. Proses pembukaan pelatihan ini akan meliputi beberapa kegiatan yaitu : 1. Laporan ketua panitia pelatihan. 2. Sambutan Ketua IDI cabang/ perwakilan 3. Sambutan Ketua POGI cabang/ perwakilan 4. Pembacaan doa. Atau menyesuaikan situasi pelatihan. Building Learning Commitment/BLC (Membangun Komitmen Belajar)



5



PELATIHAN USG OBSTETRI DASAR TERBATAS Kegiatan ini ditujukan untuk mempersiapkan peserta dalam mengikuti proses pelatihan. Kegiatannya antara lain: 1. Penjelasan oleh instruktur tentang tujuan pembelajaran dan kegiatan yang akan dilakukan dalam materi BLC. 2. Perkenalan antara peserta dengan para instruktur pelatihan, dan juga perkenalan antar sesama peserta. Kegiatan perkenalan dilakukan dengan permainan, dimana seluruh peserta terlibat secara aktif. 3. Mengemukakan harapan, kekuatiran dan komitmen masing-masing peserta selama pelatihan. Pemberian wawasan Setelah BLC, kegiatan dilanjutkan dengan pemberian materi dasar tentang Kebijakan dasar dan strategi Kemenkes RI dalam meningkatkan kemampuan dokter umum sebagai dasar dari pengetahuan/wawasan yang sebaiknya diketahui peserta dalam pelatihan ini. Memberikan pengetahuan mengenai strategi POGI dalam program percepatan penurunan angka kematian ibu dan bayi di Indonesia, dalam hal ini khususnya dikaitkan dengan peningkatan kualitas antenatal care untuk mendeteksi awal abnormalitas pada kehamilan menggunakan pemeriksaan penunjang sonografi. Pembekalan pengetahuan dan keterampilan Pemberian materi pengetahuan dan keterampilan dari proses pelatihan mengarah pada kompetensi yang akan dicapai oleh peserta. Penyampaian materi dilakukan dengan menggunakan berbagai metode yang melibatkan semua peserta untuk berperan serta aktif dalam mencapai kompetensi tersebut, yaitu dengan



Materi kuliah disertai diskusi dan tanya jawab: 1. Etika dalam pemeriksaan ultrasonografi (medikolegal, informed consent, dokumentasi, dan komunikasi hasil pemeriksaan). 2. Fisika dasar (prinsip kerja alat dan knobology) 3. Biosafety ultrasonografi. 4. Persiapan alat, ruangan, pasien, dan bahan terkait. 5. Pemeriksaan USG obstetri dasar terbatas a. Hamil/ tidak b. Intra/ ekstrauterin c. Hidup/ Meninggal d. Menghitung denyut jantung janin e. Jumlah janin f. Presentasi janin g. Biometri janin (TM1: GS, CRL; TM3: BPD, HC, AC, FL) h. Taksiran berat janin i. Umur kehamilan berdasar USG j. Taksiran tanggal persalinan berdasar USG/ HPL



6



PELATIHAN USG OBSTETRI DASAR TERBATAS k. Lokasi plasenta serta ada tidaknya solusio plasenta l. Jumlah cairan amnion 6. Membuat resume hasil pemeriksaan, melakukan komunikasi kepada pasien dan keluarga terkait hasil pemeriksaan, dan mampu mendokumentasikan dengan baik hasil pemeriksaan pada Buku KIA revisi 2020 7. Sistem rujukan kasus abnormalitas kepada faskes sekunder atau Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi. Praktik Lapangan/ On Job Training Tujuan dari Pelaksanaan Praktik Lapangan ini adalah setelah pemberian meteri peserta diberikan praktik nyata pelaksanaan pemeriksaan ultrasonografi obstetri dasar terbatas. Dimulai dari memperlihatkan setting ruangan, kemudian persiapan pemeriksaan yang meliputi persiapan pemeriksa, alat ultrasonografi, printer, rekam medis dan sebagainya. Kemudian mengenalkan alat beserta knobologi dan metode enam langkah pada teknik pemeriksaan ultrasonografi obstetri dasar terbata. Instruktur mencontohkan pemeriksaan ultrasonografi obstetri dasar terbatas secara lengkap hingga menutup pemeriksaan dengan menuliskan resume hasil pada Buku KIA dan rekam medis serta mengintegrasikannya dengan hasil pemeriksaan ANC; melalui live-demonstrasi. Setelahnya, peserta pelatihan melakukan hands- on dengan supervisi untuk 5 kasus trimester 1 dan 5 kasus trimester 3, simultan dengan proses evaluasi dan koreksi. Post-test dan OSCE



