Case Mastoiditis, SALEH NUR AZHARI [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus MASTOIDITIS



Disusun Oleh : Saleh Nur Azhari NIM. 1808437034



Pembimbing : dr. Loriana Ulfa, Sp.THT-KL



KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2019



1



BAB I PENDAHULUAN



Mastoiditis akut (MA) merupakan salah satu komplikasi intratemporal Otitis media (OM) yang tidak tertangani dengan baik. Mastoiditis adalah segala proses peradangan pada sel- sel mastoid yang terletak pada tulang temporal. Lapisan epitel dari telinga tengah adalah sambungan dari lapisan epitel mastoid air cells yang melekat di tulang temporal. Mastoiditis dapat terjadi secara akut maupun kronis.1,2 Biasanya timbul pada anak-anak atau orang dewasa yang sebelumnya telah menderita infeksi akut pada telinga tengah. Gejala-gejala awal yang timbul adalah gejala-gejala peradangan pada telinga tengah, seperti demam, nyeri pada telinga, hilangnya sensasi pendengaran, bahkan kadang timbul suara berdenging pada satu sisi telinga (dapat juga pada sisi telinga yang lainnya). 2 Pada saat belum ditemukan-nya antibiotik, mastoiditis merupakan penyebab kematian pada anak-anak serta ketulian/hilangnya pendengaran pada orang dewasa. Jika tidak di obati, infeksi bisa menyebar ke sekitar struktur telinga tengah, termasuk di antaranya otak, yang bisa menyebabkan infeksi yang serius. Saat ini, terapi antibiotik ditujukan untuk pengobatan infeksi telinga tengah sebelum berkembang menjadi mastoiditis, yang akhirnya bisa menyebabkan kematian. 3 Untuk itu, disusunlah referat ini yang bertujuan mengetahui lebih rinci tentang mastoiditis.



2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



1. Anatomi Dan Fisiologi Telinga



Gambar 1. Anatomi Telinga



Secara anatomi telinga dibagi menjadi tiga bagian yaitu telinga luar, tengah dan dalam.



a.



Telinga Luar



Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran timpani. Daun telinga terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran timpani. Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira 2,5 – 3 cm.



3



Pada sepertiga bagian luar kulit telinga terdapat banyak kelenjar serumen dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh liang telinga.Pada duapertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen. 1



b. Telinga tengah Telinga tengah berbentuk kubus yang terdiri dari :  Membran timpani yaitu membran fibrosa tipis yang berwarna kelabu mutiara. Berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Membran timpani dibagi ats 2 bagian yaitu bagian atas disebut pars flasida (membrane sharpnell) dimana lapisan luar merupakan lanjutan epitel kulit liang telinga sedangkan lapisan dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, dan pars tensa merupakan bagian yang tegang dan memiliki satu lapis lagi ditengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin.  Tulang pendengaran yang terdiri dari maleus, inkus dan stapes. Tulang pendengaran ini dalam telinga tengah saling berhubungan. 



Tuba eustachius, yang menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring. 2







c. Telinga dalam



Gambar 2. Anatomi Telinga Dalam



4



Telinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung atau puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibuli. 1,2 Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk lingkaran yang tidak lengkap. Pada irisan melintang koklea tampak skala vestibule sebelah atas, skala timpani sebelah bawah dan skala media (duktus koklearis) diantaranya. Skala vestibule dan skala timpani berisi perilimfa sedangkan skala media berisi endolimfa. Ion dan garam yang terdapat di perilimfa berbeda dengan endolimfa. Dimana cairan perilimfe tinggi akan natrium dan rendah kalium, sedangkan endolimfe tinggi akan kalium dan rendah natrium. Hal ini penting untuk pendengaran. Dasar skala vestibuli disebut sebagai membran vestibuli (Reissner’s Membrane) sedangkan skala media adalah membran basalis. Pada membran ini terletak organ corti yang mengandung organel-organel penting untuk mekanisme saraf perifer pendengaran. Organ corti terdiri dari satu baris sel rambut dalam (3000) dan tiga baris sel rambut luar (12000). Sel-sel ini menggantung lewat lubang-lubang lengan horizontal dari suatu jungkat jangkit yang dibentuk oleh sel-sel penyokong. Ujung saraf aferen dan eferen menempel pada ujung bawah sel rambut. Pada permukaan sel-sel rambut terdapat stereosilia yang melekat pada suatu selubung di atasnya yang cenderung datar, bersifat gelatinosa dan aselular, dikenal sebagai membrane tektoria. Membran tektoria disekresi dan disokong oleh suatu panggung yang terletak di medial disebut sebagai limbus. 3,4



5



Gambar 3. Potongan melintang koklea



Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang diebut membrane tektoria, dan pada membran basal melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar dan kanalis Corti, yang membentuk organ Corti.



d. Tulang Mastoid Tulang mastoid adalah tulang keras yang terletak di belakang telinga, didalamnya terdapat rongga seperti sarang lebah yang berisi udara. Ronggarongga udara ini ( air cells ) terhubung dengan rongga besar yang disebut antrum mastoid. 4 Kegunaan air cells ini adalah sebagai udara cadangan yang membantu pergerakan normal dari gendang telinga, namun demikian hubungannnya dengan rongga telinga tengah juga bisa mengakibatkan perluasan infeksi dari telinga tengah ke tulang mastoid yang disebut sebagai mastoiditis.



