Buku Standar Akreditasi Rs Kemenkes Ri 2022 [PDF]

Citation preview

Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI 362.11 Ind s



Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Standar Akreditasi Rumah Sakit.— Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2022 ISBN 978-623-301-344-4 1. Judul I. ACCREDITATION II. HEALTH CARE QUALITY, ACCESS, EVALUATION III. HOSPITALS IV. HOSPITALS ADMINISTRATION



STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT



DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI 2022



i



PENYUSUN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT KEMENTERIAN KESEHATAN RI TAHUN 2022



TIM PENGARAH Prof. Abdul Kadir, PhD, Sp.THT-KL, MARS Dr. Kalsum Komaryani, MPPM TIM PENYUSUN 1. dr. Sunarto, M.Kes 2. dr. Amy Rahmadanti, MSc. PH 3. dr. Arief Wahyu Praptiwi, MKM 4. dr. Astri Hernasari, MM 5. Ns. Evi Christina Br. Sitepu, S.Kep 6. dr. Polii Marthines Heintje 7. dr. Farida Aryani, MM, M.Kes 8. Helly Octaviani, SKM, MARS 9. Telly Verawati, SKM, M.Kes 10. Sentari Shela Hapsari, SKM 11. Sudung Tanjung, ST 12. dr. Dovi Hakiki Syahbuddin, M.H.Kes 13. Dr. dr. Hanevi Djasri, MARS, FISQua 14. Dr. dr. Hervita Diatri, Sp.KJ (K) 15. dr. Iriany Pudjiastuti A., MARS 16. Ali Syahrul Chairuman, SKM, M.KKK 17. dr. Rudyanto Sedono, Sp.An-KIC 18. dr. Arjaty W. Daud, MARS 19. dr. Reni Wigati, Sp. A(K) 20. dr. Grace Frelita, MM 21. dr. Dian Tjahjadi, Sp.OG (K) 22. dr. Dini Handayani, MARS, FISQua 23. Dra. Yulia Trisna, Apt., M.Pharm, FISQua KONTRIBUTOR 1. drg. Farichah Hanum, M.Kes 2. Prof. Dr. dr. Adi Utarini, M.Sc, MPH, PH.D 3. Dr. dr. Viera Wardani, M.Kes. FISQua 4. Dr. Dra. Dumilah Ayuningtyas, MARS 5. Prof. Dr. dr. Budi Anna Keliat, SKp. MappSc ii



6. Prof. Dr. dr. Hindra Irawan Satari, SpA(K), MtropPaed 7. dr. Nida Rosmawati, MPH 8. dr. Nani H Widodo, SpM 9. dr Irna Lidiawati, MARS 10. AA Raka Karsana (HISFARSI) 11. Achirman (PPNI) 12. Armunanto, S.Kp, Ns, M.Kep (ARSADA) 13. Baji Subagyo, ST, MM (ATLKRI) 14. Dinnia Hanivah Novasari, SKM (KTKI) 15. dr. Ahmad Bilal, M.Si, FISQua, CRP (IACE) 16. dr. Andi Wahyuning Attas, SpAn (ARSPI) 17. dr. Ayi Djembarsari (KARS) 18. dr. Djoni darmadjaya, Sp.B (KARS) 19. dr. Linda Rosita, M.Kes, Sp.PK (K) (AIPKI) 20. dr. Luwiharsih, MSi 21. dr. Qadri Tanjung, SpAn-KAKV (Komite Mutu RS) 22. dr. Zimacatra, Sp.THT (KARS) 23. dr. Bahrul Anwar, MKM (ARSADA) 24. dr. Dominica Herlijana, SpM, M.Kes (ARSADA) 25. Dr. Eko Winarto,S.Kep, Ns, Sp.MB (ARSADA) 26. dr. Ekorini Listiowati, MMR (AIPKI) 27. dr. Etty Sumiyeti, Sp.P, M.Kes (ARSADA) 28. dr. Ety Retno S, Sp.PK, M.Kes, MARS (ARSADA) 29. Fitri Arman (RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo) 30. Dr. Harif Fadhillah, S.Kp.,SH.,M.Kep.,MH (PPNI) 31. Dr. Harry Parathon (KPRA) 32. dr. Hermien widjajati, SpA, MARS(ARSPI) 33. dr. Lakhsmie Herawati Yuwantina, MKes 34. dr. Norma Sinaga, MARS 35. dr. R. Gunawan Effendi, Sp. M, MM, MARS 36. dr. Reno Verina (Komite Mutu RS) 37. Dr. Rini Susilowati (ARSADA) 38. dr. Rorry Hartono,Sp.F.M (K),SH, MH 39. Dr. Rr. Tutik Sri Hariyati, SKp.,MARS (PPNI) 40. Dr. Slamet Budiarto, SH., MH.Kes (IDI) 41. Dr. Sri Rahmani (KARS) 42. dr. Susi Herawati, M.Kes (ARSADA) 43. dr. Syarifudin Basri, Sp.OG (K), SH (ARSADA) 44. dr. Yahya Marpaung, Sp.B (Komite Mutu RS) 45. dr. Zainoel Arifin, M.Kes (ARSADA) 46. Dr. dr. Hendriani Selina Notosoegondo SpA(K). MARS (ARSPI) iii