Pada akhir pelatihan dilakukan post-test dan OSCE, dengan tujuan untuk melihat penguasaan pengetahuan dan keterampilan peserta setelah mengikuti pelatihan. Sehingga mampu untuk melakukan secara mandiri di layanan kesehatan primer dengan tetap terpantau hasilnya oleh instruktur selama 6 bulan melalui sistem buku-log maupun pantauan rujukan yang dinilai melalui pengisian Buku KIA 2020 Sertifikat Kompetensi diberikan setelah peserta memenuhi semua prasyarat pelatihan yakni sertifikat kehadiran (mengikuti seluruh pelatihan secara penuh termasuk pre-test dan post test) serta menyelesaikan log book berbasis BUKU KIA REVISI 2020 (50 kasus) dalam konsep kolaborasi rujukan kepada SpOG instruktur di RS rujukan yang telah ditetapkan/ ditunjuk dan terverifikasi oleh POGI melalui Pokja USG POGI.



Pada situasi khusus dapat dilakukan pembelajaran dengan sistem Blended Learning yaitu mengkombinasikan kuliah secara online/ daring dan pelatihan hands-on berkelompok secara offline/ luring.



PENUTUP



7



PELATIHAN USG OBSTETRI DASAR TERBATAS Diharapkan dengan adanya pelatihan ini maka kemampuan Dokter Umum pada layanan primer dalam konteks antenatal care dapat meningkat. Sehingga, akan kondisi patologis pada kehamilan dapat ditemukan lebih awal sehingga belum terjadi komplikasi berat yang berakibat kematian maupun penanganan pada level rumah sakit rujukan dapat menjadi lebih efektif.



8



PELATIHAN USG OBSTETRI DASAR TERBATAS



ETIKA PEMERIKSAAN USG OBSTETRI DASAR TERBATAS DAN MEDIKO-LEGAL Pendahuluan Saat ini penggunaan peralatan USG di dunia telah meningkat, termasuk di Indonesia karena harganya relatif lebih murah serta meningkatnya kebutuhan masyarakat. Harga murah dan kemungkinan dokter memperoleh tambahan penghasilan dari pemeriksaan USG harus disikapi dengan bijak, jangan sampai dokter tergoda membeli peralatan USG tetapi belum memiliki kompetensi atau kompetensinya belum memadai. Misalnya pemakaian USG 3D diperbolehkan setelah dokter mencapai kompetensi minimal tingkat madya. Dokter yang melakukan pemeriksaan USG tanpa kompetensi yang sesuai, merupakan sikap tidak professional. Kompetensi juga harus disertai perilaku yang etis (beretika baik) dan profesionalitas yang baik. Etika merupakan komponen penting pada pemeriksaan USG obstetrik. Konsep the fetus as a patient dan strategi peningkatan pemahaman akan hak otonomi pasien merupakan masalah baru yang harus kita atasi bersama. Jangan dilupakan prinsip dasar etika kedokteran dalam melaksanakan profesi dokter, yaitu beneficence, non-maleficence, respect for autonomy, dan justice (adil). Masalah legal pada diagnostik sonografis sekitar 85% berkaitan dengan Obstetri Dasar Terbatas (Gambar 1), kasus obstetri sekitar 75%. Oleh karena itu diperlukan upaya untuk melakukan pelatihan yang terstandar dan tersertifikasi, meningkatkan pemahaman aspek etika dan medikolegal serta kesejawatan, dan menjaga sikap profesionalisme yang baik. Misalnya pemeriksaan USG yang telah terstandar dan dilanjutkan dengan pembuatan laporan berdasarkan panduan POGI. Tabel 1. Kasus Hukum yang Berhubungan dengan Ultrsonografi Body Region Obstetric Gynecologic Abdominal Eye Breast Neurological Miscellaneous Total



N 318 45 29 4 2 1 28 427



% 74.5 10.5 6.8 1 0.5 0.2 6.5 100



POGI telah membuat Panduan Pemeriksaan USG Obstetri yang telah disesuaikan dengan keadaan di Indonesia. Materi ajar pada pelatihan USG obstetri dasar terbatas adalah penyederhanaan materi dasar SpOG supaya mampu laksana oleh dokter umum pada layanan primer. Hal ini juga telah lazim digunakan pada dunia USG di dunia, sebagaimana telah dipublikasikan hasilnya oleh ISUOG pada tahun 2016. Pasien sebagai mitra dokter perlu diedukasi dengan benar tentang indikasi, kapan pemeriksaan USG dilakukan, keterbatasan kemampuan peralatan, harapan versus kenyataan hasil pemeriksaan dan perkiraan biaya pemeriksaan. Kesenjangan antara harapan pasien dengan hasil pemeriksaan USG dapat memicu masalah antara dokter pemeriksa dengan pasien. Standarisasi dan sertifikasi kompetensi USG Obstetri Dasar Terbatas yang dikerjakan oleh Dokter Umum di daerah pada layanan primer tersupervisi oleh POGI dan SpOG supervisor di wilayah tersebut. Setiap dokter umum diharapkan pelakukan pemeriksaan USG Obstetri Dasar Terbatas sebagai integrasi



