Buku Indikator Mutu 1 [PDF]

Citation preview

DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR MUTU RSI PKU MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN INDIKATOR MUTU UTAMA I.



AREA KLINIS 1. Asesmen pasien Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien di rawat inap Judul Indikator



Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap



Dimensi Mutu



Kesinambungan pelayanan dan keselamatan



Tujuan



Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melengkapi informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat inap



Definisi



Kelengkapan informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat



Operasional



inap di form asesmen dalam ≤ 24 jam pada pasien baru



Frekuensi



1 bulan



Pengumpulan Data Periode Analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman dalam ≤ 24 jam di ruang inap



Denumerator



Jumlah pasien baru yang dirawat



Sumber Data



Cecklist asesmen medis



Standar



100 %



Penanggungjawab



Koordinator dan dokter penanggung jawab ruang rawat



2. Pelayanan Laboratorium Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Judul



Tidak



adanya



kejadian



keterlambatan



penyerahan



pemeriksaan laboratorium Ruang Lingkup



Laboratorium



Dimensi mutu



Efektifitas, efisiensi, kelangsungan pelayanan



Tujuan



Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium



Definisi operasional



Hasil pemeriksaan adalah hasil pemeriksaan laboratorium



Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Perode analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah penyerahan hasil pemeriksaan pada periode 1 bulan



hasil



Denominator



Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium pada periode yang sama



Sumber data



Buku laporan Laborat / expedisi penyerahan laborat



Standar



100 %



Penanggung



jawab Koordinator Laboratorium



pengumpul data



3. Pelayanan Radiologi dan pencintraan diagnosis Angka pemeriksaan foto ulang Judul



Angka pemeriksaan foto rontgen ulang



Dimensi Mutu



Efektifitas dan efisieni



Tujuan



Tergambarnya efektifitas dan efisien pelayanan rontgen



Definisi Operasional



Pemeriksaan foto rontgen ulang adalah pemeriksaan foto rontgen yang diulang karena kualitas hasil fotonya tidak dapat dibaca, tidak layak dibaca atau tidak optimal.



Frekuensi



Satu bulan



pengumpulan data Periode Analisa



Tiga bulan



Numerator



Jumlah pemeriksaan foto rontgen yang diulang dalam satu bulan



Denominator



Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan



Sumber data



Register Radiologi



Standar



≤2 %



Penanggungjawab



Koordinator Radiologi



pengumpul data



4. Prosedur Bedah Waktu tunggu operasi elektif Judul



Waktu tunggu operasi elektif



Dimensi Mutu



Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi



Tujuan



Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah



Definisi



Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter



Operasional



memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan.



Frekuensi Pengumpulan Data



1 (satu) bulan



Periode Analisa



3 (tiga) bulan



Numerator



Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan



Denominator



Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan



Sumber Data



Rekam medis



Standar



≤ 2 hari



Penanggung jawab



dokter PJ OK, Koordinator OK



Pengumpulan data



5. Penggunaan antibiotic dan obat lain Penulisan resep sesuai formularium Judul



Penulisan resep sesuai formularium



Ruang Lingkup



Penggunaan antibiotik dan obat lainnya



Dimensi mutu



Efektivitas, efsiensi



Tujuan



Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien



Definisi operasional



Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit. Resep yang ditulis dokter sesuai dengan obat yang ada dalam daftar formularium rumah sakit



Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Periode analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah resep yang sesuai formularium rumah sakit dalam satu bulan



Denominator



Jumlah total resep dalam satu bulan



Sumber data



SIM Farmasi



Standar



100%



Penanggung



jawab Koordinator Farmasi



pengumpul data



6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Peresepan Obat Judul Indikator



Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Peresepan Obat



Dimensi Mutu



Keselamatan dan kenyamanan



Tujuan



Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat



Definisi



Terjadinya insiden yang belum terpapar ke pasien dalam peresepan



Operasional



obat kepada pasien



Frekuensi



1 bulan



Pengumpulan Data Periode Analisis



3 bulan



Numerator



Kejadian Nyaris Cidera peresepan obat



Denumerator



Jumlah peresepan obat seluruhnya



Sumber Data



Laporan insiden



Standar



< 30%



Penanggungjawab



Koordinator Farmasi, Manajer Yanmed, KPRS



7. Anestesi dan penggunaan sedasi Kelengkapan asesmen pra anestesi Judul



Kelengkapan Asesmen Pra Anestesi



Dimensi Mutu



Keselamatan pasien



Tujuan



Mencegah KTD



Definisi operasional



Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada tindakan operasi elektif pasien rawat inap



Frekuensi



Setiap bulan



pengumpulan data Periode analisa



Setiap bulan



Numerator



Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi sebelum dilakukan Anestesi pada pasien yang akan dioperasi electif dari RI setiap bulan.



Denominator



Jumlah pasien yang dioperasi electif dari RI setiap bulan



Sumber data



Buku tindakan operasi



Standar



80.00%



Penanggung pengumpul data



jawab Dokter PJ. OK, Koordinator OK



8. Penggunaan darah dan produk darah Kejadian reaksi transfusi Judul



Angka reaksi tranfusi darah



Dimensi Mutu



Keselamatan



Tujuan



Tergambarnya manajemen risiko



Definisi



Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang



Operasional



terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.



Frekuensi



1 (satu) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



3 (tiga) bulan



Numerator



Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan



Denominator



Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan



Sumber Data



Rekam medis, Laporan Pasien Safety



Standar



0%



Penanggung jawab



Ka Rawat Inap, Ka Laborat



Pengumpulan data



9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis Kelengkapan pengisian berkas catatan medis (KLPCM) ≤ 24 jam setelah pelayanan pada pasien rawat inap Judul Indikator



Kelengkapan Pengisian berkas Catatan Redis (KLPCM) ≤ 24 jam setelah pelayanan pada pasien rawat inap



Dimensi Mutu



Kesinambungan pelayanan dan keselamatan



Tujuan



Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam informasi rekam medis



kelengkapan



Definisi



KLPCM adalah kelengkapan pengisian dari seluruh berkas rekam



Operasional



medis yang diperlukan oleh pasien yang ditulis oleh petugas yang berwenang sesuai ketentuan pengisian berkas rekam medis yang telah diisi lengkap dan selesai dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap (RI). Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat: a. Indetitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan



riwayat penyakit d. Diagnosis e. Rancana penatalaksanaan f. Pengobatan dan/atau tindakan g. Persetujuan tindakan bila perlu h. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan i. Ringkasan pulang (discharge summary) j. Nama dan tanda tangan dokter, k. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.



Frekuensi



1 bulan



Pengumpulan Data Periode Analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah berkas rekam medis yang selesai ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan pada pasien rawat inap



Denumerator



Jumlah seluruh berkas rekam medis, yang selesai pelayanan pada pasien rawat inap



Sumber Data



Data Rekam medis



Standar



≥ 75%



Penanggungjawab



Koordinator RM



10. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan Tersedia APD di setiap instalasi/unit Judul



Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)



Dimensi mutu



Kelangsungan pelayanan, keamanan



Tujuan



Tersedianya APD di setiap instalasi RS



Definisi operasional



1. Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di rumah sakit seperti masker, kaca mata, sarung tangan steril dan non steril, penutup kepala, sepatu boots dan baju/gaun. 2. APD dipakai berdasarkan potensi dan jenis paparan, daya tahan dan kesesuaian, serta kecocokan.



Numerator



Jumlah instalasi/unit/ yang menyediakan APD



Denominator



Jumlah semua instalasi/unit di rumah sakit



Cara perhitungan



Jumlah instalasi/unit yang menggunakan APD x100% Jumlah semua instalasi/unit di rumah sakit



Metodologi



Survey



Pengumpulan Data Sumber data



Instalasi dan Unit, Tim P2K3, Tim PPI



Frekuensi



Harian



pengumpulan data Periode analisis



1 bulan



Standar



100%



Penanggung



jawab Tim PPI



pengumpul data



II. INDIKATOR JCI LIBRARY OF MEASURE 1. Angka pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI, Judul Indikator



Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan di rumah sakit pada pasien AMI



Dimensi Mutu



Proses



Tujuan



Tergambar kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kegawatdaruratan pada pasien dengan serangan jantung



Definisi



Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu ≤ 24 jam mulai saat



Operasional



sebelum sampai datang ke rumah sakit untuk pasien yang berumur ≥ 18 tahun dengan diagnosa AMI



Frekuensi



1 bulan



Pengumpulan Data Periode Analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam waktu ≤ 24 jam



mulai saat sebelum hingga sampai datang di rumah sakit/rawat inap. Denumerator



Total Pasien AMI yang berumur ≥ 18 tahun yang datang di rumah sakit



Sumber Data



Rekam Medis



Standar



≥ 75 %



Penanggungjawab



Manajer Pelayanan Medis, Komite Medik



2. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap Judul Indikator



Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap



Dimensi Mutu



Efektifitas dan Keselamatan



Tujuan



Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan kemampuan dalam penatalaksanaan pasien



Definisi



Jumlah Angka Pasien AMI yang meninggal selama perawatan di



Operasional



rumah sakit



Frekuensi



1 bulan



Pengumpulan Data Periode Analisis



3 bulan



Numerator



Pasien AMI yang meninggal dalam 1 bulan



Denumerator



Semua pasien dengan AMI yang dirawat dalam 1 bulan



Sumber Data



Rekam Medis



Standar



≤ 25 %



Penanggungjawab



Manajer Pelayanan Medis



3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit Judul Indikator Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit Dimensi Mutu



Pencegahan Infeksi



Tujuan



Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di rumah sakit



Definisi



Jumlah Ulcus dicubitus kategori 2 (dua) atau lebih setelah



Operasional



perawatan selama 2 (dua) hari yang didapat selama perawatan di rumah sakit setelah pada pasien tirah baring yang ditemukan saat surveilance PPI



Frekuensi Pengumpulan Data



1 bulan



Periode Analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah pasien ulcus dicubitus stadium dua atau lebih setelah dua hari pasca perawatan di rumah sakit



Denumerator



Total pasien ulcus dicubitus setelah dua hari pasca perawatan di rumah sakit



Sumber Data



Laporan survillence pasien dengan ulcus decubitus



Standar



< 5%



Penanggungjawab



Tim PPI



4. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit Judul Indikator Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit Dimensi Mutu



Keselamatan pasien



Tujuan



Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menjalankan program keselamatan pasien



Definisi



Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera di perawatan



Operasional



rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh



Frekuensi



1 bulan



Pengumpulan Data Periode Analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera



