Buku Panduan Identifikasi Pasien [PDF]

Citation preview

PANDUAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (IDENTIFIKASI PASIEN)



OLEH



RSU INSANI STABAT



DAFTAR ISI DAFTAR ISI ……………………………………………………………………….. SK………………………………………………………………………………….....



i iii



PENDAHULUAN ………......................................................................... LATAR BELAKANG ………………………………………………….. PENGERTIAN …………………………………………………………... TUJUAN …………………………………………………………………. BAB III RUANG LINGKUP …………………………………………………….. PRINSIP …………………………………………………………………. KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB ………………………….... BAB IV PROSEDUR ……………………………………………………............... A. PROSEDUR PEMAKAIAN GELANG …………………………….. B. WARNA PADA GELANG ………………………………………….. C. PROSEDUR YANG MEMBUTUHKAN IDENTIFIKASI DENGAN BENAR ……………………………………………………………….. D. PROSEDUR PENGAMBILAN DAN PEMBERIAN PRODUK/KOMPONEN DARAH…………………………………….. E. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA BAYI BARU LAHIR ATAU NENONATUS ………………………………………………………... F. PASIEN RAWAT JALAN ………………………………………….... G. PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA DIRUANG RAWAT …... H. PASIEN YANG IDENTITASNYA TIDAK DIKETAHUI …………. I. PASIEN YANG MENINGGAL …………………………………….... J. MELEPAS GELANG PENGENAL …………………………………..



1 1 1 2 2 2 2 3 3 5



BAB V PENCATATAN (DOKUMENTASI) DAN PELAPORAN…………….. PELAPORAN INSIDENS/KEJADIAN KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN …………………………………………………………………..... REVISI DAN AUDIT …………………………………………………….. BAB VI ………………………………………………………………………….......



8



BAB I BAB II



5 6 6 6 7 7 7 8



8 9 11



Lampiran …………………………………………………………………………....... 11 SPO : 1. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN DUA PARAMETER DIANTARA TIGA IDENTITAS PASIEN 2. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN DUA PARAMETER DIRAWAT JALAN 3. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN DUA PARAMETER DIRAWAT INAP 4. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN DUA PARAMETER DI UGD 5. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN DUA PARAMETER DI VK 6. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN DUA PARAMETER DIRADIOLOGI 7. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN DUA PARAMETER DI HEMODIALISA 8. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN DUA PARAMETER DI RUANG OK 9. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN DUA PARAMETER DIFARMASI RAWAT JALAN 10. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN DUA PARAMETER DI LABORATORIUM 11. IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR 12. IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM MEMBERIKAN DARAH ATAU PRODUK DARAH 13. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA DI RUANG RAWAT INAP 14. IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM PEMBERIAN OBAT 15. IDENTIFIKASI SEBELUM MELAKUKAN TINDAKAN ATAU PROSEDUR LAINNYA 16. IDENTIFIKASIPASIEN DENGAN KONDISI TERTENTU SEPERTI KOMA, DLL 17. IDENTIFIKASI PASIEN MENINGGAL



18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.



IDENTIFIKASI PASIEN MENINGGAL DENGAN DOA IDENTIFIKASI PASIEN PULANG IDENTIFIKASI PASIEN TIDAK DIKENAL PADA PASIEN HIDUP IDENTIFIKASI PASIEN TIDAK DIKENAL PADA PASIEN MENINGGAL IDENTIFIKASI PASIEN MELARIKAN DIRI PEMBERIAN WARNA GELANG PASIEN PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN RAWAT INAP PELAPORAN KEJADIAN KESALAHAN MENGIDENTIFIKASI PASIEN



26. PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PADA BAYI BARU LAHIR 27. PELEPASAN GELANG IDENTITAS PASIEN BAYI BARU LAHIR SAAT PULANG DI RUANG PERINATOLOGI, NICU 28. MELEPASKAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP 29. REVISI DAN AUDIT



SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS INSANI STABAT No. : 001/SK/RSUI/DIR/XIV/ 2015 TENTANG KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSU INSANI DIREKTUR RSU INSANI MENIMBANG



: a. bahwa untuk kepentingan akreditasi Rumah Sakit tahun 2012 maka diperlukan revisi mengenai SK RSU Insani tentang cara identifikasi pasien dengan tepat, sesuai dengan keselamatan pasien dan administrasi bagi pasien dengan nomor 001 yang dikeluarkan pada tanggal Juli 2015 di RSU Insani maka dipandang perlu ditetapkan Kebijakan Identifikasi pasien; b. bahwa berdasarkan identifikasi pasien dengan tepat, sesuai dengan keselamatan pasien perlu ditetapkan dengan surat keputusan Direktur RSU Insani;



MENGINGAT



: 1. Undang Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Undang Undang no. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. 3. Peraturan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia



No.