9



PELATIHAN USG OBSTETRI DASAR TERBATAS pemeriksaan ANC yang berkualitas khususnya pada K1 dan K6 dan diisikan pada halaman ke 6 dan ke 10 BUKU ANC 2020. Diharapkan peningkatan kualitas layanan ANC pada level primer akan menurunkan angka kematian ibu dan bayi setelah diimplementasikan secara nasional. Moral dan Etika Moral menyangkut dua hal penting yaitu perilaku (conduct) dan perangai atau watak (character). Perilaku berkaitan dengan hal benar (apa yang seharusnya dilakukan) dan salah (apa yang seharusnya tidak dilakukan). Perangai berkaitan dengan hal baik (perangai yang menjadi panutan dan perlu dipelihara), serta buruk (perangai yang jangan ditiru dan harus dijauhi). Etika merupakan bagian dari moral serta merupakan bentuk moral yang diperlihatkan dengan jelas, konsisten, logis dan menggambarkan perilaku dan watak keseharian seseorang. Prinsip Dasar Etika Secara Umum Prinsip dasar etika medis terdiri atas empat pilar utama yaitu: 1. beneficence: setiap tindakan yang dilakukan harus didasarkan atas pilihan yang manfaatnya lebih besar ketimbang bahayanya bagi pasien, manfaat lebih besar dibanding kerugian yang mungkin timbul, dan merupakan pilihan terbaik bagi pasien. 2. non maleficence: do no harm, primum non nocere, pilihan yang diberikan jangan sampai merusak atau mencederai pasien, tidak melakukan tindakan yang membahayakan pasien). 3. respect for autonomy (principle of autonomy, hak otonomi pasien, keputusan akhir ada di tangan pasien setelah pasien dan atau keluarganya memperoleh informasi yang cukup dan telah mengerti, informed of consent and choice, informed refusal, dan menghormati pilihan/keinginan pasien). 4. justice (principle of non-discrimination, adil, tidak membedakan perlakuan terhadap pasien atas perbedaan suku, agama, warna kulit, bangsa dan status sosial). Selain itu juga dikenal principle of veracity (bertindak atas dasar kejujuran, kebenaran, dan ketulusan), dan principle of confidentiality (menjaga kerahasiaan pasien). Prinsip Dasar Etika Secara Umum (Pasien) 1. Semua pasien (dan suami) berhak mendapat informasi tentang risiko cacat bawaan yang mungkin didapat dan proses diagnosis prenatal yang akan dilakukan. 2. Informasi mengenai cara diagnosis prenatal yang akan dilakukan harus mencakup indikasi, risiko, dan pemeriksaan alternatifnya. 3. Dokter tidak diperkenankan memaksakan pendapatnya sendiri, tetapi harus menjelaskan semua cara dan pilihan yang tersedia. 4. Semua pemeriksaan USG dikategorikan sebagai tindakan invasif sehingga harus dilakukan secara lege-artis (cukup pengalaman, teknologi sesuai dan lingkungan yang mendukung). Bila tidak, maka pasien harus dirujuk ke tingkat yang sesuai. 5. Hasil yang ditemukan harus dirahasiakan. 6. Pemeriksa harus dilengkapi dengan pengetahuan konseling genetik bagi pasangan untuk membantu menentukan pilihan. 7. Pemeriksa harus menyetujui pilihan yang diambil oleh pasien.