Denumerator



Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh



Sumber Data



Laporan KKP insident report, assesment intervensi pasien jatuh



Standar



0%



Penanggungjawab



Manager Keperawatan



5. Angka pasien jatuh dengan cidera Judul Indikator Angka pasien jatuh dengan cidera Dimensi Mutu



Keselamatan pasien



Tujuan



Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam dalam menjalankan program keselamatan pasien



Definisi



Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor ataupun lebih besar



Operasional



selama perawatan di rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh



Frekuensi



1 bulan



Pengumpulan Data Periode Analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun lebih



Denumerator



Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh



Sumber Data



Laporan KPRS



Standar



0%



Penanggungjawab



Manager Keperawatan



III. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN 1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien. Ketersediaan obat di RS sesuai formularium. Judul



Ketersediaan obat di rumah sakit sesuai formularium



Dimensi Mutu



Efisiensi



Tujuan



Peningkatan mutu pelayanan logistik obat-obatan



Definisi operasional



Ketersediaan obat rumah sakit sesuai formularium adalah tersedianya obat–obatan di rumah sakit sesuai formularium yang ditetapkan rumah sakit



Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Periode analisa



1 bulan



Numerator



Jumlah penulisan resep sesuai formularium dalam1 bulan



Denominator



Jumlah seluruh resep



Sumber data



Data stok obat formularium



Standar



-



Penanggung



jawab Ka Instalasi Farmasi



pengumpul data



2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan a. Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dengan formulir insiden lengkap



dari unit perawatan dalam waktu ≤ 2 X 24 Jam Judul



Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dengan formulir insiden lengkap dari unit perawatan dalam waktu ≤ 2 X 24 Jam



Dimensi Mutu



Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan



Tujuan



Tergambarnya



Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD,



Sentinel dengan formulir insiden lengkap dari unit perawatan Definisi operasional



Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari unit kepada tim dalam waktu ≤ 2 X 24 Jam



Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Periode analisa



1 bulan



Numerator



Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepat waktu



Denominator



Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel



Sumber data



Laporan insiden



Standar



80%



Penanggung



jawab KPRS



pengumpul data



b. Ketepatan waktu pelaporan K3 Judul



Ketepatan waktu laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja



Dimensi Mutu



Keselamatan karyawan



Tujuan



Tergambarnya



ketepatan



laporan



insiden



Kesehatan



dan



Keselamatan Kerja Definisi operasional



Ketepatan waktu laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja adalah ketepatan laporan kejadian insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja dari unit kerja kepada KPRS dalam waktu ≤ 2 X 24 jam



.Frekuensi pengumpulan data



1 bulan



Periode analisa



1 bulan



Numerator



Jumlah seluruh laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja yang dilaporkan dalam waktu maksimal 2 X 24 jam dalam satu bulan



Denominator



Jumlah seluruh insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja dalam satu bulan



Sumber data



Laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja



Standar



100 %



Penanggung jawab



Tim K3



3. Manajemen resiko a. Dilakukan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) Judul Indikator



Dilakukan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)



Dimensi Mutu



Keamanan dan keselamatan



Tujuan



Untuk



memberikan



gambaran



mengenai



permasalahan-



permasalahan apa saja yang mungkin terjadi dan juga mengenai tingkat keparahan dari akibat yang ditimbulkan. Definisi



Failure mode and effects analysis (FMEA) merupakan suatu teknik



Operasional



yang digunakan untuk perbaikan sistem yang telah terbukti dapat meningkatkan keselamatan.



FMEA merupakan teknik yang



berbasis tim, sistematis, dan proaktif yang digunakan untuk mencegah permasalahan dari proses atau produk sebelum permasalahan tersebut muncul/terjadi. Frekuensi



1 tahun



Pengumpulan Data Periode Analisis



1 tahun



Numerator



-



Denumerator



-



Sumber Data



-



Standar



Terlaksana



Penanggungjawab



Tim K3, Manajemen



b. Dilakukan Root Case Analysis (RCA) Judul Indikator



Dilakukan Root Case Analysis (RCA)



Dimensi Mutu



Keamanan dan keselamatan



Tujuan



 Untuk mengidentifikasi faktor penyebab yang paling mendasar dan faktor kontribusi terjadinya insiden.  Sebagai alat bantu untuk menyusun rencana kegiatan mencegah risiko dari insiden (sentinel, KTD dan KNC) yang sudah terjadi.  Sebagai perangkat manajemen risiko.



Definisi



RCA adalah sebuah metode yang terstruktur yang digunakan untuk



Operasional



menemukan akar penyebab dari masalah kerusakan poros. 1. RCA adalah metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar masalah dari ktd, dengan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali.



Frekuensi



1 bulan



Pengumpulan Data Periode Analisis



3 bulan



Numerator



-



Denumerator



-



Sumber Data



Laporan Tim KPRS



Standar



Terlaksana



Penanggungjawab



Tim KPRS, Manajemen



Pengumpul Data



4. Manajemen penggunaan sumber daya a. Angka Pelaksanaan Kalibrasi alat medis sesuai jadwal Judul



Pelaksanaan Kalibrasi alat medis sesuai jadwal



Dimensi Mutu



Keselamatan pasien, efisiensi



Tujuan



Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis.



Definisi operasional



Pelaksanaan kalibrasi alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal kalibrasi alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan .



.Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Periode analisa



1 bulan



Numerator



Jumlah realisasi kalibrasi alat medis sesuai jadwal.



Denominator



Jumlah daftar kalibrasi alat medis terjadwal .



Sumber data



Laporan sertifikasi kalibrasi



Standar



85 %



Penanggung



jawab Ka Sub Bag Perlengkapan & Rumah Tangga



pengumpul data



b. Evaluasi kerja sama terhadap instansi/ institusi /lembaga/vendor Judul



Evaluasi kerja sama terhadap instansi/ institusi /lembaga/vendor



Dimensi Mutu



Keamanan, kenyamanan, kelangsungan hubungan



Tujuan



Tergambarnya



hubungan



untuk



dukungan



pengembangan



jaringan



kerja



sama



sumber



dengan



daya,



berbagai



instansi/institusi/lembaga/vendor Definisi



evaluasi diartikan sebagai upaya penilaian secara teknis untuk



Operasional



memperoleh gambaran umum suatu masalah terhadap pihak luar



Frekuensi



6 (enam) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



6 (enam) bulan/ 1 (satu) tahun



Numerator



Jumlah instansi/ institusi /lembaga/vendor yang dievaluasi dalam waktu tertentu



Denominator



Total instansi/ institusi /lembaga/vendor yang ada hubungan kerja sama dengan rumah sakit, dalam waktu tertentu.



Sumber Data



Hasil survey



Standar



100%



Penanggung jawab



Bagian admin, HUMAS, unit terkait



Pengumpulan data



5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga a. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah sakit Judul



Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah sakit



Dimensi Mutu



Kenyamanan



Tujuan



Terselenggaranya



pelayanan



di



rumah



sakit yang



mampu



memberikan kepuasan pelanggan Definisi



Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap



Operasional



pelayanan yang diberikan



Frekuensi



1 (satu) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



3 (tiga) bulan



Numerator



Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien di rumah sakit yang disurvey (yang menyatakan puas)



Denominator



Jumlah seluruh pasien di rumah sakit yang disurvey (minimal n = 50)



Sumber Data



Survey



Standar



≥ 90 %



Penanggung jawab



Manajer Pelayanan Medis, Manajer Keperawatan, Tim Mutu,



Pengumpulan data



Humas



b. Angka penanganan komplain/keluhan Judul



Angka penanganan komplain/keluhan



Dimensi Mutu



Kenyamanan pasien, efisiensi



Tujuan



Tergambarnya



kecepatan



pelayanan



Humas



terhadap



komplain/keluhan customor Definisi operasional



Jumlah komplain /keluhan customor yang ditindak lanjuti



.Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Periode analisa



1 bulan



Numerator



Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti



Denominator



Jumlah seluruh komplain customor yang masuk ke Costomer Servis



Sumber data



Lembar disposisi keluhan customor



Standar



90.00%



Penanggung



jawab Tim Penanganan Keluhan costomer/HUMAS



pengumpul data 6. Harapan dan kepuasan staf Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai Judul



Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai



Ruang Lingkup



Harapan dan kepuasan staf



Dimensi mutu



Kenyamanan, hubungan antar manusia



Tujuan



Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap berbagai faktor pendukung kinerja di rumah sakit



Definisi operasional



Prosentase karyawan yang menyatakan puas terhadap berbagai faktor pendukung kinerja di rumah sakit berdasarkan hasil survei



Frekuensi



6 bulan



pengumpulan data Periode analisis



1 tahun



Numerator



Jumlah staf yang disurvei yang menyatakan puas



Denominator



Jumlah total staf yang disurvei



Sumber data



Survey kepuasan pegawai



Standar



≥ 90 %



Penanggung



jawab Manager SDM



pengumpul data



7. Demografi pasien dan diagnosis klinis Demografi dan 10 penyakit terbesar Judul



Demografi dan 10 penyakit terbesar



Dimensi mutu



Akses pelayanan, Cakupan pelayanan



Tujuan



Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani pasien serta tergambarnya cakupan pelayanan rumah sakit



Definisi operasional



Demografi adalah



ilmu yang mempelajari persoalan dan keadaan



perubahan-perubahan penduduk atau dengan kata lain segala hal ihwal yang berhubungan dengan komponen-komponen perubahan seperti: kelahiran, kematian dan migrasi sehingga menghasilkan suatu keadaan dan komposisi penduduk menurut umur dan jenis kelamin, 10 penyakit terbesar yang ada dan ditatalaksana di rumah sakit. Demografi dan 10 penyakit terbesar adalah pemetaan asal pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit serta jumlah 10 besar penyakit yang ditatalaksana di rumah sakit. Frekuensi



Setiap 1 bulan



pengumpulan data Periode analisis



Setiap 3 bulan



Numerator



Jumlah daerah asal pasien dirawat, jumlah penyakit yang ditatalaksana rumah sakit pada periode 1 bulan



Denominator



Jumlah seluruh pasien / penyakit yang dirawat dan ditatalaksana di rumah sakit pada periode yang sama



Sumber data



Rekam Medis



Standar



Ada laporan setiap bulan



Penanggung



jawab Koordinator Rekam Medis



pengumpul data



8. Manajemen keuangan Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap Judul



Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap



Ruang Lingkup



Manajemen keuangan



Dimensi mutu



Akses terhadap pelayanan, kelangsungan pelayanan, hubungan antar manusia



Tujuan



Mengukur lamanya waktu tunggu pasien mengurus rincian biaya perawatan



Definisi operasional



Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap adalah waktu yang dibutuhkan oleh pasien/keluarga pasien yang mengurus administrasi pasien pulang sejak pasien/keluarga pasien menyatakan akan pulang sampai dengan kasir telephone ruangan.