Gambar 4. Anatomi telinga dan tulang mastoid



6



Struktur didalam tulang Mastoid : antrum mastoid ( rongga di belakang epitimpani/ atik). Aditus ad antrum adalah saluran yang menghubungkan antrum dengan epitimpani. Lempeng dura (dura plate ) adalah lempeng tips yang keras dibanding tulang sekitarnya yang membatasi rongga mastoid dengan sinus lateralis. Sudut sinodura adalah sudut yang dibentuk oleh pertemuan duramater fosa media dan fosa posterior otak dengan sinus lateral di posterior. Sudut ini ditemukan dengan membuang sebersih-bersihnya selsel pneumatisasi mastoid di bagia posterior inferior lempeng dura dan postero superior lepeng sinus. Sudut keras/ solid angel / hard angel adalah penulangan yang keras sekali yang dibentuk oleh pertemuan 3 kanalis semisirkularis. Segitiga trautmann adalah daerah yang terletak di balik antrum yang dibatasi oleh sinus sigmoid, sinus lateral ( sinus petrosus superior), dan tulang labirin. Batas medialnya adalah lempeng dura fosa posterior. 4,5,6



2. Mastoiditis 1. Definisi Mastoiditis merupakan salah satu komplikasi intratemporal Otitis media (OM) yang tidak tertangani dengan baik. Mastoiditis adalah segala proses peradangan pada sel- sel mastoid yang terletak pada tulang temporal. Lapisan epitel dari telinga tengah adalah sambungan dari lapisan epitel mastoid air cells yang melekat di tulang temporal. Mastoiditis dapat terjadi secara akut maupun kronis.1,2 Rongga telinga tengah dan rongga mastoid berhubungan langsung melalui aditus ad antrum. Oleh karena itu infeksi kronis telinga tengah yang sudah berlangsung lama bisanya disertai infeksi kronis di rongga mastoid. Infeksi rongga mastoid dikenal dengan mastoiditis. Beberapa ahli menggolongkan mastoiditis ke dalam komplikasi OMSK. 7



7



Gambar 5. Tulang mastoid



2.



Epidemiologi Epidemiologi masih belum diketahui secara pasti, tetapi biasanya terjadi



pada pasien-pasien muda dan pasien dengan gangguan sistem imun.2. Di Amerika Serikat sebelum masa antimikroba, mastoidektomi dilakukan sebanyak 20% dari pasien dengan OMA. Insiden mastoiditis telah menurun sejak berkembangnya antimikroba dan telah menjadi langka. Pada tahun 1948, tingkat ini menurun sampai kurang dari 3% dan saat ini diperkirakan kurang dari 5 kasus per 100.000 orang di Amerika Serikat atau negara-negara maju lainnya. Insiden mastoiditis lebih tinggi di negara-negara berkembang daripada di tempat lain, terutama sebagai konsekuensi dari otitis media yang tidak diobati. Walaupun insiden penyakit ini telah menurun secara substansial di Amerika Serikat, namun masih merupakan infeksi yang signifikan secara klinis dengan potensi komplikasi yang mengancam jiwa yang menjadi perhatian besar adalah dilaporkannya peningkatan tajam insiden mastoiditis akut pada dekade terakhir di beberapa lokasi. Peningkatan ini mungkin karena meningkatnya tingkat infeksi yang disebabkan oleh organisme yang tahan antibiotic, virulensi patogen yang meningkat dan penurunan penggunaan antibiotika untuk mengobati otitis media akut. Kejadian ini kemungkinan besar menurun dengan ketersediaan dan pemberian vaksin pneumokokus terkonjugasi, yang telah diizinkan untuk penggunaan klinis pada tahun 2000. 8 Internasional negara-negara berkembang dan negara-negara di mana OMA tidak diobati dengan antibiotik memiliki peningkatan insiden mastoiditis, mungkin dihasilkan dari otitis media yang tidak diobati. Sebagai contoh, insiden



8



mastoiditis akut di Belanda, yang memiliki tingkat peresepan antibiotik rendah untuk OMA, dilaporkan terdapat 3,8 kasus per 100.000 orang per tahun. Di semua negara lain dengan tingkat peresepan antibiotik tinggi, kejadian ini jauh lebih rendah dari pada ini, yaitu 1,2-2 kasus per 100.000 orang per tahun. 9



3.



Etiologi dan Patofisiologi Mastoiditis merupakan hasil dari infeksi yang lama pada telinga tengah,



bakteri yang didapat pada mastoiditis biasanya sama dengan bakteri yang didapat pada infeksi telinga tengah. Bakteri gram negative dan Streptococcus aureus adalah beberapa bakteri yang paling sering didapatkan pada infeksi ini. 10 Selain itu kurang dalam menjaga kebersihan pada telinga seperti masuknya air ke dalam telinga serta bakteri yang masuk dan bersarang yang kemudian dapat menyebabkan infeksi traktus respiratorius. Pada pemeriksaan telinga akan menunjukkan bahwa terdapat pus yang berbau busuk akibat infeksi traktus respiratorius. Beberapa hal yang mempengaruhi berat dan ringannya penyakit adalah faktor tubuh penderita (imunitas) dan faktor dari bakteri itu sendiri. Dapat dilihat dari angka kejadian anak-anak yang biasanya berumur di bawah dua tahun, pada usia inilah imunitas belum baik. Beberapa faktor lainnya seperti bentuk tulang, dan jarak antar organ juga dapat menyebabkan timbulnya penyakit. Faktor-faktor dari bakteri sendiri adalah, lapisan pelindung pada dinding bakteri, pertahanan terhadap antibiotic dan kekuatan penetrasi bakteri terhadap jaringan keras dan lunak dapat berperan pada berat dan ringannya penyakit. 9,10 Telinga tengah biasanya steril. Gangguan aksi fisiologis silia, enzim penghasil mucus dan antibodi berfungsi sebagai mekanisme pertahanan bila telinga terpapar dengan mikroba dan kontaminan pada saat menelan. Ini terjadi apabila mekanisme fisiologis ini terganggu. Sebagai pelengkap mekanisme pertahanan dipermukaan, suatu anyaman kapiler subepitel yang penting menyediakan pula faktor-faktor humoral leukosit polimorfonuklear dan sel fagosit lainnya. Obstruksi tuba eustachius merupakan suatu faktor penyebab dasar. Dengan demikian hilanglah sawar utama terhadap invasi bakteri dan sepsis bakteri yang tidak biasanya patogenik, dapat berkolonisasi dalam telinga tengah menyerang jaringan dan menimbulkan nfeksi.(4) Nanah (pus) yang terbentuk