Etika profesi kedokteran diturunkan dari etika secara umum. Secara lengkap masalah etika kedokteran dapat dipelajari pada buku Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI, 2012). Etika di bidang



1



PELATIHAN USG OBSTETRI DASAR TERBATAS Obstetri Dasar Terbatas juga mengacu pada prinsip etika secara umum dan KODEKI 2012. Dokter wajib melindungi dan meningkatkan kepentingan pasien. Empat kewajiban dokter dalam KODEKI adalah kewajiban umum (9 pasal), kewajiban dokter terhadap pasien (5 pasal), kewajiban dokter terhadap teman sejawat (2 pasal) dan kewajiban dokter terhadap diri sendiri (2 pasal). Pada etika obstetri, diatur hubungan dokter dengan ibu hamil (otonomi ibu hamil, principle of beneficence); ibu hamil dengan janin (otonomi ibu hamil sebelum janin viable, principle of beneficence); dan hubungan dokter dengan janin (fetal right to life setelah janin viable, the fetus as a patient, dan principle of beneficence). Etika pemeriksaan USG mencakup: 1. Kompetensi pada pemeriksaan USG 2. Indikasi pemeriksaan USG 3. Pelaporan hasil pemeriksaan USG 4. Menjaga kerahasiaan. Saat ini semakin banyak masalah yang berkaitan dengan aspek etika USG yaitu siapa yang boleh melakukan pemeriksaan USG, apa indikasinya, bagaimana cara pemeriksaannya, bagaimana berperilaku etis, validitas, mutu, dampak sosial, dan dampak hukum. Berdasarkan hal tersebut, perlu dipahami tentang what, who, when, how, dan which pada pemeriksaan USG Obstetri Dasar Terbatas:  What: meliputi jenis peralatan USG, teknik/cara pemeriksaan USG dan tingkat kompetensi dokter pemeriksa. Apakah etis memakai peralatan USG yang sudah kuno? Tentunya bukan karena alat tersebut tanpa dikalibrasi, intensitas suara tidak aman bagi sel, kemampuan diagnostik menurun, dan tidak akurat dalam membantu tindakan invasif. Jangan dilupakan prinsip beneficence dan nonmaleficence. Kompetensi USG Obstetri Dasar Terbatas mengetahui kondisi abnormal pada skup obstetri terbatas, tidak melakukan diagnosis dan tidak melakukan tata laksana. USG ini dilakukan di layanan primer oleh dokter umum. Sementara Untuk dr. SpOG: Kompetensi USG Dasar: kehamilan normal, pelatihan USG dasar, dan bekerja di pusat kesehatan primer. Kompetensi USG Madya: RS daerah/sejenis, spesialis, pendidikan USG tingkat madya (highly trained physician), pengetahuan cukup tentang dismorfologi dan fetomaternal, pengalaman cukup di RS dengan banyak cakupan kasus. Kompetensi USG Lanjut: RS pusat rujukan fetomaternal (center for prenatal diagnosis), kasus kompleks dengan teknik khusus, misal ekhokardiografi janin.  Who: siapa yang kompeten menggunakan peralatan USG. Setiap tindakan medis harus dilakukan dengan lege-artis dan pemeriksa memahami pengaruh biologis gelombang suara terhadap sel. Selain itu harus mampu menggabungkan pengetahuan dan keterampilan klinis dengan pemeriksaan USG, misalnya kesalahan mendiagnosis blighted ovum hanya berdasarkan diamater kantong gestasi 30 mm tanpa janin.  When: kapan saat yang tepat untuk melakukan pemeriksaan USG. Semua pemeriksaan USG harus dilakukan atas indikasi medis dan telah memperoleh persetujuan pasien. Pada awal tahun 90-an telah dikembangkan persetujuan khusus pemeriksaan USG prenatal yaitu prenatal informed consent for sonogram (PICS). Pemeriksaan USG juga berkaitan dengan biaya sehingga perlu dipertimbangkan kapan akan melakukannya yaitu atas indikasi medis.  How: bagaimana cara/teknik pemeriksaan USG yang akan dilakukan. Hal tersebut sangat penting karena terkait masalah etika dan budaya serta adat istiadat setempat. Lakukan komunikasi dengan baik, jelaskan secara mudah prosedur pemeriksaan dan kemungkinan hasil yang diharapkan. Beri



