Catatan Pemberian Obat Udd [PDF]

Citation preview

CATATAN PEMBERIAN OBAT



KLINIK UMUM DAN KLINIK BERSALIN



AFIFA Ds.Simogirang RT.01 RW. 02 Prambon – Sidoarjo Telp : (031) 9989548



Nama pasien : ......................... No. RM: ........ Status penjamin : umum / bpjs / ......................... Umur / Tgl Lahir : ................................................ Alamat : ................................................



Jenis Kelamin : P / L Ruangan : ........................ No. Bed: .......... Tgl MRS : .......................... jam: .............. Tgl KRS : ........................... jam: ..............



Alkes/cairan Nama alkes/cairan



Jumlah Tgl



Tanggal Pengambilan/pemberian



Retur sisa obat/alkes



Signa



TOTAL P SM P S M P SM P SM P



S M P



S M



P



Tgl



S M



Jumlah



Ket.



Petugas



Farmasi



Bd/prwt



Obat Injeksi Nama Obat



Jumlah Tgl



Tanggal Pengambilan/pemberian



Retur sisa obat/alkes



Signa



TOTAL P SM



P SM



P SM P SM



P S M



P S M



P



Tgl



S M



Jumlah



Ket.



Petugas



Farmasi



Bd/Prwt



Obat Oral Nama Obat



Jumlah Tgl



Tanggal Pengambilan/pemberian



Retur sisa obat/alkes



Signa



TOTAL P SM



P SM



P SM P SM



P S M



P S M



P



S M



Tgl



Jumlah



Ket.



Petugas



Farmasi



Bd/Prwt