Ceklist Sipb [PDF]

Citation preview

CEKLIS KELENGKAPAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PRAKTIK BIDAN IBI CABANG BARITO KUALA Nama Bidan Praktek Mandiri



:



Alamat rumah Alamat tempat Praktik



: :



No Surat Izin Praktek



:



ADMINISTRASI NO JENIS SURAT 1 Surat Permohonan 2 Fotocopy KTP 3 Fotocopy KTA 4 Fotocopy Ijazah D3 Bidan 5 Fotocopy STR yang berlaku ( dilegalisir ) 6 Surat keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP 7 Surat Persetujuan atasan 8 Rekomendasi dari organisasi profesi 9 Pasfoto berwarna 4x6 sebanyak 4 lembar 10 Daftar peralatan dan obat obatan yang ditandatangani IBI 11 Rekomendasi dari organisasi profesi SARANA (terpisah dari ruang keluarga) NO JENIS SARANA 1 Ruang tunggu 2 ruang pemeriksaan 3 Ruang persalinan 4 Ruang Rawat Inap 5 Ruang Kamar Mandi / WC 6 Ruang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 7 Papan Nama ( nama,alamat,no SIPB. 40x60 cm. Putih hitam) PRA SARANA NO JENIS PRASARANA 1 Instalasi air bersih 2 Instalasi listrik 3 Sarana komunikasi 4 Sarana pembuangan limbah 5 Pencahayaan yang disesuaikan dengan ruangan 6 Tingkat kebisingan 7 Ventilasi PERALATAN NO JENIS ALAT 1 Tensimeter 2 Stetoscop binoculer 3 stetoscop monoculer 4 Timbangan dewasa 5 Timbangan bayi 6 Pengukur panjang bayi 7 Termometer 8 Oksigen dengan regulator 9 Ambubag dengan masker resusitasi (ibu dan bayi) 10 Penghisap lendir 11 Lampu sorot 12 Penghitung nadi ( jam dengan jarum detik ) 13 sterilisator 14 Bak instrumen dengan tutup 15 Palu reflek 16 alat pemeriksa HB sahli 17 set pemeriksaan urine protein dan reduksi 18 Pita pengukur 19 sarung tangan tebal



ADA



BELUM



KETERANGAN



ADA



BELUM



KETERANGAN



ADA



BELUM



KETERANGAN



STANDAR 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2



ADA



KETERANGAN



20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36



Apron Masker Pengaman mata Sarung kaki plastik / sepatu Bot tempat sampah Tempat kain kotor mangkuk plasenta Pot Bengkok besar / kecil sikat/ sabun ditempatnya kertas lakmus semprit gliserin gunting verband gelas ukur 500 ml spatula lidah logam perlengkapan pakaian bayi perlengkapan pakaian ibu



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15



PERALATAN STERIL Klem pean Setengah kocher Korentang Gunting tali pusat gunting benang Gunting episiotomy kateter karet / metal pinset anatomi pendek dan panjang tenakulum/ Kocher tang Pinset bedah spekulum cocor bebek dan sims mangkok metal kecil tampon tang pemegang jarum doek steril



2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



BAHAN HABIS PAKAI Pengikat tali pusat tampon vagina sarung tangan sarung tangan panjang benang catgut kapas kain kasa plester handuk pembalut wanita



6



1 2 3 4 5



PERALATAN PENCEGAHAN INFEKSI Wadah anti tembus untuk pembuangan jarum ember menyiapkan khlorin ember plastik untuk dekontaminasi/cuci bilas/sikat DTT set untuk merebus / mengukus tempat penyimpanan alat bersih yang tertutup rapat



1 2 3 4 5 6 7 8



FORMULIR YANG DISEDIAKAN formulir informed consent formulir ANC Formulir partograf formulir nifas dan KB formulir laporan formulir rujukan formulir surat kelahiran formulir surat kematian



2 1 dus 2 1 3 1 1 1 2 2 1 set 1 1 1 1 1 1



1 1 1 1 1



9 10 11 12 13



formulir surat keterangan cuti formulir permintaan darah Buku Register ibu, bayi, anak, dan KB buku KIA kerjasama dengan fasilitas rujukan Barito Kuala,………………………………… 2016 Team Visitasi IBI Cabang Batola



………………………………………………………………



Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 900/MenKes/SK/VII/2002 Tanggal : 25 Juli 2002 DAFTAR PERALATAN PRAKTIK No. A. 1 2 3 4 5 6 7 8