1



PELATIHAN USG OBSTETRI DASAR TERBATAS kesempatan kepada pasien untuk memutuskan memilih yang mana, apakah menerima saran untuk melakukan pemeriksaan USG. Ingat prinsip patient autonomy dan non-maleficence.  Which: yang mana dan untuk apa. Pemeriksaan USG sering disalahgunakan untuk sekedar melihat wajah janin (boutique fetal imaging) atau penentuan jenis kelamin, sementara pemeriksaan yang lebih penting tidak dilakukan, misalnya skrining kelainan kongenital. Tujuan salon foto janin, bukan untuk diagnostik, tetapi ke arah entertainment (hiburan) yang dapat menimbulkan masalah etik dan medikolegal karena tidak terdiagnosisnya kelainan. Masalah yang mungkin timbul adalah kolaborasi rujukan dokter (blanket prescription), foto wajah janin sebagai komoditas ekonomi, terabaikannya risiko biologis pajanan gelombang suara frekuensi tinggi terhadap sel, risiko psikologis akibat tidak terdiagnosisnya anomali kongenital dan konflik ekonomi akibat biaya pembuatan foto dan pemeriksaan USG. Kemajuan teknologi USG telah mengubah praktik obstetri dan ginekologi; USG sudah seperti stetoskop. Harapan pasien yang terlalu tinggi yang tidak diimbangi dengan kemampuan operator USG dapat menimbulkan konflik etika dan hukum. Persetujuan tindak medis dan keputusan ada di pasien dan harus selalu disampaikan. Prinsip patient autonomy dan lege-artis penting dalam proses PICS yaitu:



1. Ibu hamil harus memperoleh informasi tentang keuntungan dan kerugian pemeriksaan USG 2. 3. 4. 5. 6.



obstetri. Ibu hamil diberi kesempatan untuk memikirkan dan mengevaluasi informasi yang baru diperolehnya. Ibu hamil harus menyatakan secara lisan keinginan, persetujuan maupun penolakannya terhadap pemeriksaan USG yang ditawarkan kepadanya. Pemeriksa dapat merekomendasikan pendapatnya. Ibu hamil diberi kesempatan bertanya atau berdiskusi hal-hal yang belum dimengerti. Ibu hamil akhirnya dimintakan keputusannya, baik berupa persetujuan maupun penolakan terhadap pemeriksaan USG.



Profesionalisme Dunia yang berubah begitu cepat meminta setiap orang untuk bekerja profesional; tidak akan ada yang mau menerima dokter yang tidak profesional. Secara pribadi dan organisasai, harus saling menjaga dan meningkatkan kompetensi serta profesionalisme dalam bekerja. Dunia yang begitu cepat berubah merupakan tantangan tersendiri bagi setiap profesional. Beban kerja yang meningkat, hidup yang harus berimbang, keinginan dan pengetahuan pasien yang meningkat, komersialisasi, insentif finansial serta peningkatan tekanan manajerial membuat setiap profesional harus mampu beradaptasi dengan baik. Jangan sampai seorang profesional kehilangan 10 perilaku profesional: humility, honesty, responsibility, reliability, accountability, altruism, respectfulness, compassion, sensitivity, dan tactfulness. Selain 10 sifat baik tersebut, ada juga 10 buah contoh perilaku tidak profesional, yaitu: intelectual or personal dishonesty; arrogance and disrespectfulness; prejudice on the basis of gender, ethnicity, age, or sexual orientation; abrasive interaction with patient and coworkers; lack of accountability for medical errors and administrative oversight; fiscal irresponsibility; lack of sustained commitment to self learning; lack of due deligence; personal excesses; dan sexual misconduct. Kesejawatan



1



PELATIHAN USG OBSTETRI DASAR TERBATAS Ciri kesejawatan yang baik adalah suka berbagi hal baik dengan teman sejawat (TS), respek terhadap TS, kooperatif, dan mampu menjaga hubungan baik. POGI telah membuat panduan kesejawatan sebagai berikut:



1. Saling menghormati (respect) 2. Peduli (regard) 3. Mendukung (support) 4. Mempunyai itikad baik (good-will) terhadap SpOG atau sejawat lain 5. Etika dan profesionalisme 6. Teladan 7. Tidak mengomentari TS 8. Mampu berkomunikasi 9. Tidak diperkenankan menyampaikan kebaikan diri atau kekurangan sejawat lainnya 10. Merujuk pasien dengan data yang benar dan lengkap 11. Membantu TS yang perlu dibantu 12. Kesetaraan dalam karya ilmiah (penelitian) 13. Penyelesaian masalah bersama POGI dan atau IDI Aspek Hukum Masalah legal berkaitan dengan kualifikasi, kompetensi dan penjelasan kepada pasien (persetujuan tindak medik); juga terkait agama, moralitas, etika, dan hak azazi manusia. Kesalahan diagnostik sonografis dapat berhubungan dengan kompetensi, kecelakaan kerja, perilaku dan hal lainnya. Prosedur diagnostik prenatal merupakan tindakan medis yang secara hukum boleh dilakukan bila memenuhi persyaratan (lege-artis) sebagai berikut:



