10 0 152 KB
CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN NAMA
:
TANGGAL LAHIR/ UMUR : ALAMAT NO
: KELENGKAPAN
CEKLIS
RUJUKAN 1
ADA
TIDAK ADA
Transportasi Rujukan sebutkan……………………………..
2
Petugas
yang
mendampingi
berkompeten Sebutkan ………………………… 3
Keluarga yg mendampingi
4
Surat persetujuan rujukan
5
Form Rujukan + resume
6
Menghubungi RS tujuan
7
Jaminan/asuransi kesehatan Sebutkan ………………………..
8
Keluarga yang mendampingi
9
Obat-obatan : I.V line …………………………… O2………………………………….. Lain2 ……………………………..
Subang, …………………………2020 Ttd Petugas
(…………………………………………)