Buku Register Pasien Rujukan Fasilitas Pelayanan Kesehatan [PDF]

Citation preview

BUKU REGISTER PASIEN RUJUKAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN Nama sarana kesehatan



No



Tgl & Nomor Register rujukan* Masu Diruj k uk



Nama Pasien



:



Umur



L/ P



Alamat



Diagnosa saat masuk**



Diagnosa saat Dirujuk***



Pasien Rujukan**** Rujukan Dari



Keterangan : * :Ditulis tanggal dan Nomor Register baik saat pasien masuk dan / atau pasien dirujuk ** : Ditulis diagnose saat rujukan masuk dari fasilitas kesehatan lainnya *** : Ditulis diagnose saat merujuk ke fasilitas kesehatan lain **** : Ditulis nama fasilitas kesehatan asal dan/ atau tujuan rujukan



Dirujuk ke



Balasan Rujukan



Status Pasien***** Jamina n



Non Jaminan



Keteranga n



*****



: Ditulis status pasien : jaminan atau non jaminan



BUKU REGISTER PASIEN RUJUKAN SPESIMEN/ PENUNJANG DIAGNOSTIK LAINNYA Nama sarana kesehatan



No



Tgl & Nomor Register rujukan* Masu Diruj k uk



Nama Pasien



:



Umu r



L/ P



Alamat



Jenis Pemeriksaan**



Pasien Rujukan**** Rujukan Dari



Keterangan : * :Ditulis tanggal dan Nomor Register baik saat pasien masuk dan / atau pasien dirujuk ** : Ditulis permintaan jenis pemeriksaan specimen/ penunjang diagnostic lainnya *** : Ditulis nama fasilitas kesehatan asal dan/ atau tujuan rujukan



Dirujuk ke



Balasan Rujukan



Status Pasien***** Jaminan



Non Jaminan



Keteranga n



*****



: Ditulis status pasien : jaminan atau non jaminan



FORMAT MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN RUJUKAN PASIEN Nama Fasilitas Kesehatan : Tahun :



No 1



2



3



4



5



Uraian Jumlah pasien yang dirujuk ke Jumlah pasien rujukan yang mencapai tempat rujukan Jumlah Pasien Yang diberi surat Rujukan Jumlah Pasien yang Mendapat surat balasan rujukan Kondisi Pasien Pulang : a. Sembuh b. Perlu



Umu m



RS kelas D Ibu Ibu Neonat Hami Nifa us l s



Ba yi



Umu m



RS kelas C Ibu Ibu Neonat Hami Nifa us l s



Ba yi



Umu m



RS kelas B Ibu Ibu Neonatu Hami Nifa s l s



Ba yi



Umu m



RS kelas A Ibu Ibu Neonat Hami Nifa us l s



Bay i



rawat jalan c. Meninggal d. Tidak diketahui