9



akibat infeksi ditelinga tengah merupakan media yang sesuai bagi berbagai macam kuman untuk dapat tumbuh dan berkembang baik.(5) Apabila ada otitis media stadium supuratif penyakit berlanjut dan tidak dilakukan miringiotomi, maka membran timpani akan pecah sendiri biasanya dikuadran anteroinferior, tapi ada kalanya disetengah posterior membran timpani. Cairan



yang keluar



pada mulainya serosasangiosa, kemudian



menjadi



mukopurulen. Mukosa jelas menebal dan berwarna merah dengan corakan banyak neokapiler. Proses ini terjadi pada seluruh telingan tengah dan mastoid sehingga menyumbat sel-sel mastoid yang kecil-kecil, mukosa yang menebal dapat menutup aditus ad antrum sehingga drainase mastoid terganggu. Setelah telinga mengeluarkan cairan keluhan nyeri akan hilang karena penekanan pada membran timpani hilang, gejala toksemia dan demam mulai berkurang, kini perubahan mukosa menyebabkan pendengaran jelas berkurang, bila mukopus tertahan di mastoid akan terasa nyeri serta nyeri tekan di bagian belakang telinga. Pada pemeriksaan tampak sekret mukopurulen yang sering berpulsasi, keluar melalui perforasi pars tensa membran timpani, bila tampak terlihat mukosa menebal, berwarna merah dan lembut seperti bludru, pada perforasi yang kecil tampak mukosa edem menonjol keluar melalui lubang perforasi dan sekret keluar dari tengahnya hal ini disebut perforasi puting susu, dan disebut mastoiditis akut. Stadium Komplikasi, komplikasi utama mastoiditis dengan perluasan sekunder ke sinus venosus meningen atau labirin timbul karena drainase yang tidak adekuat melewati aditus ad antrum akibat mukosa atik yang menebal, akibatnya mastoid terisi oleh mukosa granuler yang edem serta sekret mukopus yang mempunyai tekanan, kemudian proses ini akan menyebabkan absrobsi dinding tulang mastoid yang tipis meluas sepanjang alur vena ke perifer merusak periosteum mastoid. Pada proses stadium awal bersifat reversibel sedang yang lanjut memerlukan tindakan pembedahan untuk memeperbaiiki drenase sebelum terjadi perluasan ke sinus lateral atau meningen. Gejala keluarnya cairan dari telinga, keluahan nyeri menghilang untuk sementara waktu kemudian gejala ringan timbul kembali, terjadi demam subfebris dan toksisitas yang disertai oleh rasa nyeri daerah mastoid, hal ini terjadi walaupun sekret dari telinga tengah sudah berkurang. Tanda klinis terdapat nyeri tekan dan penebelan periosteum



10



korteks mastoid kemudian berlanjut menjadi masaa yang berfluktuasi bila terjadi abses subperiosteum, pada pemeriksaan tampak dinding posterosuperior liang telinga menggantung (sagging), gambaran membran timpani tidak jelas berbeda dengan sebelumnya, gambaran radiologis menjukan sel-sel mastodi berselubung dan terlihat penipisan (rarefaction) serta batas-batas sel mastoid hilang. Stadium resulusi pada stadium ini infeksi mereda dan terjadi penyembuhan telinga, sekret telinga kering, penebalan mukosa dan edem akan berkurang perlahan-lahan namun bila sudah kembali normal makan peradangan lambat laun akan kembali normal. Perforasi membran timpani yang kecil dapat cepat menyembuh, biasanya tampak terbentuk jaringan parut, tetapi kadangkadang terbentuk parut atrofi kecil, ini merupakan titik lemah dari membarn timpani yang sewaktu-watu dapat terinfeksi kembali dan mengeluarkan sekret telinga. Penimbunan sedikit cairan steril aka tetap ada untuk beberapa tahun dalam daerah coalescent di rongga mastoid tanpa menimbulkan gejala, hal ini kadang dapat terlihat secara radiologik sebagai area radiolusen.



4.



Manifestasi Klinis



9 tanda dari mastoiditis adalah : a.



Nyeri ketuk pada mastoid



b.



Bengkak, abses



c.



Fistel di retroaurikula



d.



CAE discharge mukopurulen berbau



e.



Granulasi di CAE



f.



Kolesteatoma



g.



Cairan keluar terus dari telinga



h.



Segging (dinding atap runtuh)



i.



Perforasi membran timpani biasanya di apikal atau marginal



11



Gambar 6. Mastoiditis



Gejala demam biasanya hilang dan timbul, hal ini disebabkan infeksi telinga tengah sebelumnya dan pemberian antibiotik pada awal-awal perjalanan penyakit. Jika demam tetap dirasakan setelah pemberian antibiotik maka kecurigaan pada infeksi mastoid lebih besar. 9 Keluhan nyeri dirasakan cenderung menetap dan berdenyut. Gangguan pendengaran dapat timbul atau tidak bergantung pada besarnya kompleks mastoid akibat infeksi. Jika tidak diobati dapat terjadi ketulian yang berkembang secara progresif, sepsis, meningitis, abses otak atau kematian. Membran



timpani



menonjol



keluar,



dinding



posterior



kanalis



menggantung, pembengkakan post aurikula mendorong pinna keluar dan



ke



depan, dan nyeri tekan pada mastoid, terutama di posterior dan sedikit di atas liang telinga (segitiga Macewen). 10



12



Di dalam tulang juga bisa terbentuk abses. Biasanya gejala muncul dalam waktu 2 minggu atau lebih setelah otitis media akut, dimana penyebaran infeksi telah merusak bagian dalam dari prosesus mastoideus.