Frekuensi



Harian



pengumpulan data Periode analisis



1 bulan



Numerator



Jumlah pembayaran pasien umum rawat inap yang kurang dari 2 jam pada periode 1 bulan



Denominator



Jumlah total pasien pulang pada periode yang sama



Sumber data



Catatan keperawatan



Standar



< 2 jam



Penanggung



jawab Manajer Keuangan dan Keperawatan



pengumpul data



9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. a. Kamar mandi dengan alat pegangan tangan



Judul



Kamar mandi dengan alat pegangan tangan



Dimensi mutu



Keselamatan



Tujuan



Tidak terjadinya pasien jatuh di kamar mandi



Definisi operasional



Alat pegangan tangan adalah alat yang dipasang di kamar mandi untuk pegangan, agar pasien tidak jatuh di kamar mandi



Frekuensi



Setiap hari



pengumpulan data Periode analisis



3 (tiga) bulan



Numerator



Jumlah kamar mandi yang dipasang alat pegangan tangan



Denominator



Jumlah total kamar mandi di rumah sakit



Sumber data



Hasil observasi



Standar



100 %



Penanggung jawab



Admin Sarpras, manajer Keperawatan



IV. INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. Ketepatan identifikasi pasien Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap Judul



Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap



Ruang Lingkup



Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals)



Dimensi mutu



Kelangsungan pelayanan, keamanan



Tujuan



Meningkatkan ketepatan identitas pasien di rawat inap



Definisi operasional



Proporsi pasien rawat inap yang teridentifikasi dengan benar dengan elemen sebagai berikut: a. Pasien menggunakan Gelang Pengenal b. Warna Gelang Identitas sesuai dengan jenis kelamin pasien c. Gelang Pengenal memuat 2 data identitas (nama - tgl lahir) d. Warna Gelang Pengenal tambahan sesuai dengan kondisi pasien (Alergi = merah, resiko jatuh = kuning, DNR = putih ) e. Pasien mengerti tujuan pemasangan gelang f. Petugas selalu menanyakan identitas pasien sebelum melakukan tindakan



Numerator



Jumlah pasien rawat inap yang disampling yang teridentifikasi secara benar



Denominator



Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disampling



Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Periode analisis



3 bln



Sumber data



Ruang rawat inap



Standar/Target



100 %



Penanggung jawab



Tim Patient Safety



2. Peningkatan komunikasi yang efektif Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi efektif Judul



Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi efektif



Ruang Lingkup



Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals)



Dimensi mutu



Kelangsungan pelayanan, keamanan



Tujuan



Meningkatkan komunikasi efektif menggunakan metode SBAR dan TBK pada saat dilakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui telpon, dimana komunikasi pelayanan secara tertulis tidak dapat dilakukan



Definisi operasional



Proporsi komunikasi verbal/lisan/per telepon yang dilakukan dengan menggunakan metode SBAR dan T-B-K secara benar, dengan elemen pengukuran: a.



Pelaporan pelayanan / pemberian informasi lisan / verbal atau melalui telepon menggunakan SBAR



b.



Pemberian perintah pelayanan secara lisan / verbal melalui telp dan pembacaan hasil laboratorium yang kritis dilakukan dengan metode T-B-K



c.



Pemberi perintah pelayanan melakukan konfirmasi langsung dengan memberikan tanda tangan dalam waktu 1 X 24 jam



d. Numerator



SBAR diisi lengkap dan benar



Jumlah pasien yang disampling yang melakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui telepon dengan metode SBAR dan TBK secara benar



Denominator



Jumlah staf yang disampling yang melakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui telepon dengan metode SBAR dan TBK



Metodologi Pengumpulan Data



Sampling



Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Periode analisis



3 bulan



Sumber data



Ruang rawat inap



Standar/Target



100 %



Penanggung



jawab Tim Patient Safety



pengumpul data



3. Peningkatan keamanan obat Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai diruang rawat inap Judul



Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai di ruang rawat inap



Ruang Lingkup



Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals)



Dimensi mutu



Efektivitas, keamanan



Tujuan



Meningkatkan pengelolaan obat High Alert di ruang rawat inap secara benar



Definisi operasional



Proporsi ruang yang mengelola obat High Alert secara benar, meliputi: a.



Obat disimpan terpisah



b.



Ada label high alert tiap obat



c.



Ada penandaan high alert pada tempat penyimpanan obat.



d.



Ada daftar obat



Jumlah ruang yang mengelola obat “High Alert Medication” secara



Numerator



benar Denominator



Jumlah seluruh ruang yang diaudit



Metodologi



Survey



Pengumpulan Data Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Periode analisis



3 bulan



Sumber data



Ruang rawat inap



Standar/Target



100%



Penanggung



jawab Tim Patient Safety



pengumpul data



4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi a. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Judul



Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi



Dimensi Mutu



Keselamatan pasien



Tujuan



Tergambarnya



ketelitian



dalam



pelaksanaan



operasi



dan



kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah ditetapkan Definisi



Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien



Operasional



mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan



Frekuensi



1 (satu) bulan dan sentinel event



Pengumpulan Data Periode Analisa



1 (satu) bulan dan sentinel event



Numerator



Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu satu bulan



Denominator



Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan



Sumber Data



Rekam medis, laporan keselamatan pasien



Standar



100 %



Penanggung jawab



PJ OK, Ka OK, Komite Medis



Pengumpulan data



b. Marking/penandaan Judul



Marking/Penandaan



Dimensi Mutu



Keselamatan pasien



Tujuan



Sebagai



acuan



dalam



penatalaksanaan



penandaan



lokasi



pembedahan Definisi



Marking/Penandaan adalah merupakan proses pemberian tanda



Operasional



yang



jelas



pada



bagian/sisi



tubuh



yang



tepat



dimana



tindakan/prosedur akan dilakukan. Frekuensi



1 (satu) bulan dan sentinel event



Pengumpulan Data Periode Analisa



1 (satu) bulan dan sentinel event



Numerator



Jumlah pasien yang dioperasi yang diberi tanda, dalam waktu satu



bulan Denominator



Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan



Sumber Data



Rekam medis, laporan keselamatan pasien



Standar



100 %



Penanggung jawab



PJ OK, Ka OK, Komite Medis



c. Pelaksanaan time out sebelum melakukan pembedahan. Judul



Pelaksanaan time out sebelum melakukan pembedahan.



Dimensi Mutu



Keselamatan pasien



Tujuan



Sebagai acuan dalam penatalaksanaan time out



Definisi



Time Out adalah suatu proses henti sejenak sebelum dilakukan



Operasional



insisi pembedahan dengan tujuan untuk memverifikasi identifikasi pasien, prosedur pasien, lokasi pembedahan dan implant



Frekuensi



1 (satu) bulan dan sentinel event



Pengumpulan Data Periode Analisa



1 (satu) bulan dan sentinel event



Numerator



Jumlah pasien yang dioperasi yang dilakukan time out, dalam waktu satu bulan



Denominator



Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan



Sumber Data



Rekam medis, laporan keselamatan pasien



Standar



100 %



Penanggung jawab



PJ OK, Ka OK, Komite Medis



Pengumpulan data



5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayaan kesehatan Kepatuhan terhadap Hand Hygiene Judul



Kepatuhan terhadap Hand Hygiene



Dimensi mutu



Efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan



Tujuan



Menghilangkan kotoran dari kulit secara mekanis dan mengurangi jumlah mikroorganisme sementara.



Definisi operasional



a.



Hand Hygiene atau kebersihan tangan adalah suatu prosedur membersihakan tangan dengan menggunakan air mengalir atau dengan menggunakan handsrub berbasis alkohol.



b.



Handwash



atau



adalah



membersihkan



tangan



dengan



menggunakan air yang mengalir dan sabun/antiseptik apabila tangan terlihat kotor, atau setelah 5 kali melakukan handsrub. c.



Handsrub adalah membersihkan tangan dengan menggunakan handsrub berbasis alkohol apabila tangan tidak terlihat kotor.



Numerator



d.



Handwash dilakukan selama 40 – 60 detik



e.



Handsrub dilakukan selama 20 – 30 detik.



Jumlah petugas yang patuh dalam melakukan kebersihan tangan dalam suatu ruangan.



Denominator



Jumlah semua petugas yang ada di ruangan dalam periode tertentu.



Cara Penghitungan



Total Penghitungan “ya”



x 100 = %



Total Penghitungan “ya” dan “tidak” Metodologi



Survey



Pengumpulan Data Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Periode analisis



1 bulan



Sumber data



Semua Unit dan Tim PPI



Standar



100%



Penanggung



jawab Tim PPI



pengumpul data



6. Pengurangan resiko jatuh Tidak adanya pasien jatuh. Judul



Tidak adanya pasien jatuh.



Dimensi mutu



Keselamatan Pasien



Tujuan



Menurunkan risiko jatuh pada pasien rawat inap



Definisi operasional



Seluruh pasien yang sudah terasesmen risiko jatuh dan kemudian jatuh baik yang mengalami cidera atau tidak cidera



Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Periode analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah total pasien jatuh yang mengalami cidera atau tidak cidera pada periode tertentu



Denominator



Jumlah seluruh pasien yang terasesmen risiko jatuh pada periode



yang sama Sumber data



Laporan KPRS, assesment intervensi pasien jatuh



Standar



0%



Penanggung



jawab Koordinator Ruang Rawat Inap dan Tim KPRS



pengumpul data



A. Profil Indikator Mutu Unit INDIKATOR MUTU UNIT I.



INDIKATOR AREA KLINIS 1. Asesmen pasien a. Angka kepatuhan visit pre anastesi pada operasi elektif Judul Indikator



Angka kepatuhan visite preanastesi pada operasi elektif



Dimensi Mutu



Kesinambungan pelayanan dan keselamatan



Tujuan



Tergambarnya tanggung jawab dokter spesialis anestesi dalam mengunjungi dan memeriksa pasien sebelum operasi elektif dilakukan



Definisi



Jumlah visite pre anastesi yang dilakukan pada operasi elektif oleh



Operasional



dr anestesi sejumlah ≥ 80%



Frekuensi



1 bulan



Pengumpulan Data Periode Analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah Visite preanestesi pada operasi elektif oleh dokter Sp.Anestesi di ruang Rawt Inap



Denumerator



Jumlah Operasi elektif dlm 1 bln



Sumber Data



Data rekam medis pasien, form pengkajian pre anestesi, integrated note, checklist surgery