47. Dr. dr. Sri Hartini SpPK(K), MARS (PDS PATKLIN) 48. Dr. dr. Indriwanto S Atmosudigdo SpJP(K).MARS(Komite Mutu RS) 49. Dr. Fazilet Soeprapto MPH (IDI) 50. dr. Nico lumenta K Nefr (KARS) 51. Dra. Arofa Idha, M. Farm-Klin.,Apt. (HISFARSI) 52. Dra. Citra Willia Agus, Apt., M.Kes (HISFARSI) 53. Dra. Louisa Endang Budiarti (HISFARSI) 54. drg. Gladys T. Selintung, MsafetySc (K3RS) 55. drg. Muhammad Syafrudin Hak Sp.BM(K),MPH.,Ph.D (Komite Mutu RS) 56. Febrina Astuty, SKM (ASTLRI) 57. Ir. Torang P Batubara, MARS ,MMR (IACE) 58. Irma Nurmaisyah Skp,MM (HIPPI) 59. Katherina Welong SKM MARS (K3RS) 60. Mariyatul Qibtiyah, SSi, SpFRS (KPRA) 61. Ni Nyoman Ayuningsih , SKp., MM (Komite Mutu RS) 62. Ns. Dwi Rohyani (ARSADA) 63. Poniwati Jacob, SKM (KARS) 64. Ruwanto,S.ST (K3RS) 65. Tedy Hidayat, S.ST RMIK, MMRS (PORMIKI) 66. Wardanela Yunus, CVRN. SKM. MM (HIPPI)



iv



v



vi



DAFTAR ISI PENYUSUN .........................................................................................ii SAMBUTAN.........................................................................................v KATA PENGANTAR...........................................................................vi DAFTAR ISI ....................................................................................... vii KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ........1 LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA .........................................................................................4 BAB I PENDAHULUAN ..................................................................4 A. LATAR BELAKANG ................................................................4 B. TUJUAN .................................................................................5 C. RUANG LINGKUP ..................................................................6 D. KELOMPOK STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT ...........6 BAB II PENYELENGGARAAN AKREDITASI RUMAH SAKIT ........7 A. PERSIAPAN AKREDITASI .....................................................7 B. PELAKSANAAN PENILAIAN AKREDITASI.............................8 C. PASCA AKREDITASI ........................................................... 13 BAB III STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT......................... 15 A. KELOMPOK MANAJEMEN RUMAH SAKIT .......................... 15 1. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) ...................................... 15 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) ............................... 49 3. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) .................. 89 4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) ...... 120 5. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (MRMIK) ............................................................................. 142 6. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) .................. 166 7. Pendidikan Dalam Pelayanan Kesehatan (PPK) ............. 190 B. KELOMPOK PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN ..... 198 1. Akses dan Kesinambungan Pelayanan (AKP) ................. 198 2. Hak Pasien Dan Keterlibatan Keluarga (HPK) ................. 222 3. Pengkajian Pasien (PP) .................................................. 235 4. Pelayanan Dan Asuhan Pasien (PAP) ............................ 253 5. Pelayanan Anestesi Dan Bedah (PAB) ........................... 269 6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) . 285 7. Komunikasi Dan Edukasi (KE) ........................................ 308