5.



Pemeriksaan Fisik Temuan pada mastoiditis akut dan kronis termasuk penebalan periosteal,



abses subperiosteal, otitis media, dan tonjolan nipplelike (seperti puting) dari membran timpani pusat. Menentukan adanya penebalan periosteal memerlukan perbandingan dengan bagian telinga yang lain. Perubahan posisi dari daun telinga ke arah bawah dan ke luar (terutama pada anak-anak-anak). Tonjolan nipplelike dari membran timpani sentral mungkin ada, ini biasanya disertai rembesan nanah. Infeksi ringan persisten ( mastoiditis tersembunyi) dapat terjadi pada pasien dengan otitis media rekuren atau efusi telinga persisten. Kondisi ini dapat menyebabkan demam, sakit telinga, dan komplikasi lain. 11 6.



Pemeriksaan Penunjang Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala,



hasil pemeriksaan fisik dan



pemeriksaan penunjang. 



Rontgen



Posisi ini menggambarkan penampakan lateral dari mastoid. Proyeksi foto dibuat dengan bidang sagital kepala terletak sejajar meja pemeriksaan dan berkas sinar X ditujukan dengan sudut 30° cephalo-caudad. Pada posisi ini perluasan pneumatisasi mastoid serta struktur trabekulasi dapat tampak dengan lebih jelas. Posisi ini juga memberikan informasi dasar tentang besarnya kanalis auditorius eksterna dan hubungannya dengan sinus lateralis. 8



13







CT Scan



Gambar 7. Mastoiditis dan CT scan mastoiditis



CT scan bisa dilihat bahwa sel-sel udara dalam prosesus mastoideus terisi oleh cairan (dalam keadaan normal terisi oleh udara) dan melebar. Pemeriksaan



radiologis



pada



mastoiditis



mengungkapkan



adanya



opasifikasi sel-sel udara mastoid oleh cairan dan hilangnya trabekulasi normal dari sel-sel tersebut. Hilangnya kontur masing-masing sel, membedakan temuan ini dengan temuan pada otitis media serosa di mana kontur sel tetap utuh. 11 Mastoiditis dapat terjadi pada pasien-pasien imunosupresi atau mereka yang menelantarkan otitis media akut yang dideritanya. Penyakit ini agaknya berkaitan dengan virulensi dari organisme penyebab. Organisme penyebab yang lazim adalah sama dengan penyebab otitis media akut. 12



14







Laboratorium



a. Spesimen dari sel-sel mastoid yang diperoleh selama operasi dan cairan myringotomy, ketika diperoleh, harus dikirim untuk kultur bakteri aerobik dan anaerobik, jamur, mikobakteri dan basil tahan asam. Jika membran timpani sudah perforasi, saluran eksternal dapat dibersihkan, dan sampel cairan drainase segar diambil. Ketelitian adalah penting untuk mendapatkan cairan dari telinga tengah dan bukan saluran eksternal. Kultur dan pengujian kepekaan terhadap isolat dapat membantu dalam memodifikasi terapi inisial antibiotik. Hasil kultur yang dikumpulkan dengan benar untuk bakteri aerobik dan anaerobik sangat membantu untuk pilihan terapi definitif. Pewarnaan Gram dari spesimen awalnya dapat membimbing terapi antimikroba empiris.



13



b. Kultur darah harus diperoleh. c. Pemeriksaan darah rutin dan laju sedimentasi dihitung untuk mengevaluasi efektivitas terapi seterusnya. d. Pemeriksaan LCS untuk evaluasi jika dicurigai perluasan proses ke intrakranial. 5



7.



Diagnosis Diagnosis mastoiditis ditegakkan melalui gejala klinis, pemeriksaan fisik dan



pemeriksaan penunjang radiologi yang menunjukkan mastoiditis baik foto polos mastoid Schuller maupun CT scan mastoid. Dengan CT scan bisa dilihat bahwa air cell dalam prosesus mastoideus terisi oleh cairan (dalam keadaan normal terisi oleh udara) dan melebar.1,6 Pemeriksaan penunjang yang dapat diminta adalah, pemeriksaan kultur mikrobiologi, hitung sel darah merah dan sel darah putih yang menandakan adanya infeksi, pemeriksaan cairan sumsum untuk menyingkirkan adanya penyebaran ke dalam ruangan di dalam kepala. Pemeriksaan lainnnya adalah CTscan kepala, MRI-kepala dan foto polos kepala. 2



15



8.



Tatalaksana Terapi stadium supurasi pada saat didapatkan sekret perlu dilakukan



pemeriksaan kultur dan tes sensitivitas untuk menentukan antibiotik yang paling tepat. Karena pemeriksaan ini memerlukan waktu 24-48 jam maka terapi segera diberikan dengan antibiotik spektrum luas yang dapat diganti bila terdapat kuman yang tidak sesuai, dengan adanya sekret antibiotik topikal dapat diberikan untuk mengobati mukosa telinga tengah dan melindungi kulit liang telinga dari otitis eskterna sekunder. Perwatan umum seperti istirahat baring, pemberian dekongestan dapat diberikan. Pengobatan berupa antibiotika sistemik dan operasi mastoidektomi. meliputi dua hal penting : 



Pembersihan telinga (menyedot/mengeluarkan debris telinga dan sekret)







Antibiotika baik peroral, sistemik ataupun topikal berdasarkan pengalaman empirik dari hasil kultur mikrobiologi. Pemilihan antibiotika umumnya berdasarkan efektifitas kemampuan mengeliminasi kuman, resistensi, keamanan, risiko toksisitas dan harga. Pengetahuan dasar tentang pola mikroorganisme pada infeksi telinga dan uji kepekaan antibiotikanya sangat penting.



