Format Sipb Dan Sikb [PDF]

Citation preview

Perihal : Permohonan Pengajuan SIKB



Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan Di Purwodadi



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini , Nama Lengkap



: Yuni Susanti, Amd.Keb



NIP



:



198106232011012006



Tempat, tgl lahir



:



Demak, 23 Juni 1981



Pekerjaan



:



Bidan



Tempat Bekerja



:



UPTD Puskesmas Tanggungharjo



Alamat Rumah



:



Ds. Sugihmanik RT 03 RW 02 Kec. Tanggungharjo Kab.Grobogan



Lulusan



:



D III Kebidanan



No. KTA



:



11050420



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan. Sebagai bahan pertimbangan terlampir : a. Foto copy STR Bidan yang berlaku b. Foto copy ijazah Bidan c. Surat Rekomendasi dari atasan d. Surat keterangan sehat dari dokter e. Rekomendasi dari Organisasi profesi (IBI) f. Pas foto 4 x 6 sebanyak 2 lembar, 3 x 4 sebanyak 2 lembar g. Foto copy KTP



Demikian atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.



Tanggungharjo, 14 November 2018 Pemohon



Yuni Susanti 19810623201101200



Perihal: Permohonan Pengajuan SIPB & SIKB



Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan Di Purwodadi



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini , Nama Lengkap



:



Yuni Susanti , Amd.Keb



NIP



:



198106232011012006



Tempat, tgl lahir



:



Demak, 23 Juni 1981



Pekerjaan



:



Bidan



Tempat Bekerja



:



Puskesmas Tanggungharjo



Alamat



:



Ds. Sugihmanik RT 03 RW 02 Kec. Tanggungharjo Kab.Grobogan



Lulusan



:



D III Kebidanan AKBID Pemkab Kendal



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan. Sebagai bahan pertimbangan terlampir : a. Foto copy STR Bidan yang berlaku b. Foto copy ijazah Bidan c. Surat Rekomendasi dari atasan d. Surat keterangan sehat dari dokter e. Rekomendasi dari Organisasi profesi (IBI) f. Pas foto 4 x 6 sebanyak 2 lembar, 3 x 4 sebanyak 2 lembar g. Foto copy KTP h. SPPL i. Surat Keterangan Tempat j. Fc Sertifikat APN k. Foto copy SIKB Habis Masa Berlaku Demikian atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih. Purwodadi, 14 November 2018 Pemohon



Yuni Susanti 198106232011012006



PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA KABUPATEN GROBOGAN Alamat Sekretariat : Jl. Gajah Mada No.17 Purwodadi Email : [email protected] .Telp 08122926135 Kode pos 58111



SURAT REKOMENDASI Nomor :



/ PC IBI /



/ 2018



Yang bertanda tangan di bawah ini, Pengurus Cabang IBI Kabupaten Grobogan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :



Nama



: Yuni Susanti, Amd. Keb



Tempat dan Tanggal Lahir



: Demak, 23 Juni 1991



Alamat Rumah



: Ds. Sugihmanik RT 03 RW 02 Kec. Tanggungharjo Kab.Grobogan



Unit Kerja / Ranting



: UPTD Puskesmas Tanggungharjo



Lulusan



: D III Kebidanan AKBID Pemkab Kendal



No. KTA



: 11050420



Adalah benar-benar anggota Ikatan Bidan Indonesia Cabang Kabupaten Grobogan.



Demikian surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan pengajuan Surat Ijin Kerja Bidan ( SIKB ).