vii



C. KELOMPOK SASARAN KESELAMATAN PASIEN ............. 317 D. PROGRAM NASIONAL ...................................................... 331 BAB VI PENUTUP ...................................................................... 342



viii



KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.01.07/MENKES/



/2022



TENTANG STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,



Menimbang



: a.



bahwa dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien sehingga tercapai tata kelola rumah sakit dan tata kelola klinis yang baik, serta



sebagai



pelaksanaan



program



pembangunan



kesehatan nasional, perlu dilakukan akreditasi sesuai dengan standar akreditasi; b.



bahwa



berdasarkan



pertimbangan



sebagaimana



dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit; Mengingat



: 1.



Undang-Undang



Nomor



36



Tahun



2009



tentang



Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 2.



Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor



153,



Tambahan



Lembaran



Negara



Republik



Indonesia Nomor 5072); 3.



Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor



245,



Tambahan



Indonesia Nomor 6573);



Lembaran



Negara



Republik



-2-



4.



Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan



Bidang



Perumahsakitan



(Lembaran



Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6659); 5.



Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2020 tentang Rencana



Pembangunan



Jangka



Menengah



Nasional



Tahun 2020-2024 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 10); 6.



Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2021 tentang Kementerian



Kesehatan



(Lembaran



Negara



Republik



Indonesia Tahun 2021 Nomor 83); 7.



Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2022 tentang



Organisasi



dan



Tata



Kerja



Kementerian



Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 156); MEMUTUSKAN: Menetapkan



: KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT.



KESATU



: Menetapkan standar akreditasi rumah sakit sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini.



KEDUA



: Standar akreditasi rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU digunakan sebagai acuan bagi lembaga independen penyelenggara akreditasi rumah sakit dalam menyelenggarakan akreditasi rumah sakit sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.



KETIGA



: Standar akreditasi rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU terdiri atas standar yang dikelompokkan ke dalam: a.



kelompok manajemen rumah sakit;



b.



kelompok pelayanan berfokus pada pasien;



c.



kelompok sasaran keselamatan pasien; dan



d.



kelompok program nasional.



-3-



KEEMPAT



: Pemerintah



pusat,



pemerintah



daerah



provinsi,



dan



pemerintah daerah kabupaten/kota melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan standar akreditasi rumah sakit berdasarkan kewenangan masing-masing sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. KELIMA



: Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.



Ditetapkan di Jakarta pada tanggal MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,



BUDI G. SADIKIN



-4-



LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.01.07/MENKES/



/2022



TENTANG STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT BAB I PENDAHULUAN A.



Latar Belakang Rumah



Sakit



adalah



institusi



pelayanan



kesehatan



yang



menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Dalam memberikan pelayanan, rumah sakit harus memperhatikan mutu dan keselamatan pasien. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan yang memiliki karakter aman, tepat waktu, efisien, efektif, berorientasi



pada



pasien,



adil



dan



terintegrasi.