1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 4. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan No.HK.02.04/I/2790/11 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit. 5. Surat Keputusan Ketua RSU Insani no 001 tentang Organisasi dan Tata Kerja RSU Insani



MEMUTUSKAN MENETAPKAN



:



Pertama



: Setiap pasien yang dirawat di RSU INSANI stabat harus menggunakan gelang identitas yang berisi identitas pasien.



Kedua



: Setiap identifikasi menggunakan minimal dua diantara tiga identitas yaitu:



- Nama Pasien - NomorRekam Medis - Tanggal Lahir/Umur Ketiga



: Setiap identifikasi pasien tidak menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien



dirawat. Keempat



: Setiap pasien dengan kondisi tertentu:pasien koma tanpa identitas, tidak kooperatif dan lain sebagainya di identifikasi sesuai dengan prosedur yang berlaku



Kelima



: Pasien di identifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah dan tindakan medis.



Ketujuh



: Pasien harus di identifikasi sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis.



Keenam



: Pasien harus di identifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan medis.



Kedelapan



: Kebijakan tersebut berlaku sejak ditetapkan dan akan selalu direvisi setiap 3 (tiga) tahun kemudian sesuai dengan perkembangan tehnologi dan apabila kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Pada tanggal :



Stabat Juli 2015



RSU INSANI STABAT Direktur



dr. Rudy



BAB I PENDAHULUAN



1. Pendahuluan Identifikasi Pasien Di RSU Insani Stabat Ketepatan identifikasi pasien menjadi hal yang penting, bahkan berhubungan dengan keselamatan pasien. Kesalahan karena keliru pasien dapat terjadi dalam semua aspek diagnosis dan pengobatan. Perlu proses kolaboratif untuk memperbaiki proses identifikasi untuk mengurangi kesalahan identifikasi pasien. Tidak semua pasien rumah sakit dapat mengungkapkan identitas secara lengkap dan benar. Beberapa keadaan seperti pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sadar sepenuhnya, bertukar tempat tidur atau kamar atau lokasi dalam rumah sakit atau kondisi lain dapat menyebabkan kesalahan dalam identifikasi pasien. Proses identifikasi pasien perlu dilakukan dari sejak awal pasien masuk rumah sakit yang kemudian identitas tersebut akan selalu dikonfirmasi dalam segala proses di rumah sakit, seperti saat sebelum memberikan obat, darah atau produk darah atau sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan. Sebelum memberikan pengobatan dan tindakan atau prosedur . Hal ini dilakukan agar tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien yang nantinya bisa berakibat fatal jika pasien menerima prosedur medis yang tidak sesuai dengan kondisi pasien seperti salah pemberian obat, salah pengambilan darah bahkan salah tindakan medis. Kebijakan dan atau prosedur ini harus dikerjakan untuk berbagai pihak agar hasilnya dipastikan dapat mengatasi semua permasalahan identifikasi yang mungkin terjadi.



BAB II LATAR BELAKANG



2.1 Latar Belakang Keamanan Pelayanan di rumah sakit salah satunya dimulai dari ketepatan indentifikasi pasien. Kesalahan identifikasi pasien diawal pelayanan akan berdampak pada kesalahan pelayanan pada tahap selanjutnya. Rumah sakit harus menjamin proses identifikasi ini berjalan dengan benar sejak pertama kali pasien didaftar. Resiko keselamatan terjadi ketika terdapat ketidakcocokan antara pasien dengan item pelayanan pendukung lainnya. Kesalahan identifikasi pasien merupakan akar masalah adanya banyak kesalahan yang terjadi, karena itu untuk menjamin peningkatan keselamatan pasien, perlu dioptimalkan dengan mengikuti protap yang sudah diberlakukan dan dibudayakan pada petugas di RSU Insani Stabat. 2.2 Pengertian 1. Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti – bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang. 2. Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima perawatan medis. 3. Identifikasi pasien adalah suatu sistem identifikasi kepada pasien untuk membedakan antara pasien satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada pasien. 2.3 Tujuan 



Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di Rumah Sakit .







Mengurangi kejadian/kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa : salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.







Tujuan identifikasi pasien antara lain : 1. Untuk memberikan identitas pada pasien. 2. Untuk membedakan pasien. 3. Untuk menghindari kesalahan medis (mal praktek)



BAB III RUANG LINGKUP



3.1 Lingkup Area 



Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur.







Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya); staf di ruang rawat, staf administratif, dan staf pendukung yang bekerja di rumah sakit.