Purwodadi, 14 November 2018 Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kabupaten Grobogan



TITIK HARYANTI, SKM Ketua



PRAKTIK MANDIRI BIDAN “EDI KURNIAWATI” Dsn. Kaliceret RT 01 RW 05,Mrisi ,Kecamatan Tanggungharjo Kabupaten Grobogan No. Telp. 085877313225 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN ( Dasar Surat Deputy Menteri Negara Lingkungan Hidup Bidang Tata Lingkungan Pada Kementrian Lingkungan Hidup RI No. B-5362/Dep.I-LH/07/2010 Tanggal 19 Juli 2010 )



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Rumah : Telepon



:



Edi Kurniawati, Amd.Keb Bidan Dsn. Kaliceret RT 01 RW 05 Mrisi Kecamatan Tanggungharjo Kab. Grobogan 085877313325



Adalah Penanggungjawab atas Pelaksana Pengelolaan Lingkungan dan Pemantauan lingkungan dari Kegiatan / Usaha : Nama Kegiatan : Alamat : Lokasi Kegiatan :



Jenis Kegiatan :



Praktik Mandiri Bidan Dsn. Kaliceret RT 01 RW 05 Mrisi Kecamatan Tanggungharjo Kab. Grobogan Dsn. Kaliceret RT 01 RW 05 Mrisi Kecamatan Tanggungharjo Kab. Grobogan Praktik Mandiri Bidan



Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Akan melakukan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan yang diakibatkan oleh kegiatan Yankes KIA sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. Bersedia bertanggungjawab dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundangan yang berlaku apabila kami melaksanakan tidak sebagaimana mestinya. Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Tanggungharjo, 14 Februari 2018 Yang membuat pernyataan



Edi Kurniawati, Amd.Keb



DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN PUSKESMAS GABUS I JALAN RAYA SULURSARI KEC. GABUS



SURAT REKOMENDASI No. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Gabus I dengan ini mamberikan ijin kepada :



Nama Lengkap



: Yuni Susanti, Amd. Keb



Tempat dan Tanggal Lahir



: Demak, 23 Juni 1981



Unit Kerja



: Puskesmas Tanggungharjo



Alamat Rumah



: Ds. Sugihmanik RT 03 RW 02 Kec. Tanggungharjo Kab. Grobogan



Lulusan



: DIII Kebidanan AKBID Pemkab Kendal



No. Telpon/HP



: 08122512365



Untuk melaksanakan praktek bidan di wilayah kami berdasarkan peraturan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.



Demikian surat persetujuan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan permohonan Perpanjangan Surat Ijin Praktik Bidan.



Tanggungharjo , 14 November 2018 Kepala UPTD Puskesmas Tanggungharjo



dr. Ekayanti Lasiana NIP. 19671108 200701 2 011



PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS TANGGUNGHARJO JL.RAYA TEGOWANU – TANGGUNGHARJO 12 A TELP.(0292) 7703554



SURAT PERSETUJUAN No. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Grobogan dengan ini mamberikan ijin kepada :



Nama Lengkap



: Amd.Keb



Tempat dan Tanggal Lahir



:



Unit Kerja



: Puskesmas Grobogan



Alamat Rumah



: Ds.



Lulusan



: DIII Kebidanan



No. Telpon/HP



: 08



Untuk melaksanakan praktek bidan di wilayah kami berdasarkan peraturan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.



Demikian surat persetujuan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan permohonan Perpanjangan Surat Ijin Praktik Bidan.



Tanggungharjo , 14 Mei 2018 Kepala UPTD Puskesmas Tanggungharjo



dr. Ekayanti Lasiana NIP. 19671108 200701 2 011



SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: Edi Kurniawati, Amd.Keb



Pekerjaan



: Bidan



Alamat Praktik



: Dsn. Kaliceret RT 01 RW 05 Mrisi Kecamatan Tanggungharjo Kab. Grobogan



Dengan ini membuat pernyataan mempunyai tempat praktik dengan : a. Ruang tunggu b. Ruang pemeriksaan c. Ruang persalinan d. Ruang rawat inap e. WC/Kamar mandi f. Ruang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)



Demikian surat pernyataan yang kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan pengajuan perpanjangan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).



Tanggungharjo, 14 Februari 2018 Yang membuat pernyataan



Edi Kurniawati, Amd.Keb