Terapi stadium komplikasi yaitu mastoiditis bila sebelumnya sudah diobati maka penderita harus dirawat untuk pengawasan yang ketat karena keadaan ini stadium lanjut dan tindakan pembedahan sangat diperlukan. Pada stadium ini dilakukan tindakan mastoid untuk draenase abses. Pengobatan awal berupa miringotomi yang cukup lebar, biakan dan antibiotik yang sesuai diberikan intravena. Jika dalam 48 jam tidak didapatkan perbaikan atau keadaan umum pasien bertambah buruk, maka disarankan untuk dilakukan mastoidektomi sederhana. Bila gambaran radiologis memperlihatkan hilangnya pola trabekular atau adanya progresi penyakit, maka harus dilakukan mastoidektomi lengkap dengan segera untuk mencegah komplikasi serius seperti petrosis, labirintis, meningitis dan abses otak. 5,6



16



Modalitas Terapi yang bisa dilakukan apabila perlu terapi pembedahan adalah : 1. Mastoidektomi sederhana/ simple mastoidektomi (operasi Schwartze). Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe aman yang dengan pengobatan konservatif tidak sembuh, dengan tindakan operasi ini dilakukan pembersihan ruang mastoid dari jaringan patologik. Tujuannnya ialah supaya infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi, pada operasi ini fungsi pendengaran tidak diperbaiki. 2. Mastoidektomi Radikal Operasi ini dilakukan pada OMSK bahaya dengan infeksi atau kolesteatoma yang sudah meluas. Pada operasi ini rongga mastoid dan kavum timpani dibersihkan dari semua jaringan patologik. Dinding batas antara liang telinga luar dan telinga tengah dengan rongga mastoid diruntuhkan sehingga ketiga daerah tersebut menjadi satu ruanggan. Tujuan operasi ini untuk membuang semua jaringan patologik dan mencegah komplikasi ke intrakranial, fungsi pendengaran tidak diperbaiki. 3. Mastoidektomi Radikal dengan modifikasi (operasi Bondy) Operasi ini dilakukan pada OMSK dengan kolesteatoma didaerah atik, tetapi belum merusak kavum timpani. Seluruh rongga mastoid dibersihkan dari dinding posterior liang telinga direndahkan. Tujuan operasi ini ialah membuang semua



jaringan



patologik



dari



rongga



mastoid



dan



mempertahankan pendengaran yang masih ada.



9.



KOMPLIKASI Komplikasi penyakit mastoiditis (akut dan kronik) dapat melibatkan



perubahan-perubahan langsung dalam telinga tengah dan mastoid, atau infeksi sekunder pada struktur di sekitarnya. 11 Tendensi otitis media mendapatkan komplikasi tergantung pada kelainan patologik yang menyebabkan otore. Biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna. Akan tetapi suatu otitis media akut atau suatu eksaserbasi akut oleh kuman virulen pada OMSK tipe benigna pun dapat menyebabkan suatu komplikasi. 11



17



Komplikasi otitis media terjadi apabila sawar (barrier) pertahanan telinga tengah yang normal dilewati, sehingga memungkinkan infeksi menjalar ke struktur di sekitarnya. Pertahanan pertama adalah mukosa kavum timpani yang menyerupai mukosa saluran nafas yang mampu melokalisasi dan mengatasi infeksi. Bila sawar ini runtuh, masih ada sawar kedua, yaitu dinding tulang kavum timpani dan sel mastoid. Bila sawar ini runtuh, maka struktur lunak di sekitarnya akan terkena. 13



Gambar 10. Infeksi di telinga tengah memungkinkan penjaralan ke struktur di sekitarnya



Runtuhnya periosteum akan menyebabkan terjadinya abses sub-periosteal. Tetapi bila infeksi mengarah ke tulang temporal, maka akan menyebabkan paresis fasialis atau labirintis. Bila ke arah kranial, akan menyebabkan abses ekstradural, tromboflebitis sinus lateralis, meningitis atau abses otak. Pada kebanyakan kasus, bila sawar tulang terlampaui, suatu dinding pertahanan ketiga, yaitu jaringan granulasi akan terbentuk. Pada kasus akut atau eksaserbasi akut, penyebaran biasanya melalui osteotromboflebitis (hematogen). Pada kasus lain, terutama



yang kronis,



penyebaran biasanya melalui erosi tulang. Cara penyebaran lainnya ialah melalui jalan yang sudah ada, misalnya fenestra rotundum, meatus akustikus interna, dusktus perilimfatik atau duktus endolimfatik. 13



18



Complications in acute mastoiditis. Extension of the infectious process beyond the mastoid system leads to intracranial and extracranial suppurative complications, including : - subperiosteal abscess (A), - epidural abscess (B), - subdural empyema (C), - brain abscess (D), - meningitis (E), - lateral sinus thrombosis (F), - carotid artery involvement (G), - apical petrositis (H).



Gambar 11. Komplikasi dari mastoiditis Beberapa pola penyebaran penyakit : 14 



Penyebaran hematogen, yaitu penyebaran melalui osteotromboflebitis dapat diketahui dengan adanya : i.