Standar



≥ 80%



Penanggungjawab



Manajer Pelayanan Medik dan Manajer Keperawatan



b. Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap Judul Indikator



Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap



Dimensi Mutu



Kesinambungan pelayanan dan keselamatan



Tujuan



Tergambarnya



tanggung



jawab



perawat



dalam



melengkapi



informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat inap Definisi



Kelengkapan informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat



Operasional



inap di form asesmen dalam ≤ 24 jam pada pasien baru



Frekuensi



1 bulan



Pengumpulan Data Periode Analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman dalam ≤ 24 jam di ruang inap



Denumerator



Jumlah pasien baru yang rawat perawatan



Sumber Data



Cecklist asesmen medis



Standar



100 %



Penanggungjawab



Koordinator dan dokter penanggung jawab ruang rawat



c. Asesmen awal medis pasien baru di IGD dalam 24 jam Judul Indikator



Asesmen awal medis pasien baru di IGD dalam 24 jam



Dimensi Mutu



Kesinambungan pelayanan dan keselamatan



Tujuan



Tergambarnya tanggung jawab dokter IGD dalam melengkapi informasi berkaitan dengan pasien baru di IGD di form pengkajian awal RI



Definisi



Kelengkapan pengisian form pengkajian awal RI pasien baru di



Operasional



IGD selesai dalam 24 jam oleh dokter IGD



Frekuensi



1 bulan



Pengumpulan Data Periode Analisis



3 bulan



Numerator



Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24 jam



Denumerator



Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan RI



Sumber Data



Data rekam medis pasien IGD yang rawat inap



Standar



100 %



Penanggungjawab



Kepala Instalasi IGD dan Penjab IGD



d. Asesmen awal keperawatan pasien baru di IGD dalam 24 jam Judul Indikator



Asesmen awal pasien baru di IGD dalam 24 jam



Dimensi Mutu



Kesinambungan pelayanan dan keselamatan



Tujuan



Tergambarnya tanggung jawab perawat IGD dalam melengkapi informasi berkaitan dengan pasien baru di IGD di form pengkajian awal RI



Definisi



Kelengkapan pengisian form pengkajian awal RI pasien baru di



Operasional



IGD selesai dalam 24 jam oleh perawat IGD



Frekuensi



1 bulan



Pengumpulan Data Periode Analisis



3 bulan



Numerator



Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24 jam



Denumerator



Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan RI



Sumber Data



Data rekam medis pasien IGD yang rawat inap



Standar



100 %



Penanggungjawab



Kepala Instalasi IGD dan Penjab IGD



e. Asesmen Pelaksanaan skrining nutrisional Judul Indikator



Asesmen pelaksanaan skrining nutrisional



Dimensi Mutu



Kesinambungan pelayanan dan keselamatan



Tujuan



Tergambarnya tanggung jawab perawat dan ahli gizi dalam melengkapi informasi berkaitan dengan skrining nutrisional pada pasien baru di ruang perawatan



Definisi



Kelengkapan informasi berkaitan dengan skrining nutrisional pada



Operasional



pasien baru di ruang perawatan di form asesmen nutrisi



Frekuensi



1 bulan



Pengumpulan Data Periode Analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman skrining nutrisional



Denumerator



Jumlah pasien baru yang dirawat



Sumber Data



Cecklist asesment skrining nutrisional



Standar



100 %



Penanggungjawab



Koordinator ruang rawat dan gizi



f. Asesmen nyeri pada pasien rawat inap Judul Indikator



Asesmen nyeri pada pasien rawat inap



Dimensi Mutu



Kesinambungan pelayanan dan keselamatan



Tujuan



Tergambarnya



tanggung



jawab



perawat



dalam



melengkapi



informasi berkaitan dengan asesmen nyeri pada pasien baru di ruang rawat Definisi



Kelengkapan informasi berkaitan dengan asesmen nyeri pada pasien



Operasional



baru di ruang rawat di form asesmen nyeri



Frekuensi



1 bulan



Pengumpulan Data Periode Analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman nyeri



Denumerator



Jumlah pasien baru yang rawat perawatan



Sumber Data



Cecklist asesmen nyeri



Standar



100 %



Penanggungjawab



Koordinator ruang rawat



g. Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap. Judul Indikator



Asesmen resiko jatuh pada pasien rawat inap



Dimensi Mutu



Kesinambungan pelayanan dan keselamatan



Tujuan



Tergambarnya



tanggung



jawab



perawat



dalam



melengkapi



informasi berkaitan dengan asesmen resiko jatuh pada pasien baru di ruang rawat Definisi



Kelengkapan informasi berkaitan dengan asesmen resiko jatuh pada



Operasional



pasien baru di ruang rawat di form asesmen nyeri



Frekuensi



1 bulan



Pengumpulan Data Periode Analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman resiko jatuh



Denumerator



Jumlah pasien baru yang rawat perawatan



Sumber Data



Cecklist asesmen resiko jatuh



Standar



100 %



Penanggungjawab



Koordinator ruang rawat



2. Pelayanan Laboratorium a. Angka kerusakan sampel darah Judul



Tidak adanya kejadian kerusakan sampel darah



Dimensi mutu



Keamanan, Kelangsungan pelayanan



Tujuan



Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium



Definisi operasional



Kerusakan sampel darah adalah terjadinya kerusakan sampel darah



yang akan diperiksa, misalnya lisis, beku Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Perode analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah sampel darah yang rusak dalam satu bulan



Denominator



Jumlah seluruh pasien yang diperiksa darah di laboratorium dalam bulan tersebut



Sumber data



Instalasi Laboratorium



Standar



0%



Penanggung



jawab Koordinator Laboratorium



pengumpul data



b. Angka kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan Judul



Angka kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium



Dimensi Mutu



Keselamatan



Tujuan



Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium



Definisi



Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil



Operasional



laboratorium pada salah orang.



Frekuensi



1 (satu) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



3 (tiga) bulan



Numerator



Jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan



Denominator



Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut



Sumber Data



Rekam medis



Standar



0%



Penanggung jawab



Ka Laboratorium



Pengumpulan data



c. Tidak adanya kejadian kesalahan pengambilan sampel Judul



Tidak adanya kejadian kesalahan pengambilan sampel



Ruang Lingkup



Laboratorium



Dimensi mutu



Kelangsungan pelayanan, keamanan



Tujuan



Tergambarnya ketrampilan dan ketelitian pelayanan laboratorium



Definisi operasional



Kesalahan pengambilan sampel



laboratorium adalah terjadinya



kesalahan pada saat pengambilan sampel laboratorium. Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Perode analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah pengambilan sampel laboratorium yang dalam satu bulan



Denominator



Jumlah mpel yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut



Sumber data



Instalasi Laboratorium



Standar



0%



Penanggung



jawab Koordinator Laboratorium



pengumpul data



d. Tidak adanya kejadian kesalahan Pasien Judul



Tidak adanya kejadian kesalahan Pasien



Ruang Lingkup



Laboratorium



Dimensi mutu



Kelangsungan pelayanan, keamanan



Tujuan



Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium



Definisi operasional



Kesalahan pasien adalah terjadinya kesalahan pasien pada saat pengambilan sampel laboratorium.



Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Perode analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah pengambilan sampel laboratorium pada pasien dalam satu bulan



Denominator



Jumlah mpel yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut



Sumber data



Instalasi Laboratorium



Standar



0%



Penanggung



jawab Koordinator Laboratorium



pengumpul data e. Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan hasil kritis pemeriksaan Judul



Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan hasil kritis pemeriksaan Laboratorium



Ruang Lingkup



Laboratorium



Dimensi mutu



Efektifitas, efisiensi,keselamatan pasien, kelangsungan pelayanan



Tujuan



Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium



Definisi operasional



Hasil kritis pemeriksaan adalah hasil pemeriksaan laborat yang jauh melebihi / kurang dari angka normal. Waktu tunggu pelaporan hasil kritis pemeriksaan adalah ≤ 10 menit dari hasil pemeriksaan jadi.



Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Perode analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah pelaporan pasien dengan pemeriksaan hasil kritis yang ≤ 10 menit pada periode 1 bulan



Denominator



Jumlah seluruh pasien dengan pemeriksaan hasil kritis pada periode yang sama



Inklusi



Hasil kritis sudah ditelfonkan bangsal



Eksklusi



Ruangan gagal ditelefon / tidak bisa dihubungi



Sumber data



Buku laporan Laborat / expedisi pelaporan nilai kritis laborat



Standar



100 %



Penanggung



jawab Koordinator Laboratorium



pengumpul data



3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik a. Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil Judul



Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil



Dimensi mutu



Efektifitas, efisiensi, keselamatan pasien, kelangsungan pelayanan



Tujuan



Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi



Definisi operasional



Keterlambatan penyerahan hasil adalah hasil pemeriksaan rontgen yang terlambat diserahkan ke pasien/ruang rawat/dokter.



Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Perode analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah penyerahan hasil rontgent yang terlambat diserahkan pada periode 1 bulan



Denominator



Jumlah seluruh pasien yang dipemeriksa rontgent pada periode yang sama



Sumber data



Buku laporan rontgent



Standar



100 %



Penanggung



jawab Koordinator Radiologi



pengumpul data



b. Angka reaksi obat kontras Judul



Angka reaksi obat kontras



Dimensi mutu



Keselamatan, keamanan, kelangsungan pelayanan



Tujuan



Tergambarnya keselamatan dan keamanan pelayanan radiologi



Definisi operasional



Bahan Kontras merupakan senyawa-senyawa yang digunakan untuk meningkatkan visualisasi (visibility) struktur-struktur internal pada sebuah pencitraan diagnostic medik.



Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Perode analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah pasien yang mengalami reaksi obat kontras pada periode 1 bulan



Denominator



Jumlah seluruh pasien yang dipemeriksa rontgent dengan obat kontras pada periode yang sama



Sumber data



Buku laporan rontgen



Standar



0%



Penanggung



jawab Koordinator Radiologi



pengumpul data



c. Angka ekspertisi hasil oleh dr Spesialis Radiologi. Judul



Angka ekspertisi hasil pemeriksaan



Dimensi Mutu



Kompetensi tehnis



Tujuan



Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis



Definisi



Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang



Operasional



mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta.



Frekuensi



1 (satu) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



3 (tiga) bulan



Numerator



Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi



Denominator



Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan.