3.2 Prinsip 



Semua pasien rawat inap, IGD, dan yang akan menjalani suatu prosedur harus di identifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya.







Kapanpun dimungkinankan, pasien rawat inap harus menggunakan gelang pengenal dengan minimal 2 data (nama pasien, tanggal lahir).







Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.







Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.



3.3 Kewajiban dan Tanggung Jawab A. Seluruh Staf Rumah Sakit 1.



Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien.



2.



Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.



3.



Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk hilangnya gelang pengenal.



B. Perawat Yang Bertugas (Perawat Penanggung Jawab Pasien) 1. Bertanggung jawab memakaikan gelang pengenal pasien dan memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang pengenal.



2. Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan data, gelang pengenal harus diganti, dan bebas coretan. C. Kepala Instalasi/Kepala Ruang 1. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi pasien dan menerapkannya. 2. Menyelidiki semua insidens salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insidens tersebut. .



BAB IV PROSEDUR



A. Prosedur Pemakaian Gelang Pengenal 1. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain. 2. Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan pasien yang dominan, jelaskan dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman untuk pasien. 3. Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisis), gelang pengenal tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula. 4. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang pengenal dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien. Gelang pengenal harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu. 5. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus menempel pada badan pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus pandang. Hal ini harus di catat di rekam medis pasien. 6. Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit. 7. Gelang pengenal pasien sebaiknya mencakup 3 detail wajib yang dapat mengidentifikasi pasien, yaitu: a. Nama pasien dengan minimal 2 suku kata. b. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun) c. Nomor rekam medis pasien 8. Detail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin pasien. 9. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis. 10. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal. Ganti gelang pengenal jika terdapat kesalahan penulisan data. 11. Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang baru. 12. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah sakit. 13. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.



14. Periksa ulang 3 detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke pasien. 15. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya: ‘Siapa nama Anda?’ (Jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti ‘Apakah nama anda Ibu Susi?’) 16. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada keluarga / pengantarnya. Jika mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang pengenalnya. 17. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan 1 gelang pengenal. Untuk pasien anak dan neonatus, gunakan 2 gelang pengenal pada ekstremitas yang berbeda. 18. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat. 19. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan pastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. 20. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang pengenal. 21. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal: a. Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:  Menolak penggunaan gelang pengenal  Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit  Gelang pengenal terlalu besar  Pasien melepas gelang pengenal b. Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang pengenal tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis. c. Jika pasien menolak menggunakan gelang pengenal, petugas harus lebih waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien. B. Warna Pada Gelang Pengenal 1. Kepada seluruh pasien yang tidak memiliki alergi, gunakan gelang pengenal sesuai dengan jenis kelaminnya, biru untuk pria dan merah jambu untuk wanita. 2. Semua pasien harus ditanyakan mengenai alergi yang dimiliki.



3. Jika pasien memiliki alergi, diberikan gelang pengenal berwarna merah. Tulis dengan jelas alergi pada gelang tersebut. 4. Riwayat alergi pasien harus dicatat di rekam medis. 5. Untuk pasien dengan risiko jatuh, diberikan gelang dengan warna kuning. C. Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi Pasien Dengan Benar 1. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien: a. Pemberian obat-obatan b. Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, CT scan, dan sebagainya) c. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya d. Transfusi darah e. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya) f. Transfer pasien g. Konfirmasi kematian 2. Para staf RS harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian membandingkannya dengan yang tercantum direkam medis dan gelang pengenal. 3. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir, dan alamat pasien dan meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak. 4. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang pengenal. Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur. 5. Identifikasi pasien yang menjalani prosedur pemeriksaan radiologi a. Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan prosedur, dengan cara: 



Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.







Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.







Jika terdapat ≥ 2 pasien di departemen radiologi dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.



b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan. 6. Identifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi a. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien. b. Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan operasi, tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggung jawab melepas dan memasang kembali gelang pengenal pasien. c. Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien D. Prosedur Pengambilan Dan Pemberian Produk / Komponen Darah. 1. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan komponen darah (transfusi) merupakan tanggung jawab petugas yang mengambil darah. 2. Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran: data demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluasanya, dan identitas pasien pada gelang pengenal. 3. Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya. 4. Jika staf RS tidak yakin/ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar. E. Prosedur Identifikasi Pada Bayi Baru Lahir Atau Neonatus 1. Gunakan gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda 2. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang pengenal berisikan jenis kelamin bayi, nama ibu, tanggal dan jam lahir bayi, nomor rekam medis bayi, dan model kelahiran. 3. Saat nama bayi sudah di daftarkan, gelang pengenal berisi data ibu dapat dilepas dan diganti dengan gelang pengenal yang berisikan data bayi. 4. Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda (pink) untuk bayi perempuan dan biru untuk bayi laki-laki. 5. Pada kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, gunakan gelang pengenal berwarna putih.