Komplikasi terjadi pada awal suatu infeksi atau eksaserbasi akut, dapat terjadi pada hari pertama atau kedua sampai hari kesepuluh



ii.



Gejala prodromal tidak jelas seperti didapatkan pada gejala meningitis lokal



iii.



Pada operasi, didapatkan dinding tulang telinga utuh dan tulang serta lapisan mukoperiosteal meradang dan mudah berdarah, sehingga disebut juga mastoidits hemoragika.







Penyebaran melalui erosi tulang, dapat diketahui, bila : 1. Komplikasi terjadi beberapa minggu atau lebih setelah awal penyakit 2. Gejala prodromal infeksi lokal biasanya mendahului gejala infeksi yang lebih luas, misalnya paresis n. Fasialis ringan yang total, atau gejala meningitis lokal mendahului meningitis purulen 3. Pada operasi dapat ditemukan lapisan tulang yang rusak di antara fokus supurasi dengan struktur di sekitarnya. Struktus jaringan lunak yang terbuka biasanya dilapisi ileh jaringan granulasi



19







Penyebaran melalui jalan yang sudah ada, penyebaran ini dapat diketahui bila : 1. Komplikasi terjadi pada awal penyakit 2. Ada serangan labirintis atau meningitis berulang, mungkin dapat ditemukan fraktur tengkorak, riwayat operasi tulang atau riwayat otitis media yang sudah sembuh. Komplikasi intrakranial mengikuti komplikasi labirintis supuratif. 3. Pada operasi dapat ditemukan jalan penjalaran melalui sawar tulang yang bukan oleh karena erosi.



20



BAB III LAPORAN KASUS



Nama Dokter Muda



: Saleh Nur Azhari



Nim



: 1808437034



STATUS PASIEN LAPORAN KASUS



IDENTITAS PASIEN Nama



: Olga Agnes Pratiwi



Umur



: 26 Tahun



Jenis Kelamin : Perempuan Alamat



: Jl. Perumahan residence 73 blok 1 NO.3 Pekanbaru



Suku Bangsa :



ANAMNESA Keluhan Utama



:



Telinga berdenging sebelah kanan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS)



Riwayat Penyakit Sekarang : 1 bulan SMRS mengeluhkan telinga sebelah kanan berdenging tiba-tiba, hilang timbul, dan disertai rasa nyeri. Nyeri dirasakan dibagian belakang telinga, bertambah nyeri bila berbaring kearah telinga kiri ddan bengkak. Pasien juga mengeluhkan keluar cairan dari telinga kanannya, cairan berwarna kuning, kental dan berbau tapi tidak menyengat. Lalu pasien berobat ke IGD dan diberi obat anti nyeri dan disuruh datang ke poli THT besok. Pada saat ini pasien mengeluhkan demam. Pusing berputar, mual muntah , dan nyeri pada telinga sebelah kanan. Kebiasaan mengorek telinga dan alergi disangkal pasien.



21



Riwayat Penyakit Dahulu : -



3 tahun SMRS pasien mengeluhkan telinga kanan berdenging disertai nyeri, nyeri dirasakan perlahan-lahan, semakin hari semakin nyeri, lalu telinga pasien juga mengeluarkan cairan, cairan tidak disertai darah, tidak ada riwayat demam. Pasien lalu berobat ke RS dan diberi obat tetes.



-



Riwayat sering batuk pilek



-



Riwayat trauma kepala tidak ada



-



Riwayat darah tinggi tidak ada



Riwayat Penyakit Keluarga : -



Riwayat ISPA tidak ada



-



Riwayat alergi tidak ada



-



Riwayat asma tidak ada



-



Riwayat darah tinggi tidak ada



Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan -



Pegawai swasta



-



Kesan ekonomi : cukup



PEMERIKSAAN FISIK



STATUS GENERALIS Keadaan Umum



: Tampak sakit sedang



Kesadaran



: kompos mentis



Tekanan darah



: 123/72 mmhg



Frekwensi Nadi



: 76 denyut per menit



Suhu Tubuh



: 39, 0 derajat celcius



Pemeriksaan Sistemik Kepala Mata : Konjungtiva



: Pucat -/-



Sklera



: kuning -/-



22



Toraks : Jantung Paru



: S1 dan S2 Reguler : Vesikuler di seluruh lapangan paru



Abdomen



: Bising usus (+) 9 kali permenit



Ekstremitas



: Pitting udema (-)