Sumber Data



Register di Instalasi Radiologi



Standar



100 %



Penanggung jawab



Ka Radiologi



Pengumpulan data



4. Prosedur bedah a. Kejadian infeksi pasca operasi Judul



Kejadian infeksi pasca operasi



Dimensi Mutu



Keselamatan, kenyamanan



Tujuan



Tujuan tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar



Definisi



Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua



Operasional



kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam



Frekuensi



1 (satu) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



1 (satu) bulan



Numerator



Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan



Denominator



Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan



Sumber Data



Rekam medis



Standar



≤ 1,5 %



Penanggung jawab



Ka Rawat Inap, PPI, Tim Mutu, Komite Medik



Pengumpulan data



b. Waktu tunggu operasi elektif Judul



Waktu tunggu operasi elektif



Dimensi Mutu



Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi



Tujuan



Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah



Definisi



Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter



Operasional



memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan



Frekuensi



1 (satu) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



3 (tiga) bulan



Numerator



Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan



Denominator



Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan



Sumber Data



Rekam medis



Standar



≤ 2 hari



Penanggung jawab



PJ OK, Ka OK



Pengumpulan data



c. Kejadian kematian di meja operasi Judul



Kejadian kematian dimeja operasi



Dimensi Mutu



Keselamatan, efektifitas



Tujuan



Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien



Definisi



Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja



Operasional



operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan



Frekuensi



1 (satu) bulan dan sentinel event



Pengumpulan Data Periode Analisa



1 (satu) bulan dan sentinel event



Numerator



Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan



Denominator



Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan



Sumber Data



Rekam medis, laporan keselamatan pasien



Standar



≤ 1%



Penanggung jawab



PJ OK, Ka OK, Komite Medis



Pengumpulan data



d. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Judul



Tidak adanya kejadian operasi salah sisi



Dimensi Mutu



Keselamatan pasien



Tujuan



Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien



Definisi



Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi



Operasional



pada sisi yang salah



Frekuensi



1 (satu) bulan dan sentinel event



Pengumpulan Data Periode Analisa



1 (satu) bulan dan sentinel event



Numerator



Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan



Denominator



Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan



Sumber Data



Rekam medis, laporan keselamatan pasien



Standar



100 %



Penanggung jawab



PJ OK, Ka OK, Komite Medis



Pengumpulan data



e. Tidak adanya kejadian operasi salah orang Judul



Tidak adanya kejadian operasi salah orang



Dimensi Mutu



Keselamatan pasien



Tujuan



Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien



Definisi



Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien



Operasional



dioperasi pada orang yang salah



Frekuensi



1 (satu) bulan dan sentinel event



Pengumpulan Data Periode Analisa



1 (satu) bulan dan sentinel event



Numerator



Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan



Denominator



Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan



Sumber Data



Rekam medis, laporan keselamatan pasien



Standar



100 %



Penanggung jawab



PJ OK, Ka OK, Komite Medis



Pengumpulan data



f. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Judul



Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi



Dimensi Mutu



Keselamatan pasien



Tujuan



Tergambarnya



ketelitian



dalam



pelaksanaan



operasi



dan



kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah ditetapkan Definisi



Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien



Operasional



mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan



Frekuensi



1 (satu) bulan dan sentinel event



Pengumpulan Data Periode Analisa



1 (satu) bulan dan sentinel event



Numerator



Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu satu bulan



Denominator



Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan



Sumber Data



Rekam medis, laporan keselamatan pasien



Standar



100 %



Penanggung jawab



PJ OK, Ka OK, Komite Medis



Pengumpulan data



g. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi. Judul



Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi



Dimensi Mutu



Keselamatan pasien



Tujuan



Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat tindakan suatu pembedahan



Definisi



Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien



Operasional



mengalami kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi.



Frekuensi



1 (satu) bulan dan sentinel event



Pengumpulan Data Periode Analisa



1 (satu) bulan dan sentinel event



Numerator



Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan.



Denominator



Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan



Sumber Data



Rekam medis, laporan keselamatan pasien



Standar



100 %



Penanggung jawab



PJ OK, Ka OK, Komite Medis



Pengumpulan data



h. Angka penundaan operasi Judul



Angka penundaan operasi



Dimensi mutu



Efektivitas, Efisiensi dan kelangsungan pelayanan



Tujuan



Mengetahui mutu pelayanan pesiapan pasien untuk operasi.



Definisi operasional



Adalah penundaan operasi pada pasien yang telah didaftarkan di kamar operasi dan telah tercantum dalam daftar program operasi.



Frekuensi



Tiap bulan



pengumpulan data Periode analisis



Tiap tiga bulan



Numerator



Jumlah pasien yang telah terdaftar, namun ditunda operasinya pada hari tersebut, oleh sebab apapun pada periode 1 bulan



Denominator



Jumlah program operasi elektif pada periode yang sama



Sumber data



Buku laporan OK



Standar



≤5%



Penanggung



jawab Manager Yanmed, Koordinator OK



pengumpul data i. Kelengkapan informed concent setelah mendapat informasi yang jelas Judul



Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang jelas



Ruang Lingkup



Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien



Dimensi mutu



Kompetensi teknis, efektivitas, kelangsungan pelayanan



Tujuan



Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan



medik yang akan dilakukan Definisi operasional



Informed



consent



adalah



persetujuan



yang



diberikan



pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Periode analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan



Denominator



Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan



Sumber data



Survey



Standar



100 %



Penanggung



jawab Koordinator Rekam Medik



pengumpul data



j. Angka ketidaklengkapan laporan operasi Judul



Angka kelengkapan laporan operasi



Ruang Lingkup



Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien



Dimensi mutu



Kompetensi teknis, efektivitas, kelangsungan pelayanan



Tujuan



Tergambarnya



tanggung



jawab



dokter



dalam



mengisi



catatan/menulis laporan, setelah melakukan tindakan oprasi. Definisi operasional



Laporan operasi adalah laporan yang dibuat oleh dokter operator, mengenai riwayat perjalanan tindakan operasi yang dilakukan.



Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Periode analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi, yang laporannya lengkap dalam 1 bulan



Denominator



Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi dalam 1 bulan



Sumber data



Catatan Medik



Standar



100 %



Penanggung



jawab Koordinator Rekam Medik



pengumpul data



k. Angka kelengkapan laporan anestesi Judul



Angka kelengkapan laporan anestesi



Ruang Lingkup



Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien



Dimensi mutu



Kompetensi teknis, efektivitas, kelangsungan pelayanan



Tujuan



Tergambarnya tanggung jawab dokter anestesi dalam mengisi catatan/menulis



laporan,



setelah



melakukan



tindaskan



anestesi/pembiusan. Definisi operasional



Laporan anestesi adalah laporan yang dibuat oleh dokter anestesi, mengenai riwayat perjalanan pembiusan/ tindakan anestesi yang dilakukan.



Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Periode analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anestesi, yang laporannya lengkap dalam 1 bulan



Denominator



Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan anestesi dalam 1 bulan



Sumber data



Catatan Medik



Standar



100 %



Penanggung



jawab Koordinator Rekam Medik



pengumpul data



l. Angka ketidaksesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi Judul



Angka ketidaksesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi



Ruang Lingkup



Prosedur Bedah



Dimensi mutu



Kompetensi teknis, efektivitas, efisiensi



Tujuan



Agar keakuratan diagnosa pre operasi tercapai



Definisi operasional



Ketidaksesuaian diagnosa yang ditulis pada lembar verifikasi pra bedah dengan diagnosa post operasi yang ditulis di laporan operasi



Frekuensi



Tiap hari



pengumpulan data Periode analisis



Tiap bulan



Numerator



Jumlah pasien yang mengalami ketidaksesuaian diagnosa pre dan post operasi pada periode 1 bulan



Denominator



Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi pada periode yang sama



Sumber data



Laporan operasi dan laporan tindakan pada rekam medik



Standar/Target



≤ 5%



Penanggung



jawab Koordinator OK, Manajer Yanmed



pengumpul data



m. Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score ≥ 8 Judul



Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score ≥ 8



Ruang Lingkup



Prosedur Bedah



Dimensi mutu



Keselamatan pasien, Efektivitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi



Tujuan



Tergambarnya kesiapan seluruh tim kamar operasi



Definisi operasional



Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score ≥ 8



Frekuensi



Tiap hari



pengumpulan data Periode analisis



Tiap bulan



Numerator



Jumlah Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score ≥ 8, dalam satu bulan



Denominator



Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi pada satu bulan



Sumber data



Laporan operasi dan laporan tindakan pada rekam medik



Standar/Target



100%



Penanggung



jawab Koordinator OK, Manajer Yanmed



pengumpul data



5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya a. Angka penggunaan terapi DOTS pada pasien TB di Rawat Jalan Judul



Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS



Dimensi Mutu



Akses, efisiensi



Tujuan



Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasein tuberkulosis dengan strategi DOTS



Definisi



Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah



Operasional



pelayanan



tuberculosis



dengan



5



strategi



penanggulangan



tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan



pasien



tuberculosis



harus



melalui



pemeriksaan



mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulanagn tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan nasional Frekuensi



1 (satu) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



3 (tiga) bulan



Numerator



Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS



Denominator



Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan



Sumber Data



Register rawat jalan, register TB 03 UPK



Standar



100%



Penanggung jawab



Ka Rawat Jalan



Pengumpulan data



b. Angka penggunaan terapi DOTS pada pasien TB di Rawat Inap Judul



Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS



Dimensi Mutu



Akses, efisiensi



Tujuan



Terselenggaranya pelayanan rawat Inap bagi pasein tuberkulosis



dengan strategi DOTS Definisi



Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah



Operasional



pelayanan



tuberculosis



dengan



5



strategi



penanggulangan



tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan



pasien



tuberculosis



harus



melalui



pemeriksaan



mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulanagn tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan nasional Frekuensi



1 (satu) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



3 (tiga) bulan



Numerator



Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS



Denominator



Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan



Sumber Data



Register rawat inap, register TB 03 UPK



Standar



100 %



Penanggung jawab



Ka Rawat Inap



Pengumpulan data



6. Kesalahan medikasi (Medication error) dan KNC a. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat (KTD) Judul



Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat



Ruang Lingkup



Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera



Dimensi mutu



Kompetensi teknis, efektivitas, keamanan



Tujuan



Tergambarnya kompetensi perawat dalam hal pemberian obat kepada pasien



Definisi operasional



Kejadian



salah



pemberian



obat



yang



mengakibatkan/tidak



mengakibatkan cidera pada pasien. Prinsip pengobatan sesuai dengan 7 Benar 1. Salah pasien : Dikarenakan salah nama dan tidak sesuai identitas pada



medical record 2. Salah waktu : a. Terlambat pemberian obat b. Pemberian obat yang terlalu cepat c. Obat stop tetap dilanjutkan 3. Salah cara pemberian/route : adalah salah cara memberikan obat (Oral, Intra Vena, Intra Musculer, Sub cutan, Supositoria, Drip). Misal: Pemberian Intra Muskuler diberikan secara Intravena, dll 4. Salah Dosis : a. Dosis berlebih : adalah jika obat diberikan melebihi dosis obat yang diresepkan dokter. b. Dosis Kurang adalah jika dosis obat yang diberikan kurang dari dosis yang diresepkan dokter 5. Salah obat : adalah obat yang diberikan kepada pasien tidak sesuai dengan yang diresepkan oleh dokter 6. Salah Indikasi: Pemberian obat tidak sesuai indikasi 7. Salah dokumentasi : adalah dokumentasi yang dilakukan tidak sesuai dengan pelaksanaan. Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Periode analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah laporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang terjadi dalam 1 bulan