F. Pasien Rawat Jalan 1. Tidak perlu menggunakan gelang pengenal (kecuali pasien yang mengunjungi poliklinik mata). 2. Pasien poliklinik mata yang akan menjalani prosedur berikut ini harus menggunakan gelang pengenal. a. Angiogram fluoresens b. Terapi fotodinamik (photo dynamic therapy) c. Infus intravena 3. Sebelum melakukan suatu prosedur/terapi, tenaga medis harus menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis. 4. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum/puskesmas/layanan kesehatan lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir, dan alamat. Jika data ini tidak ada, prosedur/ terapi tidak dapat dilaksanakan. 5. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data dengan menanyakan keluarga /pengantar pasien. G. Pasien Dengan Nama Yang Sama Di Ruang Rawat 1. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga. 2. Berikan label/penanda berupa ‘pasien dengan nama yang sama’ di lembar pencatatan, lembar obatobatan, dan lembar tindakan. 3. Kartu bertanda ‘pasien dengan nama yang sama’ harus dipasang di tempat tidur pasien agar petugas dapat memverifikasi identitas pasien. H. Pasien Yang Identitasnya Tidak Diketahui 1. Pasien akan di label menurut prosedur setempat sampai pasien dapat di identifikasi dengan benar. Contoh pelabelan yang diberikan berupa: Pria/Wanita Tidak Dikenal, Alfa alfa, dan sebagainya. 2. Saat pasien sudah dapat di identifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan identitas yang benar.



J. Pasien Yang Meninggal 1. Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam medis (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian).



2. Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi dengan menggunakan 2 gelang pengenal, satu di pergelangan tangan dan satu lagi di pergelangan kaki. 3. Satu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain kafan. Salinan kedua harus ditempelkan di kantong jenazah (body bag). Salinan ketiga disimpan di rekam medis pasien. K. Melepas Gelang Pengenal 1. Gelang pengenal hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit. 2. Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit. 3. Gelang pengenal dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini meliputi: pemberian obatobatan kepada pasien dan pemberian penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga. 4. Gelang pengenal yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potongan-potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah. 5. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang pengenal sementara (saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang pengenal mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang pengenal dipasang kembali.



BAB V PENCATATAN (DOKUMENTASI) DAN PELAPORAN



5.1 Pelaporan Insidens/Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien 1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat/departemen tersebut, kemudian melengkapi laporan insidens. 2. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi mengenai pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien/keluarga mengenai kesalahanyang terjadi akibat kesalahan identifikasi. 3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah: a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis. b. Kesalahan informasi/data di gelang pengenal. c. Tidak adanya gelang pengenal di pasien. d. Kesalahan identifikasi data / pencatatan di rekam medis e. Kesalahan identifikasi pemeriksaan radiologi (rontgent) f. Kesalahan identifikasi laporan investigasi g. Kesalahan identifikasi perjanjian (appointment) h. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit i. Salah memberikan obat ke pasien j. Pasien menjalani prosedur yang salah. k. Salah pelabelan identitas pada sampel darah. 4. Kesalahan juga termasuk insidens yang terjadi akibat adanya misidentifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi di mana misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur. 5. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah: a. Kesalahan pada administrasi/tata usaha 



Salah memberikan label



 Kesalahan mengisi formulir  Kesalahan memasukkan nomor/angka pada rekam medis  Penulisan alamat yang salah



 Pencatatan yang tidak benar/tidak lengkap/tidak terbaca b. Kegagalan verifikasi 



tidak adanya protokol verifikasi







Tidak mematuhi protokol verifikasi.



c. Kesulitan komunikasi 



Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau keterbatasan bahasa







Kegagalan untuk pembacaan kembali







Kurangnya kultur/budaya dalam komunikasi



d. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di tempat yang salah, para klinisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat. 5.2 Revisi Dan Audit 1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun 2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan kantor audit medik dan akan dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan. Audit klinis ini meliputi : a. Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang pengenal b. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang pengenal c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenali. d. Efikasi cara identifikasi lainnya e. Insidens yang terjadi dan berhubungan dengan misidentifikasi 3. Setiap pelaporan insidens yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan dipantau dan di tindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.



BAB VI WAKTU DAN LOKASI



6.1 Waktu Waktu pelaksanaan Akreditasi direncanakan pada bulan Desember Tahun 2016. 6.2 Lokasi Lokasi pelaksanaan Akreditasi dilakukan di RSU Insani Stabat