Ceklist Persiapan Rujukan [PDF]

Citation preview

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN NAMA



:



TANGGAL LAHIR/ UMUR : ALAMAT NO



: KELENGKAPAN



CEKLIS



RUJUKAN 1



ADA



TIDAK ADA



Transportasi Rujukan sebutkan……………………………..



2



Petugas



yang



mendampingi



berkompeten Sebutkan ………………………… 3



Keluarga yg mendampingi



4



Surat persetujuan rujukan



5



Form Rujukan + resume



6



Menghubungi RS tujuan



7



Jaminan/asuransi kesehatan Sebutkan ………………………..



8



Keluarga yang mendampingi



9



Obat-obatan : I.V line …………………………… O2………………………………….. Lain2 ……………………………..



Subang, …………………………2020 Ttd Petugas



(…………………………………………)