Checklist APD [PDF]

Citation preview

CHECKLIST INSPEKSI ALAT PELINDUNG DIRI (APD) PT



: Buana Global Mandiri



Petugas Inspeksi



:



Unit



:



Tanggal Inspeksi



:



Pekerjaan



:



Cara pengisian checklist : 1. Inspeksi dilaksanakan secara sampling untuk suatupekerjaan. 2. Inspeksi dilaksanakan setiap bulan sekali. 3. Ahli K3 Umum memberikan rekomendasi dari hasilinspeksi, dituliskan pada kolom “Rekomendasi”



No



Jenis APD



1



Pelindung Kepala Pelindung mata



2



3 4



Pelindung wajah Pelindung Telinga



5



Pelindung pernafasan



6



Pelindung tubuh



7



Pelindung tangan



8



Pelindung kaki



9



Pelindung alat kerja



Nama APD



*)



Beri tanda √ jika disediakan APD yang sesuai, digunakan oleh karyawan dan dalam kondisi yang baik. Beri tanda X jika kondisi tidak sesuai yang diharapkan dan tuliskan deskripsi pada kolom keterangan. Beri tanda NA apabila APD tidak dipersyaratkan dalam pekerjaan yang di inspeksi *)



Hasil



Keterangan



Safety Helmet Kacamata Las Listrik Kacamata Las Elpiji Kacamata Safety (bening) Face Shield Ear Plug Ear Muff Masker Respirator Masker Dust Pakaian lengan panjang Pakaian tahan panas Apron Parasut Apron Kulit Sarung tangan Karet Sarung tangan Kain Sarung tangan Kulit Sepatu Safety Sepatu Boot Karet Sepatu PDL (Security) Sepatu Gambir (Pemanen) Sarung Egrek Sarung dodos



Rekomendasi : Diverifikasi oleh,



Diinspeksi oleh,