Ceklist Persiapan Rujukan [PDF]

Citation preview

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN NAMA



:



TANGGAL LAHIR/ UMUR : NO



KELENGKAPAN ADA



1



RUJUKAN Transportasi Rujukan



2



sebutkan…………………………….. Petugas yang mendampingi



CEKLIS TIDAK ADA



berkompeten 3 4 5 6 7



Sebutkan ………………………… Keluarga yg mendampingi Surat persetujuan rujukan Form Rujukan + resume Menghubungi RS tujuan Jaminan/asuransi kesehatan



8 9



Sebutkan ……………………….. Keluarga yang mendampingi Obat-obatan : I.V line …………………………… O2………………………………….. Lain2 ……………………………..



ALAMAT



:



Subang, …………………………2020 Ttd Petugas



(…………………………………………)