Denominator



Jumlah seluruh pasien dalam periode yang sama



Sumber data



Laporan IKP



Standar



Tidak ada insiden



Penanggung jawab



Manager Keperawatan dan Tim KPRS



b. Tidak adanya Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dalam Pemberian Obat oleh perawat Judul



Tidak adanya Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dalam Pemberian Obat oleh perawat



Ruang Lingkup



Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera



Dimensi mutu



Kompetensi teknis, efektivitas, keamanan



Tujuan



Tergambarnya kompetensi perawat dalam hal pemberian obat kepada pasien



Definisi operasional



Kejadian nyaris cidera (near miss): suatu kesalahan penyiapan pemberian obat dan diketahui sebelum obat diberikan



Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Periode analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah insiden Kejadian Nyaris Cidera (KNC) yang terjadi dalam 1 bulan



Denominator



Jumlah seluruh pasien dalam periode yang sama



Sumber data



Ruang perawatan, Laporan IKP



Standar



Tidak ada insiden



Penanggung jawab



Manager Keperawatan dan Tim KPRS



7. Anestesi dan penggunaan sedasi Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube Judul



Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube



Dimensi Mutu



Keselamatan pasien



Tujuan



Tergambarnya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien selama proses penundaan berlangsung



Definisi



Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai



Operasional



akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube



Frekuensi



1 (satu) bulan dan sentinel event



Pengumpulan Data Periode Analisa



1 (satu) bulan dan sentinel event



Numerator



Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu bulan



Denominator



Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan



Sumber Data



Rekam medis, laporan keselamatan pasien



Standar



100 %



Penanggung jawab



PJ OK, Ka OK, Komite Medis



Pengumpulan data



8. Penggunaan darah dan produk darah a. Tidak ada kejadian kesalahan tranfusi darah Judul



Tidak adanya kejadian kesalahan tranfusi darah



Dimensi mutu



Kompetensi teknis, efektivitas, keamanan



Tujuan



Kejadian kesalahan tranfusi darah nihil



Definisi operasional



Kejadian kesalahan tranfusi darah adalah kesalahan yang terjadi mulai dari pengambilan sampel darah di ruangan untuk usaha darah sampai dengan darah tranfusi masuk ke dalam tubuh resipien, kesalahan pemeriksaan golongan darah dan crossmatching, kesalahan pencatatan, kesalahan identifikasi dan kesalahan masuk darah tranfusi.



Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Periode analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah kumulatif ketidaksalahan tranfusi yang terjadi dalam bulan tersebut



Denominator



Jumlah pasien yang ditranfusi dalam bulan tersebut



Sumber data



Ruang rawat



Standar



0%



Penanggung



jawab Koordinator Laboratorium dan Manajer Keperawatan



pengumpul data



9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan informasi yang jelas pada pasien rawat inap Judul Indikator



Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan informasi yang jelas



Dimensi Mutu



Kesinambungan pelayanan dan keselamatan



Tujuan



Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medis



Definisi



Informed



concent



adalah



persetujuan



yang



diberikan



Operasional



pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan



medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut, yang terisi lengkap di formulir rekam medis inform concent tindakan medis pada pasien rawat inap Frekuensi



1 bulan



Pengumpulan Data Periode Analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah formulir inform concent yang lengkap pada pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang



mendapat



informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 (satu) bulan Denumerator



Jumlah total formulir inform concent pada pasien yang mendapat tindakan medic



Sumber Data



DataSurvey / checklist inform consent



Standar



≥ 75%



Penanggungjawab



Koordinator RM danKomite Medik



10. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan a. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI (health care associated infections) di rumah sakit. Judul Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit Dimensi Mutu



Keamanan pasien, petugas dan pengunjung



Tujuan



Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS



Definisi



Kegiatan



Operasional



pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS,



pengamatan



faktor



resiko



infeksi



nosokomial,



minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK) Frekuensi



1 (satu) hari



Pengumpulan Data Periode Analisa



1 (satu) bulan



Numerator



Jumlah ruang yang melakukan pencatatan dan pelaporan



Denominator



Jumlah ruang yang tersedia



Sumber Data



Survey



Standar



75 %



Penanggung jawab



Tim PPI



Pengumpulan data



b. Angka kejadian ILO / Infeksi Luka Operasi Judul Indikator



Angka infeksi pasca operasi bersih



Dimensi Mutu



Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi



Tujuan



Tergambarnya angka infeksi pasca operasi bersih



Definisi



Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih (adanya



Operasional



infeksi nosokomial pada semua kategori



luka sayatan operasi



bersih yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai rasa panas (kalor), kemerahan (color), benjolan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 2x 24 jam sejumlah 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas.



Numerator



Jumlah pasien yang terinfeksi akibat pemakaian ventilator



Denominator



Jumlah lama hari semua pasien yang terpasang alat ventilator



Cara perhitungan



Jumlah pasien VAP



x 1000= ‰



Jumlah lama hari semua pasien yang terpasang ventilator Metodologi Pengumpulan Data



Survey



Frekuensi



Harian



pengumpulan data Periode analisis



6 bulan



Sumber data



Ruang ICU dan Tim PPI



Standar/Target



≤ 1,5 %



Penanggung



jawab Tim PPI



pengumpul data



d. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK) Judul



Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)



Dimensi mutu



Efektivitas, efisiensi, keamanan



Tujuan



Menurunkan dan mengendalikan kejadian infeksi pada saluran kemih



Definisi operasional



Infeksi Saluran Kemih yang didapatkan di rumah sakit akibat pemasangan kateter menetap dan termasuk ISK Asymptomatik dengan adanya kenaikan jumlah lekosit pada urin > 10 LPB yang didapatkan pada pemeriksaan urin ruti pada hari pertama sebelum pemasangan kateter menetap dan pada hari ketiga.



Numerator



Jumlah pasien yang terinfeksi akibat penggunaan kateter urin menetap sesuai kriteria dalam kurun waktu tertentu



Denominator



Jumlah hari pemasangan kateter urin dalam kurun waktu tertentu



Cara perhitungan



Jumlah kasus ISK



x 1000= ‰



Jumlah lama hari pemasangan kateter urin Metodologi



Survey



Pengumpulan Data Frekuensi



Harian



pengumpulan data Periode analisis



1 bulan



Sumber data



Ruang rawat inap dan Tim PPI



Standar/Target



20,05 ‰



Penanggung



jawab Tim PPI



pengumpul data



e. Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)



Judul



Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)



Dimensi mutu



Efektivitas, efisiensi, keamanan



Tujuan



Untuk menurunkan dan mengendalikan kejadian infeksi aliran darah primer di rumah sakit



Definisi operasional



Ditemukannya



organisme



dari



hasil



kultur



darah



semikuantitatif/kuantitatif disertai tanda gejala klinis yang jelas serta tidak ada hubungannya dengan infeksi di tempat lain dan/atau dokter yang merawat menyatakan telah terjadi infeksi. Numerator



Jumlah pasien yang terinfeksi akibat penggunaan kateter vena sentral



Denominator



Jumlah hari penggunaan kateter vena sentral



Cara perhitungan



Jumlah kasus IADP



x 1000= ‰



Jumlah lama hari pemakaian kateter vena sentral Metodologi



Survey



Pengumpulan Data Frekuensi



Harian



pengumpulan data Periode analisis



6 bulan



Sumber data



Ruang rawat inap dan Tim PPI



Standar/Target



≤ 1,5%



Penanggung



jawab Tim PPI



pengumpul data



f. Angka Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP) Judul



Angka Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP)



Dimensi mutu



Efektivitas, efisiensi, keamanan



Tujuan



Menurunkan



dan



mengendalikan



angka



laju



infeksi



paru



(pneumonia) pada pasien tirah baring selama perawatan di rumah sakit Definisi operasional



Infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pasien dirawat di rumah sakit > 48 jam tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran napas bawah. HAP diakibatkan tirah baring lama (koma/tidak sadar, trakeostomi, refluk gaster, Endotrakheal Tube/ETT).



Numerator



Jumlah pasien yang terkena infeksi pneumonia dalam kurun waktu tertentu.



Denominator



Jumlah hari rawat pasien tirah baring dalam kurun waktu tertentu.



Cara perhitungan



Jumlah pasien HAP



x 1000= ‰



Jumlah hari rawat semua pasien (yang tirah baring) Metodologi



Survey Harian



Pengumpulan Data Frekuensi



Harian



pengumpulan data Periode analisis



6 bulan



Sumber data



Ruang rawat inap dan Tim PPI



Standar/Target



≤ 1,5 %



Penanggung



jawab Tim PPI



pengumpul data



g. Infeksi Jarum Infus (ILI)/Plebitis Judul



Infeksi akibat jarum infus (plebitis)



Dimensi mutu



Efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan



Tujuan



1. Pencegahan atau koreksi ketidakseimbangan cairan elektrolit atau darah. 2. Akses kegawatdaruratan atau pemberian obat. 3. Memberikan makanan pada pasien yang tidak atau tidak boleh makan minum melalui mulut.



Definisi operasional



Pemasangan infus adalah tindakan memasukkan kateter intravena ke dalampembuluh vena pasien untuk pemberian cairan/ elektrolit atau terapi lainnya



Numerator



Jumlah pasien yang terinfeksi akibat pemasangan jarum infus sesuai kriteria dalam dalam periode tertentu.



Denominator



Jumlah lama hari pemasangan infus dalam periode tertentu.



Cara Penghitungan



Jumlah kasus infeksi jarum infus x 1000= ‰ Jumlah lama hari pemasangan infus



Metodologi



Survey



Pengumpulan Data Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Periode analisis



1 bulan



Sumber data



Rawat Inap dan Tim PPI



Standar



25,05‰



Penanggung



jawab Tim PPI



pengumpul data



h. Angka Kejadian Dekubitus Judul



Angka Kejadian dekubitus



Dimensi mutu



Efektivitas, efisiensi, keamanan



Tujuan



Mencegah terjadinya infeksi dekubitus akibat tirah baring lama.



Definisi operasional



Jumlah kejadian dekubitus adalah yang merupakan jumlah kejadian baru dekubitus yang terjadi selama periode waktu tertentu.