1. Dokter memiliki kualifikasi khusus (kompeten) 2. Dokter sudah memperoleh pelatihan yang cukup 3. Diperlukan persetujuan setelah informasi (PSI) dari pasien Seorang dokter dikatakan telah kompeten dalam melakukan pemeriksaan USG Obstetri Dasar Terbatas bila telah mengikuti pendidikan dan pelatihan USG secara formal, memperoleh sertifikat kompetensi. Di Indonesia, pelatihan USG Obstetri Dasar Terbatas berbasis kompetensi hanya diadakan oleh POGI melalui Pokja USG. Kualifikasi tersebut penting dalam proses rujukan berjenjang dan aspek medikolegal. Kompetensi USG Obstetri Dasar Terbatas Indonesia bagi dokter umum yang kemudian menemukan abnormalitas pada pemeriksaan maka melanjutkan rujukan pemeriksaan ke SpOG dengan penguasaan diatasnya. Untuk kemudian berjenjang pada kompetensi Dasar, Madya, dan Lanjut. Kompetensi harus selalu dijaga dengan selalu aktif mengikuti pendidikan dan pelatihan. Setiap hasil pemeriksaan USG harus didokumentasikan dan diarsipkan dengan baik (di Indonesia minimal disimpan 5 tahun) serta mencantumkan identitas pasien, tanggal pemeriksaan, nama dan tempat pemeriksaan dan diarsipkan. Sebelum melakukan pemeriksaan USG, dokter harus menjelaskan kenapa dilakukan, apa yang akan dirasakan, harapan hasil dan rencana selanjutnya setelah pemeriksaan USG. Komunikasi yang baik dapat membantu mencegah masalah medikolegal. Sampaikan kepada pasien, bahwa pemeriksaan USG normal tidak menjamin bahwa janin akan dilahirkan normal. Kesulitan teknis yang dapat menghalangi pemeriksaan anatomi janin adalah obesitas, oligohidramnion, rentang waktu saat pemeriksaan USG, dll. Dokter pemeriksa juga harus menjaga kerahasiaan hasil pemeriksaan dan hal tersebut disampaikan kepada pasien dan atau suami. Di negara barat, suami, keluarga, dan teman dekat dianggap pihak ketiga



1



PELATIHAN USG OBSTETRI DASAR TERBATAS yang tidak berhak memperoleh informasi secara langsung kecuali secara nyata diizinkan oleh ibu hamil tersebut. Penutup Masalah etika berkaitan dengan medikolegal. Lakukan pemeriksaan USG atas indikasi dan sesuai standar. Pasien memiliki hak untuk memilih dan memutuskan pilihannya. Perhatikan kebenaran dan kelengkapan rekam medik. Bekerjalah dengan etis, profesional, dalam bautan kesejawatan dan pahami aspek medikolegal.



1



PELATIHAN USG OBSTETRI DASAR TERBATAS



FISIKA DASAR DAN BIOSAFETY Pendahuluan Pembahasan pada materi ini tidak bersifat rinci, hanya garis besar penyampaian prinsip fisika dalam proses pemeriksaan USG. Pembahasan lebih lengkap dapat dibaca buku khusus yang membahas fisika suara dan proses pembentukan gambar dari gelombang suara frekuensi tinggi. Pemeriksaan USG adalah menggambar dengan suara frekuensi tinggi, prinsipnya mirip fotografi. Gelombang suara menjalar lebih lambat daripada cahaya sehingga mudah terjadi distorsi gambar dan kurang rinci dibandingkan hasil foto kamera. Pemeriksa harus paham akan distorsi gambar untuk mengurangi kesalahan diagnostik dan masalah medikolegal. Dampak gelombang suara perlu dipikirkan terhadap satu atau beberapa sel janin. Gelombang suara akan menerpa sel janin, menimbulkan efek mekanis dan termal. Bila frekuensi dan waktu pemeriksaan melebihi ambang batas toleransi sel, maka sel tersebut akan rusak. Pada Pelatihan USG ini akan diajarkan bagaimana melakukan pemeriksaan USG yang aman dan nyaman bagi pasien (dan janin) serta dokter pemeriksa. Prinsip ALARA dan ASAP pada pemeriksaan USG jangan dilupakan, lakukan secara bertahap, mulai dari USG 2D. Hal umum yang diharapkan mampu dikuasai oleh dokter umum yang akan melakukan pemeriksaan USG Obstetri Dasar Terbatas: Mampu memahami dasar-dasar fisika dan prinsip biosafety pada pemeriksaan USG Hal khusus yang diharapkan mampu dikuasai oleh dokter umum yang akan melakukan pemeriksaan USG Obstetri Dasar Terbatas:  Mampu menjelaskan prinsip gelombang suara (frekuensi, panjang gelombang, kecepatan, amplitudo, daya dan intensitas)  Mampu menjelaskan prinsip dasar alat USG  Mampu menjelaskan fungsi, mekanisme dan jenis transduser  Mampu menjelaskan berbagai jenis dan prinsip pencitraan pada alat USG  Mampu menjelaskan berbagai kemungkinan perjalanan gelombang suara di jaringan  Mampu menjelaskan berbagai aplikasi ultrasound pada pemeriksaan sonografi (resolusi dan penetrasi)  Mampu menjelaskan terjadinya artefak pada pemeriksaan sonografi  Mampu menjelaskan efek biologis gelombang suara di jaringan  Mampu menjelaskan mechanical index (MI) dan thermal index (TI)  Mampu menjelaskan prinsip ALARA dan ASAP Fisika Gelombang Suara Suara merupakan energi gelombang mekanis yang bergetar, berjalan melalui media perantara menuju suatu objek. Dalam perjalanannya, suara dapat mengalami pemampatan (kompresi), peregangan, pemantulan dan penyerapan. Frekuensi gelombang suara (f) adalah jumlah gelombang per detik yang dihasilkan oleh partikel di medium akibat gelombang yang melewatinya. Diekspresikan dalam Hertz (Hz), 1 Hz sama dengan satu gelombang yang terjadi setiap detiknya. Panjang gelombang adalah jarak antara dua posisi gelombang yang identik (antara dua pemadatan atau dua peregangan).