STATUS LOKALIS THT Telinga Pemeriksaan



Daun Telinga



Liang Telinga



Kelainan



Dekstra



Sinistra



Kel. Kongenital



Tidak ada



Tidak ada



Trauma



Tidak ada



Tidak ada



Radang



Tidak ada



Tidak ada



Nyeri tarik



Tidak ada



Tidak ada



Nyeri tekan tragus



Tidak ada



Tidak ada



Lapang / sempit



Sempit



Lapang



Hiperemi



Tidak



Tidak



Edema



Tidak ada



Tidak ada



Massa



Ada



Tidak ada



Bau



Berbau



Berbau



Warna



bening



Kuning



Jumlah



Banyak



Sedikit



Warna



Sulit dinilai



Refleks Cahaya



Sulit dinilai



Bulging



Sulit dinilai



Retraksi



Sulit dinilai



Sekret/Serumen



Membran Tympani



Utuh



23



Perforasi



Atrofi



Sulit dinilai



Jumlah perforasi



Sulit dinilai



Jenis



Sulit dinilai



Kwadran



Sulit dinilai



Pinggir



Sulit dinilai



Warna mukosa telinga tengah



Sulit dinilai



Gambar



Tanda radang/abses



Mastoid



Tes Garpu Tala



Ada



Tidak ada



Fistel



Tidak ada



Tidak ada



Sikatrik



Tidak ada



Tidak ada



Nyeri tekan



Ada



Tidak ada



Nyeri ketok



Ada



Tidak ada



Rinne



Positif



Weber



Positif Lateralisasi ke kanan



Schwabach



Memanjang



Normal



Kesimpulan



Tuli konduktif



Normal



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



Audiometri



Hidung



Pemeriksaan



Kelainan



Dekstra



24



Sinistra



Hidung Luar



Deformitas



Tidak



Tidak



Kelainan Kongenital



Tidak ada



Tidak ada



Trauma



Tidak ada



Tidak ada



Radang



Tidak ada



Tidak ada



Massa



Tidak ada



Tidak ada



Sinus Paranasal Pemeriksaan



Dekstra



Sinistra



Nyeri tekan



Tidak ada



Tidak ada



Nyeri ketok



Tidak ada



Tidak ada



Rinoskopi Anterior



Pemeriksaan Vestibulum



Cavum Nasi



Sekret



Konkha Inferior



Konkha Media



Kelainan



Dekstra



Sinistra



Vibrise



Ada



Ada



Radang



Tidak ada



Tidak ada



Lapang /Cukup Lapang/Sempit Lapang



Lapang



Lokasi



Tidak ada



Tidak ada



Jenis



Tidak ada



Tidak ada



Jumlah



Tidak ada



Tidak ada



Bau



Tidak ada



Tidak ada



Ukuran



Eutrofi



Eutrofi



Warna



Merah muda



Merah muda



Permukaan



Licin



Licin



Edema



Tidak



Tidak



Ukuran



Eutrofi



Eutrofi



Warna



Merah muda



Merah muda



Permukaan



Licin



Licin



Edema



Tidak



Tidak



Cukup lurus / deviasi



Cukup lurus



Cukup lurus



Permukaan



Licin



Licin



25



Septum



Massa



Warna



Merah muda



Merah muda



Spina



Tidak ada



Tidak ada



Krista



Tidak ada



Tidak ada



Abses



Tidak ada



Tidak ada



Perforasi



Tidak ada



Tidak ada



Lokasi



Tidak ditemukan



Tidak ditemukan



Bentuk



Tidak ada



Tidak ada



Ukuran



Tidak ada



Tidak ada



Permukaan



Tidak ada



Tidak ada



Warna



Tidak ada



Tidak ada



Konsistensi



Tidak ada



Tidak ada



Mudah digoyang



Tidak ada



Tidak ada



Pengaruh vasokonstriktor



Tidak ada



Tidak ada



Gambar



Orofaring / Mulut



Pemeriksaan



Kelainan



Dektra



Sinistra



Simetris/ Tidak



Simetris



Simetris



Palatum Mole +



Warna



Merah muda



Merah muda



Arkus Faring



Edema



Tidak ada



Tidak ada



Bercak/ Eksudat



Tidak ada



Tidak ada



Warna



Merah muda



Merah muda



Permukaan



Licin



Licin



Ukuran



T0



T0



Warna



Merah muda



Merah muda



Permukaan



Licin



Licin



Muara kripti



Tidak ada



Tidak ada



Dinding Faring



Tonsil



26



Peritonsil



Tumor



Gigi



Detritus



Tidak ada



Tidak ada



Eksudat



Tidak ada



Tidak ada



Perlengketan dengan pilar



Tidak ada



Tidak ada



Warna



Merah muda



Merah muda



Edema



Tidak ada



Tidak ada



Abses



Tidak ada



Tidak ada



Lokasi



Tidak ada



Tidak ada



Bentuk



Tidak ada



Tidak ada



Ukuran



Tidak ada



Tidak ada



Permukaan



Tidak ada



Tidak ada



Konsistensi



Tidak ada



Tidak ada



Karies / Radiks



Normal



Radiks



Kesan



Normal



Normal



Pemeriksaan Lidah



Kelainan



Dektra



Sinistra



Deviasi



Tidak



Tidak



Bentuk



Normal



Normal



Tumor



Tidak ada



Tidak ada



Gambar



27



Pemeriksaan kelenjar Getah Bening Leher : Tidak ada pembesaran kelenjer Limfe



Inspeksi



:



lokasi..................................................................................................



Bentuk................................................................................................



Soliter/Multiple..................................................................................



Palpasi



: Bentuk



.............................................................................................. Ukuran..............................................................................................



Konsistensi........................................................................................



Mobilitas............................................................................................



28



RESUME ( DASAR DIAGNOSIS )



Anamnesis :



Keluhan Utama : Telinga berdenging 1 bulan SMRS



Riwayat Penyakit Sekarang : 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan telinga sebelah kanan berdenging, nyeri telinga dan keluar cairan kuning, kental dan berbau. Tidak ada riwayat alergi ataupun asma Demam Pusing berputar Mual muntah



Riwayat Penyakit Dahulu : Keluar cairan ditelinga kiri 3 tahun SMRS Riwayat sering batuk filek



Pemeriksaan Fisik



Telinga



Kanan



Kiri



Normal



Normal



Sempit



Normal



Daun Telinga



Liang Telinga



Terdapat massa Cairan berwarna bening dan bau Perforasi marginal



Membran Tympani



Antero inferior



29



Normal



Mastoid



Bengkak



Normal



Hiperemis tidak ada Nyeri tekan Nyeri ketok



Gambar



Hidung



Kanan



Kiri



Rinoskopi Anterior



Normal



Normal



Vestibulum



Normal



Normal



Cavum Nasi



Normal



Normal



Konkha Inferior



Normal



Normal



Sekret



Tidak ada



Tidak ada



Massa



Tidak ada



Tidak ada



Rinoskopi Posterior



-



-



Laringoskopi Indirek



-



-



Gambar



30



Epiglotis



-



-



Pita Suara



-



-



Gambar



-



-



Faring



Normal



Normal



Palatum Mole



Normal



Normal



Dinding Faring



Normal



Normal



Tonsil



Normal



Normal



Gambar



31



Diagnosis



: Otitis media supuratif kronik AD tipe maligna dengan



komplikasi mastoiditis (abses retroauricular)