Pemenuhan



mutu



pelayanan di rumah sakit dilakukan dengan dua cara yaitu peningkatan mutu secara internal dan peningkatan mutu secara eksternal. Peningkatan Mutu Internal (Internal Continous Quality Improvement) yaitu rumah sakit melakukan upaya peningkatan mutu secara berkala antara lain penetapan, pengukuran, pelaporan dan evaluasi indikator mutu serta pelaporan insiden keselamatan pasien. Peningkatan mutu secara internal ini menjadi hal terpenting bagi rumah sakit untuk menjamin mutu pelayanan. Continous



Quality



Peningkatan Mutu Eksternal (External



Improvement)



merupakan



bagian



dari



upaya



peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit secara keseluruhan. Beberapa kegiatan yang termasuk peningkatan mutu eksternal adalah perizinan, sertifikasi, dan akreditasi. Rumah sakit melakukan peningkatan mutu internal dan eksternal secara berkesinambungan (continuous quality improvement). Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan rumah sakit setelah dilakukan penilaian bahwa rumah sakit telah memenuhi standar akreditasi yang disetujui oleh Pemerintah. Pada bulan Desember 2021



-5-



Kementerian Kesehatan mencatat 3.120 rumah sakit telah teregistrasi. Sebanyak 2.482 atau 78,8% rumah sakit telah terakreditasi dan 638 rumah sakit atau 21,2% belum terakreditasi. Upaya percepatan akreditasi rumah sakit mengalami beberapa kendala antara lain adanya isu atau keluhan terkait lembaga penilai akreditasi yang juga melakukan workshop atau bimbingan, penilaian akreditasi dianggap mahal, masih kurangnya peran pemerintah daerah dan



pemilik



rumah



sakit



dalam



pemenuhan



syarat



akreditasi,



akuntabilitas lembaga, dan lain-lain. Pemerintah mengharapkan pada tahun 2024 seluruh rumah sakit di Indonesia telah terakreditasi sesuai dengan target RPJMN tahun 2020 2024. Dalam upaya meningkatkan cakupan akreditasi rumah sakit, Pemerintah



mendorong



terbentuknya



lembaga-lembaga



independen



penyelenggara akreditasi serta transformasi sistem akreditasi rumah sakit. Sejalan dengan terbentuknya lembaga-lembaga independen penyelenggara akreditasi maka perlu ditetapkan standar akreditasi rumah sakit yang akan dipergunakan oleh seluruh lembaga independen penyelenggara akreditasi rumah sakit dalam melaksanakan penilaian akreditasi. Proses penyusunan standar akreditasi rumah sakit diawali dengan pembentukan tim yang melakukan sandingan dan benchmarking standar akreditasi dengan menggunakan referensi Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Joint Commission



International



Standards



for



Hospital



edisi



7,



regulasi



perumahsakitan serta panduan prinsip-prinsip standar akreditasi edisi 5 yang dikeluarkan oleh The International Society for Quality in Health Care (ISQua).



Selanjutnya



dilakukan



pembahasan



dengan



melibatkan



perwakilan dari lembaga independen penyelenggara akreditasi rumah sakit, organisasi profesi, asosiasi perumahsakitan, rumah sakit dan akademisi. Selanjutnya hasil diskusi tersebut dibahas lebih lanjut oleh panelis penyusunan standar akreditasi rumah sakit dengan mendapat masukan



secara



tertulis



dari



lembaga



independen



penyelenggara



akreditasi rumah sakit. Penyusunan standar akreditasi rumah sakit mempertimbangkan penyederhanaan standar akreditasi agar lebih mudah dipahami dan dapat dilaksanakan oleh rumah sakit. B.



Tujuan 1.



Untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.



-6-



2.



Menjadi acuan bagi lembaga independen penyelenggara akreditasi rumah sakit dan rumah sakit dalam penyelenggaraan akreditasi rumah sakit.



3.



Menjadi acuan bagi Kementerian Kesehatan, dinas kesehatan daerah provinsi,



dan



dinas



kesehatan



daerah



kabupaten/kota



dalam



pembinaan dan evaluasi mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. C.



Ruang Lingkup 1.



Penyelenggaraan



akreditasi



rumah



sakit



yaitu



persiapan,



pelaksanaan penilaian akreditasi, dan pasca akreditasi. 2.