1



PELATIHAN USG OBSTETRI DASAR TERBATAS



Gambar Panjang Gelombang



Kecepatan gelombang suara adalah kecepatan dari gelombang suara pada saat melalui suatu medium (ditentukan oleh densitas dan kompresibilitas medium). Kecepatan suara pada udara adalah 330 m/detik, air 1497 m/detik dan yang paling cepat adalah tulang 4080 m/detik. Udara yang terdapat di antara transduser (probe/penjejak) dan jaringan akan mengganggu penetrasi gelombang suara ke jaringan dan mengalami refleksi. Penggunaan jeli di antara transduser dan jaringan mencegah masuknya gelembung udara sehingga memudahkan penetrasi gelombang suara. Suara ultra adalah gelombang suara berfrekuensi lebih dari 20.000 Hz. Kebanyakan peralatan diagnostik dalam kedokteran memakai frekuensi 1–20 MHz (I MHz = 1.000.000 siklus per detik).



Gambar Frekuensi Gelombang Suara



Prinsip Kerja Alat Ultrasonografi Prinsip kerja alat USG meniru cara kelelawar dalam mendeteksi suatu objek dengan memancarkan gelombang suara frekuensi tinggi dan menerima pantulan gelombang suara. Pantulan gelombang suara tersebut dioleh menjadi “gambar” yang dapat dikenali oleh kelelawar. Transduser menghasilkan gelombang suara frekuensi tinggi yang akan dipantulkan oleh suatu objek. Pantulan gelombang suara tersebut ditangkap dan diterjemahkan dalam bentuk gambar. Komponen utama pada transduser adalah sumber arus listrik, pelapis akustik (acoustic insulator), kristal piezoelektrik dan lapisan plastik yang melapisi permukaan transduser. Semua komponen dalam transduser sangat sensitif terhadap benturan, arus listrik yang tidak stabil, dan zat kimia korosif (jangan dibersihkan dengan alkohol). Kerusakan pada transduser akan menyebabkan kesalahan diagnostik karena gambar yang dihasilkan menjadi sulit dipahami dengan benar. Kristal piezoelektrik di dalam transduser akan membesar ukurannya jika dilewati arus listrik dan kembali ke ukuran semula jika aliran listrik berhenti mengalir. Perubahan bentuk kristal piezoelektrik akibat perubahan aliran listrik memicu pembentukam gelombang suara. Saat aliran listrik masuk transduser menghasilkan gelombang suara (proses transmisi), kemudian saat arus listrik berhenti transduser akan menangkap pantulan gelombang suara (proses mendengan).



1



PELATIHAN USG OBSTETRI DASAR TERBATAS Gambar yang dihasilkan amat ditentukan oleh amplitudo dari sinyal yang direfleksikan objek. Kekuatan amplitudo sinyal ditentukan oleh besar sinyal yang direfleksikan objek dan kedalamannya. Tampilan gambar di layar monitor dapat berbentuk A-mode (amplitudo mode), B-mode (brightness mode) termasuk real-time dan 2-dimensi, dan M-mode (motion mode). A-mode, A berasal dari kata amplitudo. Gelombang suara dipancarkan dalam bentuk garis lurus yang sempit. Pencitraan ditentukan oleh pantulan gelombang suara yang ditentukan oleh amplitudonya. A-mode digunakan untuk mengukur panjang objek dengan mengandalkan sinyal yang diciptakan oleh gelombang yang memantul setelah melewati sebuah objek.