DD/



:



Pemeriksaan penunjang



:



1. Darah rutin 2. Rontgent 3. Audiometri 4. Kultur sekret telinga 5. Ct Scan



Terapi



:



1. Ciprofloxacin 2. Na diclofenac 3. Ranitidin 4. irigasi AD 5. Paracetamol



Prognosis



:



Quo ad vitam



: dubia



Quo ad sanam



: dubia



Nasehat



:



1. Hindari air yang masuk ketelinga 2. Nutrisi yang cukup dan seimbang 3. Cara penggunaan obat



32



BAB IV PEMBAHASAN



Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik yang telah dilakukan, maka dapat ditegakkan diagnosis kerja adalah Otitis media supuratif kronik AD tipe maligna dengan komplikasi mastoiditis. Keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan berdenging dirasakan hilang timbul, keluhan tidak berkurang dengan istirahat dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas. 2 hari SMRS mengeluhkan telinga sebelah kanan berdenging tiba-tiba dan disertai rasa nyeri. Pasien juga mengeluhkan keluar cairan dari telinga kanannya, cairan berwarna kuning, kental dan berbau tapi tidak menyengat. Pasien saat ini demam. Dan mengeluhkan pusing berputar, mual muntah. Kebiasaan mengorek telinga dan alergi disangkal pasien. Hal tersebut sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa gejala klinis dari OMSK dengan mastoiditis adalah keluarnya cairan, telinga berdenging, nyeri telinga, vertigo, demam dan terdapat bengkak di mastoid. Berdasarkan hasil penelitian pengemanan, dkk pada tahun 2018, didapatkan usia 18-40 tahun yang paling panyak menderita OMSK, dari keluhan yang menyebabkan pasien datang ke pelayanan kesehatan paling banyak mengeluhkan otere diikuti kurangnya pedengaran, otalgia, dan nyeri kepala. Pada pemeriksaan fisik ditemukan liang telinga kiri mengalami penyempitan, terdapat massa, dan keluar cairan bening dan bau. Pada mastoid ditemukan bengkak, tidak hiperemis, dan didapat nyeri tekan dan ketok. Pada tes penala didapatkan Rinne telinga kanan positif dan kiri positif, Weber lateralisasi ke kanan dan Swabach memendek pada telinga kiri dan pada telinga kanan Swabach sama dengan pemeriksa, dengan kesan tuli kondutif. Penatalaksanaan yang diberikan adalah obat antibiotik dan tetes telinga penggunaan obat cuci telinga, obat antipiretik serta dan tambahan analgesik. Penatalaksanaan nonmedika mentosa adalah irigasi. Sebagai edukasi, memberikan informasi kepada pasien tentang keaadaan pasien dan prognosisnya, memberikan informasi kepada pasien tentang penyakit yang di derita pasien penyebabnya, factor resiko dan komplikasinya,



33



memberikan informasi kepada pasien untuk menjaga kebersihan telinga agar dijaga tidak kemasukan air dan tidak mengorek-ngorek kuping, memberikan informasi kepada pasien untuk minum obat teratur. Selain itu, pasien dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan anjuran seperti audiometric untuk menilai secara lebih dalam tentang gangguan pendengaran yang dialami oleh pasien.



34



DAFTAR PUSTAKA



1.



Soepardie EA, Iskandar N, Bashirudin J, Restuti RD, editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007.



2.



Ludman, Harold. Petunjuk Penting Pada Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan. Jakarta: Hipokrates. 2015.



3.



Dejong, W., Sjamsuhidajat, R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : 2005



4.



Rasad, sjahriar. Radiologi Diagnostik edisi ke 2. Jakarta:FKUI. 2005



5.



Widodo P dkk. Pola Sebaran Kuman dan Uji Kepekaan Antibiotika Sekret Telinga Tengah Penderita Mastoiditis Akutdi RS Dr Kariadi Semarang. 2015.



6.



Mukmin, Sri; Herawati, Sri. Teknik Pemeriksaan THT. Laboratorium Ilmu Penyakit THT, FK UNAIR. Surabaya. 2017



7.



Palva, T., Pukkinen, K. Mastoiditis. J. Laryngol. Otol. 1959;73:573–588.



8.



Ogle, J.W., Lauer, B.A. Acute mastoiditis. Am. J. Dis. Child. 2000.



9.



Bluestone, C.D., Klein, J.O. Intratemporal complications and sequelae of otitis



media. in: C.D.



Bluestone,



S.E.



Stool



(Eds.) Pediatric



Otolaryngology. Saunders, Philadelphia, PA; 2017 10. Mygind, H. Subperiosteal abscess of the mastoid region. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2000. 11. Kelompok



Studi



Otologi.



Guideline



Penyakit



THT



di



Indonesia.



Dalam:Perhimpunan Dokter Spesialis THT-KL Indonesia. Jakarta: 2015 p. 55 12. Zanetti D, Nassif N. Indications for Surgery in Acute Mastoiditis and Their Complications



in



Children.



International



Journal



of



Pediatric



Otorhinolaryngology (2006) 70, 1175—1182 13. Wicker AM, Mohundro BL. Management of Pediatric Otitis Media. US Pharm 2010;35(3):44-9 14. Tarantino V, Agostino RD, Taborelli et al. Acute mastoiditis: a 10 year retrospective study. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2002; 66 :143-8



35