Ceklis Persiapan Rujukan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS JATILAWANG Jl. Raya Jatilawang No. 24 Jatilawang 53174 Telp.(0281)684 8659 Email:[email protected]



DAFTAR CEKLIS PERSIAPAN RUJUKAN



NAMA PASIEN



: …………………….



UMUR



: ...............................



ALAMAT



: …………………….



NOMOR RM



: …………………….



NO



KEGIATAN



1



Melakukan konsultasi dengan dokter



2



Melakukan



stabilisasi



pasien



YA



TIDAK



Tanggal



Paraf Keluarga



sesuai



instruksi dokter dan SOP Klinis 3



Melengkapi surat rujukan pasien



4



Melengkapi resume klinis pasien



5



Menyampaikan informasi tentang proses rujukan kepada pasien / keluarga pasien :



a



Alasan rujukan



b



Kapan rujukan dilaksanakan



c



Informasi tempat tujuan rujukan



d



Memastikan status pembayaran umum atau asuransi



e



Menjelaskan transportasi rujukan



6



Memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan



Yang Menyampaikan



Yang Menerima Penjelasan



………………………………………



………………………………………