Numerator



Jumlah kasus dekubitus di ruang rawat inap dlm 1 bulan



Denominator



Jumlah lama hari tirah baring pasien yang dirawat dalam bulan tersebut



Cara Penghitungan



Jumlah kasus infeksi dekubitus



x 1000= ‰



Jumlah lama hari rawat semua pasien tirah baring Kriteria Inklusi



Semua pasien dengan tirah baring total.



Kriteria Eksklusi



Pasien sudah didapatkan dekubitus dari rumah.



Metodologi



Survey



Pengumpulan Data Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Periode Analisis



1 bulan



Sumber data



Laporan ruang rawat dan Tim PPI



Standar



< 60 ‰



Penanggung



jawab Tim PPI dan Manager Keperawatan



pengumpul data



II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN 1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien. a. Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD Judul



Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di



ruang UGD Ruang Lingkup



Pengadaan rutin obat dan peralatan kesehatan untuk memenuhi kebutuhan



Dimensi mutu



Efisiensi, kelangsungan pelayanan



Tujuan



Tersedianya obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD



Definisi operasional



Pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD adalah kegiatan perencanaan dan pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD sesuai dengan kebutuhan pelayanan



Numerator



Jumlah item obat alat kesehatan



emergensi yang dibeli sesuai



dengan perencanaan Denominator



Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang direncanakan



Metodologi



Data usulan perencanaan RAB



Pengumpulan Data Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Periode analisis



3 bulanan



Sumber data



1. Data usulan 2. Faktur pengadaan / pembelian dengan surat pesanan



Standar Penanggung



100 % jawab Dokter PJ dan Koordinator UGD



pengumpul data



b. Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan di ruang rawat. Judul



Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan di ruang rawat.



Ruang Lingkup



Pengadaan rutin obat dan peralatan kesehatan untuk memenuhi kebutuhan



Dimensi mutu



Efisiensi, kelangsungan pelayanan



Tujuan



Tersedianya obat dan alat kesehatan emergensi di ruang rawat



Definisi operasional



Pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang rawat adalah kegiatan perencanaan dan pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang rawat sesuai dengan kebutuhan pelayanan



Numerator



Jumlah item obat alat kesehatan



emergensi yang dibeli sesuai



dengan perencanaan Denominator



Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang direncanakan



Metodologi



Data usulan perencanaan RAB



Pengumpulan Data Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Periode analisis



3 bulan



Sumber data



1. Data usulan 2. Faktur pengadaan / pembelian dengan surat pesanan



Standar Penanggung



100 % jawab Manager Keperawatan dan Koordinator Rawat Inap



pengumpul data



2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan a. Angka pencapaian audit klinis/medis Judul Indikator



Angka pencapaian audit klinis/medis



Dimensi Mutu



Mutu pelayanan



Tujuan



Untuk menyelesaikan penyebab masalah/akar penyebab yang ditemukan pada audit internal dan managemen review



Definisi



Audit klinik/medis adalah kegiatan untuk menilai apakah staf medis



Operasional



telah memberikan pelayanan sesuai standar, yang dibuktikan dengan adanya dokumen – dokumen audit, Audit klinik/medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis



Frekuensi



1 bulan/ada kasus



Pengumpulan Data Periode Analisis



3 bulan/ada kasus



Numerator



Jumlah kegiatan yang diaudit/dievaluasi, dalam 1 bulan



Denumerator



Kasus yang ada



Sumber Data



Laporan



Standar



Kegiatan terlaksana



Penanggungjawab



Manajer Yanmed, Komite medik



b. Angka pencapaian audit keperawatan



Judul Indikator



Angka pencapaian audit keperawatan



Dimensi Mutu



Mutu pelayanan



Tujuan



Untuk menyelesaikan penyebab masalah/akar penyebab yang ditemukan pada audit internal dan managemen review



Definisi



Audit keperawatan adalah kegiatan untuk menilai apakah staf



Operasional



keperawatan telah memberikan pelayanan sesuai standar, yang dibuktikan dengan adanya dokumen – dokumen audit. Audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien



Frekuensi



1 bulan/ada kasus



Pengumpulan Data Periode Analisis



3 bulan/ada kasus



Numerator



Jumlah kegiatan yang diaudit/dievaluasi, dalam 1 bulan



Denumerator



Kasus yang ada



Sumber Data



Laporan



Standar



Kegiatan terlaksana



Penanggungjawab



Manajer Keperawatan, Komite Keperawatan



c. Angka pencapaian audit oleh SPI Judul Indikator



Angka pencapaian audit oleh SPI



Dimensi Mutu



Kenyamanan, kelangsungan pelayanan



Tujuan



Untuk melakukan penilaian terhadap tingkat daya guna dan kehematan atas semua sarana yang tersedia, tingkat hasil guna atau manfaat setiap kegiatan serta menilai keandalan dan ketaatan pada peraturan perundangan yang telah ditetapkan



Definisi



Satuan Pengendalian Intern/SPI merupakan alat perlengkapan



Operasional



rumah sakit yang berada dan bertanggung jawab langsung kepada Direktur rumah sakit dengan tugas pokok mengembangkan dan mengevaluasi pengendalian intern dalam bidang pengelolaan operasional rumah sakit



Frekuensi Pengumpulan Data



3 (tiga) bulan



Periode Analisis



6 (enam) bulan



Numerator



-



Denumerator



-



Sumber Data



Laporan SPI



Standar



Kegiatan terlaksanan



Penanggungjawab



Direktur, manajemen



3. Manajemen resiko a. Angka pertolongan persalinan melalui seksio cesaria Judul



Angka pertolongan persalinan melalui seksio cesaria



Dimensi Mutu



Efektifitas, keselamatan dan efisiensi



Tujuan



Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien.



Definisi



Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan



Operasional



abdominal baik elektif maupun emergensi.



Frekuensi



1 (satu) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



3 (tiga) bulan



Numerator



Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan



Denominator



Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan



Sumber Data



Rekam medis



Standar



≤ 20%



Penanggung jawab



Ka Keperawatan, PJ Mutu, Komite Medik



Pengumpulan data



b. Angka kematian ibu karena persalinan Judul



Kejadian kematian ibu karena persalinan



Dimensi Mutu



Keselamatan



Tujuan



Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan.



Definisi



Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre



Operasional



eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis. Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan



semua skala persalinan dan nifas. Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua, pre-eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :  Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg  Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati  Oedem tungkai Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong. Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primigradiva, dan lebih dari 18 jam pada multigradiva. Frekuensi



1 (satu) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



3 (tiga) bulan



Numerator



Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, preeklampsia/eklampsia dan sepsis



Denominator



Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre eklampsia/ eklampsia dan sepsis.



Sumber Data



Rekam medis



Standar



Pendarahan < 1%, pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%



Penanggung jawab



Ka keperawatan dan Ka Rawat Inap



Pengumpulan data



c. Angka pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri) Judul



Angka pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)



Dimensi Mutu



Efektifitas, kesinambungan pelayanan



Tujuan



Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit



Definisi



Pulang Atas Permintaan Sendiri (APS)/Pulang Paksa adalah pulang



Operasional



atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter



Frekuensi



1 (satu) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



3 (tiga) bulan



Numerator



Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan



Denominator



Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan



Sumber Data



Rekam Medis



Standar



≤ 5%



Penanggung jawab



Ka Rawat Inap, ketua tim mutu



d. Angka turn over tenaga kesehatan Judul



Angka turn over pegawai



Ruang Lingkup



Manajemen Risiko



Dimensi mutu



Efektifitas, efisiensi, kelangsungan pelayanan



Dasar Pemikiran



Banyaknya/seringnya



pegawai



yang



melakukan



pemutusan



hubungan kerja, salah satu penyebabnya adalah lingkungan yang aman dan nyaman Tujuan



Meningkatkan kepuasan staf dan meminimalisasi biaya rekruitmen



Definisi operasional



Berhentinya pegawai secara permanen dari organisasi



Numerator



Jumlah pegawai yang mengundurkan diri pada kurun waktu satu tahun



Denominator



Jumlah seluruh pegawai pada waktu satu tahun



Metodologi



Data pegawai yang mengundurkan diri selama satu tahun



Pengumpulan Data Frekuensi



Satu tahun



pengumpulan data Periode analisis



Satu tahun



Sumber data



Data dari Bagian Sumber Daya Manusia



Standar/Target



80 %



Penanggung jawab



Ka Sarpras



Pengumpulan data



j. Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat . Judul



Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat.



Dimensi Mutu



Keselamatan dan Efektifitas



Tujuan



Tujuan tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif



Definisi



Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat adalah



Operasional



kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit



Frekuensi



1 (satu) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



1 (satu) bulan



Numerator



Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan



Denominator



Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan



Sumber Data



Rekam Medis



Standar



≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia)



Penanggung jawab



Ka Rawat Inap, Tim Mutu



Pengumpulan data k. Angka kematian pasien ≤ 8 jam di Gawat Darurat Judul



Angka kematian Pasien ≤ 8 jam di Gawat Darurat



Ruang Lingkup



Keselamatan dan Efektifitas



Dimensi Mutu



Kompetensi teknis, efektifitas dan keamanan



Tujuan



Terselenggaranya



pelayanan



yang



efektif



dan



mampu



menyelamatkan pasien Gawat Darurat Definisi Operasional



Kematian ≤ 8 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 8 jam sejak pasien datang



Frekuensi



1 bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



3 bulan



Numerator



Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 8 jam sejak pasien datang



Denominator



Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat



Sumber Data



Rekam Medik



Standar



≤2‰



Penanggung jawab p



Koordinator dan dokter PJ Gawat Darurat



l. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Judul



Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam



Dimensi Mutu



Efektifitas



Tujuan



Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif



Definisi



Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan



Operasional



kasus yang sama dalam waktu < 72 jam



Frekuensi



1 (satu) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



3 (tiga) bulan



Numerator



Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan.



Denominator



Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan.



Sumber Data



Rekam medis



Standar



< 3%



Penanggung jawab



Ka Ruang, PJ Mutu



m. Ketersediaan pelayanan ambulance siap pakai Judul



Ketersediaan pelayanan ambulance siap pakai



Dimensi Mutu



Keselamatan dan Efektifitas



Tujuan



Terselenggaranya pelayanan ambulance /dan mobil jenazah siap pakai, untuk mendukung pelayanan terhadap pasien



Definisi



Ambulance adalah sebuah kendaraan pengangkut yang digunakan



Operasional



untuk membawa orang yang sedang sakit, dan lengkap dengan peralatan kesehatannya.



Frekuensi



1 (satu) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



3 (tiga) bulan



Numerator



Jumlah kesiapan ambulance pada saat dibutuhkan oleh pasien



Denominator



Jumlah seluruh pasien pada saat membutuhkan ambulance.