Standar akreditasi rumah sakit meliputi gambaran umum, maksud dan tujuan, serta elemen penilaian pada setiap kelompok standar akreditasi rumah sakit.



D.



Kelompok Standar Akreditasi Rumah Sakit Standar Akreditasi Rumah Sakit dikelompokkan menurut fungsifungsi penting yang umum dalam organisasi perumahsakitan. Standar dikelompokkan



menurut



fungsi



yang



terkait



dengan



penyediaan



pelayanan bagi pasien (good clinical governance) dan upaya menciptakan organisasi rumah sakit yang aman, efektif, dan dikelola dengan baik (good corporate governance). Standar Akreditasi Rumah Sakit dikelompokkan sebagai berikut: 1.



Kelompok Manajemen Rumah Sakit terdiri atas: Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS), Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS), Manajemen Fasilitas



dan



Keselamatan



(MFK),



Peningkatan



Mutu



dan



Keselamatan Pasien (PMKP), Manajemen Rekam Medik dan Informasi Kesehatan (MRMIK), Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), dan Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan (PPK). 2.



Kelompok Pelayanan Berfokus pada Pasien terdiri atas: Akses dan Kontinuitas Pelayanan (AKP), Hak Pasien dan Keluarga (HPK), Pengkajian



Pasien



(PP), Pelayanan



dan



Asuhan



Pasien



(PAP),



Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB), Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO), dan Komunikasi dan Edukasi (KE). 3.



Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien (SKP).



4.



Kelompok Program Nasional (PROGNAS).



-7-



BAB II PENYELENGGARAAN AKREDITASI RUMAH SAKIT A.



Persiapan Akreditasi Persiapan dilakukan sepenuhnya oleh rumah sakit secara mandiri atau dengan pembinaan dari Kementerian Kesehatan, dinas kesehatan daerah provinsi, dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota maupun lembaga lain yang kompeten. Kegiatan persiapan akreditasi antara lain pemenuhan



syarat



untuk



dapat



diakreditasi



dengan



pemenuhan



kelengkapan dokumen pelayanan dan perizinan, peningkatan kompetensi staf melalui pelatihan, dan kesiapan fasilitas pelayanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Rumah Sakit dapat melakukan penilaian mandiri secara periodik tentang pemenuhan standar akreditasi rumah sakit sehingga tergambar kemampuan rumah sakit dalam memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan. Setelah dinilai mampu oleh pimpinan rumah sakit, maka rumah sakit dapat mengajukan permohonan survei kepada lembaga independen penyelenggara akreditasi yang dipilih oleh rumah sakit. Pemilihan lembaga dilaksanakan secara sukarela oleh rumah sakit dan tidak atas paksaan pihak manapun. Rumah sakit yang mengajukan permohonan survei akreditasi paling sedikit harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: 1.



Rumah sakit memiliki perizinan berusaha yang masih berlaku dan teregistrasi di Kementerian Kesehatan;



2.



Kepala atau direktur rumah sakit harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan;



3.



Rumah sakit memiliki Izin Pengelolaan Limbah Cair (IPLC) yang masih berlaku;



4.



Rumah sakit memiliki kerja sama dengan pihak ketiga yang mempunyai izin sebagai pengolah dan/atau sebagai transporter limbah B3 yang masih berlaku atau izin alat pengolah limbah B3;



5.



Seluruh tenaga medis di rumah sakit yang menyelenggarakan pelayanan



kesehatan



(pemberi



asuhan)



memiliki



Surat



Tanda



Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP) yang masih berlaku atau surat



tugas



undangan;



sesuai



dengan



ketentuan



peraturan



perundang-



-8-



6.



Rumah sakit bersedia melaksanakan kewajiban dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien; dan



7.



Pemenuhan Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan (SPA) minimal 60%



berdasarkan



ASPAK



dan



telah



tervalidasi



100%



oleh



Kementerian Kesehatan atau dinas kesehatan daerah setempat sesuai dengan kewenangannya. B.