Jenis Alat PERALATAN TIDAK SETERIL Tensimeter Stetoskop binoculer Stetoskop Monoculer Timbangan Dewasa Timbangan Bayi Pengukur panjang Bayi Ter mometer Oksigen dengan Regolator



9 Ambu bag dengan Masker resusitasi ( ibu + bayi ) 10 Pengisap Lendir 11 Lampu/ sorot 12 Penghitung Nadi ( Jam engan jarum detik) 13 Strilisator 14 Bak Instrumen dengan tutup 15 Palu Refleksi/ Replek hamer 16 Alat pemeriksa HB ( Sahli ) 17 Set pemeriksaan Urine ( protein + reduksi ) 18 Pita pengukur 19 Plastik penutup Instrumen stril 20 Sarung tangan karet untuk mencuci alat 21 Apron / Celemek 22 Masker 23 Pengaman mata 24 Sarung kaki plasti 25 Infus Set 26 Standar Infus 27 Semprit disposable 28 Tempat kotoran/ Sampah 29 Tempat kain kotor 30 Tempat Plasenta 31 Pot 32 Piala Ginjal/ Bengkok Besar dan Kecil 33 Sikat, sabun ditempatnya 34 Kertas Lakmus



Jumlah 1 1 1 1 1 1 2 1 1/1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 pasang 2 pasang 1 dus 2 Sesuai kebutuhan 1 1 Sesuai kebutuhan 3 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 2/2 2 1 set



Yang tersedia



35 36 37 38 39 40 41 42 43 44



Vacum ekstraktor set Sempit glyserin Gunting verband Kan pengukur darah Spatula Lidah Logam IUD Kit Implant Kit Gergaji Obat Perlengkapan pakaian bayi Perlengkapan pakaian Ibu



B. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21



PERALATAN SETERIL (DTT) Klem Pean 1/2 Klem Kocher Korentang Gunting Tali Pusat Gunting benang Gunting Episiotomi Kateter karet / metasi Pincel anatomi pendek dan panjang Tenakulum/ koher tang Pincet Chirurgi/ Bedah Spekutum Vagina Spekulum cocor bebek dan Sims Mangkok metal kecil Pengikat tali pusat Pengisap lender Tampon tang dan tampon Vagina Pemegang Jarum Jarum Kulit dan Otot Saruntg tangan Benang Sutra + Catgut Doek steril (Kain steril)



C. 1 2 3 4 5



BAHAN HABIS PAKAI Kapas Kain Kasa Plester Handuk Pembalut Wanita



D. PERALATAN PENCEGAHAN INFEKSI



1 1 1 1 1 1 1 1 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan



2 2 2 2 2 2 2/2 1/1 2/2 2 2 2 2 Sesuai kebutuhan 1 2/ Sesuai kebutuhan 2 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 6



1 Wadah anti tembus untuk pembuangan tabung suntik dan jarum 2 Tempat untuk sampah terkontaminasi basah dan kering dalam tempat terpisah 3 Ember untuk menyiapkan larutan klorin 4 Ember plastic tertutup untuk dekontaminasi peralatan 5 Ember plastic dan sikat untuk membersihkan dan mencuci peralatan 6 DTT set untuk merebus dan atau mengukus 7 Tempat penyimpana peralatan bersih yang tertutup rapat. E. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 No. A. 1 2 3



FORMULIR YANG DISEDIAKAN Formulir informed Consent Formulir ANC Formulir Partograf Formulir persalinan / Nifas dan KB Buku regestrasi : Ibu, Bayi, Anak, KB Formulir Laporan Formulir Rujukan Formulir Surat Kelahiran Formulir Surat Kematian Furmulir Surat Keterangan cuti bersalin Formulir Permintaan Darah Buku KIA Jenis Obat OBAT – OBATAN Roboranda Vaksin Syok Anafilaktik Adrenalin 1 : 1000 Antihistamin Hidrokortison Aminopholin 240 Mg/10 Ml Dopamin Sedativa Antibiotika Uterotonika Antipiretika Kosgulantia Anti kejang



Jumlah



5, Ampul 5, Ampul 5, Ampul 5, Ampul 5, Ampul



Gliserin Cairan Infus Obat Luka Cairan disenfektan ( termasuk Chterine ) Obat penanganan asphiksia pada bayi baru lahir