Sumber Data



Survey



Standar



100 %



Penanggung jawab



Ka UGD, Koordinator Sopir, Tim Mutu, Humas



Pengumpulan data



n. Respon time IT terhadap penerimaan Work Order maksimal 10 menit Judul



Respon time IT terhadap penerimaan Work Order maksimal 10 menit



Dimensi Mutu



Efektifitas dan efisiensi



Tujuan



Tergambarnya mutu pelayanan IT



Definisi operasional



Respon time terhadap penerimaan Work Order maksimal 10 menit pada jam kerja



Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Periode analisa



3 bulan



Numerator



Jumlah Work Order yang direspon ≤ 10 menit



Denominator



Jumlah Work Order yang masuk



Sumber data



Data Work Order



Standar



Min 80%



Penanggung



jawab Koordinator IT



pengumpul data



5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga a. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di UGD Judul



Angka Kepuasan Pelanggan pada UGD



Dimensi Mutu



Kenyamanan



Tujuan



Terselenggaranya pelayanan di UGD yang mampu memberikan kepuasan pelanggan



Definisi



Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap



Operasional



pelayanan yang diberikan



Frekuensi



1 (satu) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



3 (tiga) bulan



Numerator



Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien UGD yang disurvey



Denominator



Jumlah seluruh pasien UGD yang disurvey (minimal n = 50)



Sumber Data



Survey



Standar



≥ 70 %



Penanggung jawab



Ka UGD, Tim Mutu, Humas



Pengumpulan data



b. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di Rawat Jalan Judul



Angka Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan



Dimensi Mutu



Kenyamanan



Tujuan



Terselenggaranya



pelayanan



di



rawat



jalan



yang



mampu



memberikan kepuasan pelanggan Definisi



Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap



Operasional



pelayanan yang diberikan



Frekuensi



1 (satu) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



3 (tiga) bulan



Numerator



Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang disurvey



Denominator



Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n = 50)



Sumber Data



Survey



Standar



≥ 90 %



Penanggung jawab



Ka Rawat Jalan, Tim Mutu, Humas



Pengumpulan data



c. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di Rawat Inap Judul



Kepuasan Pelanggan Rawat Inap



Dimensi Mutu



Kenyamanan



Tujuan



Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap



Definisi



Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan



Operasional



terhadap pelayanan rawat inap



Frekuensi



1 (satu) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



3 (tiga) bulan



Numerator



Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey



(dalam prosen) Denominator



Jumlah total pasien yang disurvei (minimal n = 50)



Sumber Data



Survei



Standar



≥ 90 %



Penanggung jawab



Ka Rawat Inap, Tim Mutu, Humas



Pengumpulan data d. Waktu tanggap pelayanan dokter/petugas di Gawat Darurat ≤ 30 detik terlayani setelah pasien datang judul Waktu tanggap pelayanan dokter/petugas di Gawat Darurat ≤ 30 detik terlayani setelah pasien datang Dimensi Mutu



Keselamatan dan efektifitas



Tujuan



Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat



Definisi



Kecepatan pelayanan dokter/petugas di gawat darurat adalah



Operasional



Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter/petugas



Frekuensi



1 (satu) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



3 (tiga) bulan



Numerator



Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatanagan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter/petugas



Denominator



Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)



Sumber Data



Sample



Standar



≤ 30 detik terlayani setelah pasien datang



Penanggung jawab



Ka UGD, Tim Mutu



Pengumpulan data



e. Waktu tunggu di Rawat Jalan Judul



Waktu tunggu di Rawat Jalan



Dimensi Mutu



Akses



Tujuan



Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien



Definisi



Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien



Operasional



mendaftar/sesuai jadwal sampai dilayani oleh dokter spesialis.



Frekuensi



1 (satu) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



3 (tiga) bulan



Numerator



Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey



Denominator



Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey



Sumber Data



Survey Pasien rawat jalan



Standar



≤ 60 menit



Penanggung jawab



Ka Rawat Jalan, Tim Mutu



Pengumpulan data



f. Waktu tunggu pelayanan obat jadi Judul



Waktu tunggu pelayanan obat jadi



Dimensi Mutu



Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi



Tujuan



Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi



Definisi



Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai



Operasional



pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi



Frekuensi



1 (satu) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



3 (tiga) bulan



Numerator



Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey dalam satu bulan



Denominator



Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.



Sumber Data



Survey



Standar



< 30 menit



Penanggung jawab



Ka Farmasi



Pengumpulan data



g. Waktu tunggu pelayanan obat racikan Judul



Waktu tunggu pelayanan obat racikan



Dimensi Mutu



Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi



Tujuan



Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi



Definisi



Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai



Operasional



pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan



Frekuensi



1 (satu) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



3 (tiga) bulan



Numerator



NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan



Denominator



Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.



Sumber Data



Survey



Standar



< 60 menit



Penanggung jawab



Ka Farmasi



Pengumpulan data



h. Ketepatan jam vicite sesuai jadwal. Judul



Ketepatan Jam visite dokter spesialis



Dimensi Mutu



Akses, kesinambungan pelayanan



Tujuan



Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan



Definisi



Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari



Operasional



kerja sesuai dengan ketentuan waktu/sesuai jadwal kepada setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya.



Frekuensi



1 (satu) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



3 (tiga) bulan



Numerator



Jumlah visite dokter spesialis yang sesuai jadwal



Denominator



Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey



Sumber Data



Survey



Standar



100%



Penanggung jawab



Ka Rawat Inap, Tim Mutu, Komite Medik



Pengumpulan data



6. Harapan dan kepuasan staf Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap gaji karyawan Judul



Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap gaji karyawan



Ruang Lingkup



Harapan dan kepuasan staf



Dimensi mutu



Kenyamanan, hubungan antar manusia



Tujuan



Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap gaji yang diterima



Definisi operasional



Prosentase karyawan yang menyatakan puas terhadap gaji yang diterima di rumah sakit berdasarkan hasil survei



Frekuensi



6 bulan



pengumpulan data Periode analisis



1 tahun



Numerator



Jumlah staf yang disurvei yang menyatakan puas



Denominator



Jumlah total staf yang disurvei



Sumber data



Survey kepuasan pegawai



Standar



≥ 90 %



Penanggung jawab



Manager SDM



7. Manajemen keuangan a. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Judul



Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan



Dimensi Mutu



Efektivitas



Tujuan



Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit



Definisi



Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas



Operasional



Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya



Frekuensi



3 (tiga) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



3 (tiga) bulan



Numerator



Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan



Denominator



Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan



Sumber Data



Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan



Standar



100 %



Penanggung jawab



Ka Admin, Ka Keuangan



Pengumpulan data



b. Cost recovery rate Judul



Cost Recovery



Dimensi Mutu



Efisiensi, efektivitas



Tujuan



Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah saki



Definisi



Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode



Operasional



waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu.



Frekuensi



1 (satu) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



3 (tiga) bulan



Numerator



Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan



Denominator



Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan



Sumber Data



Sub bagian kepegawaian/Keuangan



Standar



> 40%



Penanggung jawab



Ka Admin, Ka Keuangan



c. Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap ≤ 30 menit Judul



Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap ≤ 30 menit



Dimensi Mutu



Efektivitas, kenyamanan



Tujuan



Tergambarnya kecepatan pelayanan i pembayaran pasien rawat inap



Definisi



Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap adalah waktu yang



Operasional



digunakan untuk menunggu pembayaran rawat inap sejak keluarga pasien datang ke loket pembayaran sampai terlayani.



Frekuensi



1 (satu) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



3 (tiga) bulan



Numerator



Jumlah pasien rawat inap yang terlayani ≤ 30 menit dalam satu bulan



Denominator



Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan



Sumber Data



Hasil pengamatan



Standar



100%



Penanggung jawab



Ka Keuangan



Pengumpulan data d. Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan ≤15 menit Judul



Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan ≤15 menit



Dimensi Mutu



Efektivitas, kenyamanan



Tujuan



Tergambarnya kecepatan pelayanan i pembayaran pasien rawat inap



Definisi



Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan adalah waktu yang



Operasional



digunakan untuk menunggu pembayaran rawat jalan sejak keluarga pasien datang ke loket pembayaran sampai terlayani.



Frekuensi



1 (satu) bulan



Pengumpulan Data Periode Analisa



3 (tiga) bulan



Numerator



Jumlah pasien rawat jalan yang terlayani ≤ 15 menit dalam satu bulan



Denominator



Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan



Sumber Data



Hasil pengamatan



Standar



100%



Penanggung jawab



Ka Keuangan



Pengumpulan data 8. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. a. Tempat tidur dengan pengaman Judul Indikator



Tempat tidur dengan pengaman



Dimensi Mutu



Keselamatan



Tujuan



Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur



Definisi



Pengaman adalah alat yang dipasang disamping tempat tidur agar



Operasional



pasien tidak jatuh dari tempat tidur



Frekuensi



1 bulan



Pengumpulan Data Periode Analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah tempat tidur di ruang rawat inap yang mempunyai pengaman



Denumerator



Jumlah seluruh tempat tidur di ruang rawat inap yang ada di rumah sakit



Sumber Data



Catatan instalasi rawat inap



Standar



100%



Penanggungjawab



Manager Keperawatan dan Koordinator Ruang



Pengumpulan data



b. Pemulasaraan/Perawatan jenazah sesuai universal precaution Judul Indikator



Pemulasaraan/Perawatan jenazah sesuai universal precaution



Dimensi Mutu



Keselamatan, Keamanan dan kelangsungan pelayanan



Tujuan



Bertujuan untuk mencegah penyebaran infeksi



Definisi



Universal Precaution (Kewaspadaan universal) adalah langkah



Operasional



sederhana pencegahan infeksi untuk mengurangi resiko penularan dari patogen yang ditularkan melalui darah atau cairan tubuh di antara pasien dan pekerja kesehatan.



Frekuensi



1 bulan



Pengumpulan Data Periode Analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah jenazah terinfeksi yang dilakukan pemulasaran jenazah, dalam 1 bulan



Denumerator



Jumlah seluruh jenazah yang dilakukan pemulasaran, dalam satu bulan



Sumber Data



Laporan pemulasaran jenazah



Standar



100%



Penanggung



jawab Manager Keperawatan dan Koordinator Binroh



Pengumpulan data



c. Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang hilang. Judul Indikator



Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang hilang.



Dimensi Mutu



Keamanan dan kenyamanan



Tujuan



Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan satpam, serta untuk melindungi barang milik pasien, pengunjung dan karyawan dari kehilangan.



Definisi



-



Operasional Frekuensi



1 bulan



Pengumpulan Data Periode Analisis



3 bulan



Numerator



Pasien, pengunjung dan karyawan yang kehilangan



Denumerator



-



Sumber Data



Laporan satpam, ruang rawat



Standar



100%



Penanggungjawab



Manager Keperawatan dan Koordinator Satpam



Pengumpulan data