Pelaksanaan Penilaian Akreditasi Lembaga penilaian



independen



persyaratan



penyelenggara



rumah



sakit



yang



akreditasi



melaksanakan



mengajukan



permohonan



kemudian Lembaga menetapkan waktu pelaksanaan akreditasi setelah persyaratan dipenuhi rumah sakit. Penilaian akreditasi dilakukan dengan metode daring dan/atau luring sesuai tahapan pelaksanaan akreditasi. Adapun tahapan pelaksanaan penilaian akreditasi adalah sebagai berikut: 1.



Persiapan dan penjelasan survei Pada tahap ini lembaga penyelenggara akreditasi menyampaikan seluruh rangkaian kegiatan akreditasi dimulai dari persiapan survei, pelaksanaan survei dan setelah survei. Penjelasan dapat dilakukan dengan metode daring menggunakan media informasi yang tersedia dan dapat diakses oleh rumah sakit.



2.



Penyampaian dan pemeriksaan dokumen Rumah Sakit menyampaikan dokumen kepada lembaga independen penyelenggara



akreditasi



melalui



sistem



informasi



yang



telah



disediakan oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi yang bersangkutan. Jenis dokumen yang akan disampaikan oleh rumah sakit mengikuti permintaan dari surveior lembaga independen penyelenggara



akreditasi



yang



disesuaikan



dengan



standar



akreditasi. Lembaga independen penyelenggara akreditasi melakukan evaluasi dan analisis dokumen dan melakukan klarifikasi kepada rumah sakit terhadap dokumen-dokumen tersebut. Kegiatan ini dilakukan secara daring menggunakan sistem informasi yang dapat diakses oleh rumah sakit. 3.



Telusur dan kunjungan lapangan Telusur



dan



kunjungan



lapangan



dilakukan



oleh



lembaga



independen penyelenggara akreditasi setelah melakukan klarifikasi dokumen



yang



disampaikan



oleh



rumah



sakit.



Telusur



dan



kunjungan lapangan bertujuan untuk memastikan kondisi lapangan



-9-



sesuai



dengan



dokumen



yang



disampaikan,



serta



untuk



mendapatkan hal-hal yang masih perlu pembuktian lapangan oleh surveior. Pada saat telusur, surveior akan melakukan observasi, wawancara staf, pasien, keluarga, dan pengunjung serta simulasi. Lembaga independen penyelenggara akreditasi menentukan jadwal pelaksanaan telusur dan kunjungan lapangan. Jumlah hari dan jumlah surveior yang melaksanakan telusur dan kunjungan lapangan sesuai dengan ketentuan sebagai berikut: Klasifikasi RS RS Umum



RS Khusus



4.



Kelas RS A B C D A B C



Jumlah Hari 3 2 2 2 2 2 2



Jumlah Surveior 4 3 2 2 3 2 2



Penilaian Lembaga independen penyelenggara akreditasi menetapkan tata cara dan tahapan penilaian akreditasi dengan berpedoman pada standar akreditasi yang dipergunakan saat survei akreditasi.



Tahapan



penilaian ditentukan lembaga independen penyelenggara akreditasi dengan menerapkan prinsip-prinsip keadilan, profesionalisme, dan menghindari terjadinya konflik kepentingan. Lembaga independen penyelenggara akreditasi membuat instrumen, daftar tilik dan alat bantu untuk surveior dalam melakukan penilaian agar hasil yang diperoleh objektif dan dapat dipertanggungjawabkan. Penentuan



skor



dari



elemen



penilaian



dilakukan



dengan



memperhatikan kelengkapan dokumen, hasil telusur, kunjungan lapangan, simulasi kepada petugas, wawancara, dan klarifikasi yang ada di standar akreditasi mengikuti ketentuan sebagai berikut: No 1.



Kriteria Pemenuhan



Skor 10 (TL) ≥80%



Skor 5 (TS) 20% s.d