10 0 18 KB
Buku Expedisi Rujukan No
Tanggal
Nama pasen Umur Alamat
Diagnosa
RS Tujuan
Nama Petugas RS (Yang ditelp)
Nama Petugas PKM
Cap/ Tanda Tangan
Ket BPJS/ Umum
Buku Expedisi Rujukan No
Tanggal
Nama pasen Umur Alamat
Diagnosa
RS Tujuan
Nama Petugas RS
Nama Petugas PKM
Cap/ Tanda Tangan
Ket BPJS/ Umum