Ceklist Rujukan Puskesmas Ngesrep [PDF]

Citation preview

CEKLIST RUJUKAN PUSKESMAS NGESREP



NAMA



:



UMUR



:



ALAMAT



:



TANGGAL



:



JAM RUJUK



:



TUJUAN FASKES



:



NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



KELENGKAPAN RUJUKAN 2 Stabilisasi pasien Sudah menginformasikan rujukan ke Fakses yang dituju Inform concens Ambulance siap Supir dan pengantar siap Anggaran untuk bensin dan pengantar Alat emergensi siap Obat-obatan Emergensi O2 siap dalam Ambulance Surat Pengantar Partograf Kelengkapan Administrasi jika Menggunakan Asuransi a. Kartu Asuransi (BPJS atau lainnya) b. KK (Kartu Keluarga) c. KTP 13 Surat serah terima Pasien



YA 3



TIDAK 4



KETERANGAN 5



Semarang , ……………….20



Petugas Jaga



……………………….