2 1



2 1



Gambar A-mode pada USG



B-mode, B berasal dari brightness, merujuk besarnya pantulan gelombang suara yang jika semakin kuat, semakin bright. Gelombang suara dipancarkan berulang kali ke seluruh bagian objek dan hasil pencitraannya direkam sehingga tercipta sebuah gambar. Kejadiannya sangat cepat sehingga dikenal sebagai real-time.



/5



HANYA UNTUK PENDIDIKAN & PENELITIAN



Gambar B-Mode pada Gambaran Janin di Rongga Amnion



M-mode, M berasal dari kata motion. Artinya gelombang suara yang dihasilkan seperti pada Bmode digunakan untuk menangkap objek bergerak.



1



PELATIHAN USG OBSTETRI DASAR TERBATAS



Gambar M-Mode pada Tampilan Denyut Jantung Janin



Dikenal beberapa bentuk transduser, yaitu konveks, linear, mikro-konveks, dan transvaginal. Pada USG , jenis transduser yang banyak dipakai adalah konveks (frekuensi 3,5–5 MHz) dan transvaginal (frekuensi 5–10 MHz). Transduser yang digunakan akan menentukan pembentukan gambar. Perjalanan Gelombang Suara Tubuh akan menyerap energi gelombang suara, sehingga tidak ada lagi gelombang suara yang dipantulkan kembali ke transduser. Akibatnya gaung tidak tertangkap dan tidak ada gambar yang dihasilkan. Semakin dalam jaringan yang harus dilewati, semakin banyak gelombang suara yang diserap. Time gain compensation (TGC) adalah fasilitas di alat USG yang ditujukan untuk mengatasi gangguan pencitraan akibat pengaruh kedalaman objek yang berbeda. Perjalanan gelombang suara ditentukan oleh impedans akustik medium. Terdapat gelombang suara yang dipantulkan kembali, disebut refleksi, namun jika ada gelombang suara yang melewati jaringan dengan impedans akustik berbeda dan diteruskan ke arah berbeda disebut sebagai refraksi. Besarnya gelombang suara yang direfleksikan menentukan gambar objek yang dihasilkan. Gambar ditentukan oleh pantulan gelombang. Objek dengan permukaan iregular dapat memantulkan gelombang suara ke segala arah sehingga mencegah kembalinya seluruh gelombang suara ke arah transduser. Apabila gelombang suara menemukan objek padat, maka gelombang suara akan dipantulkan sebagian besar ke satu arah (bayangan cermin). Jaringan 1



Jaringan 2



Refleksi



Jaringan 3 Refraksi



Refraksi Refleksi



Kedalaman jaringan Gambar Perjalanan Gelombang Suara pada Kedalaman Jaringan yang Berbeda



Aplikasi Gelombang Suara Daya tembus gelombang suara dan kemampuan membedakan dua titik (resolusi) ditentukan oleh panjang gelombang dan frekuensinya. Gelombang dengan frekuensi rendah memiliki panjang



1



PELATIHAN USG OBSTETRI DASAR TERBATAS gelombang “panjang” sehingga daya tembusnya dalam tetapi resolusinya rendah. Gelombang suara yang berfrekuensi tinggi, memiliki panjang gelombang “pendek” sehingga memiliki resolusi yang baik, yaitu mampu membedakan dua titik terdekat sehingga tampak terpisah. Bila resolusinya tidak baik, maka gambaran dua janin kembar terpisah, terlihat seperti kembar dempet.



Gambar Resolusi Baik Dan Resolusi Buruk



Panjang gelombang suara juga menentukan kemampuan penetrasi kedalaman. Apabila gelombang suara ultra tidak dapat mencapai objek, tidak ada gelombang yang dipantulkan sehingga tidak ada gambar yang dihasilkan.



Gambar 8. Hubungan Panjang Gelombang dengan Kedalaman Penetrasi



Kehilangan gambar objek yang letaknya lebih dalam Kehilangan resolusi



Gambar Hubungan antara Panjang Gelombang, Kedalaman Penetrasi dan Resolusi



Keamanan Pemeriksaan USG Keamanan pemeriksaan USG dipengaruhi oleh kualitas mesin dan pengaturan program, misalnya MI dan TI harus di bawah satu (MI