F 030 Checklist APD [PDF]

Citation preview

F-001/I-19-030



FORMULIR CHECKLIST APD Tahun : ________ Bulan : ________ Kategori APD



Jumlah



Satuan



Baik



Departement : __________________ Bagian Pekerjaan : __________________ Kondisi APD Keterangan Tidak Baik Tidak Ada



Pelindung Kepala - Safety Helmet



Pcs



- Topi



Pcs



- Hairnet



Pcs



Pelindung Mata - Safety Glasses - Googles



Pcs



- Topeng Las



Pcs



- Face Shield



Pcs



Pelindung Pernafasan - Masker Kain



Lembar



- Masker Las



Pcs



- Respirator



Unit



Pelindung Telinga - Ear Muf



Pcs



- Ear Plug



Set



Pelindung Tubuh - Apron Kain



Lembar



- Jas Lab



Lembar



- Apron Las



Lembar



- Mantel



Set



Pelindung Tangan - Sarung Tangan Kain



Pasang



- Sarung Tangan Karet



Pasang



- Sarung Tangan Las



Pasang



- Sarung Tangan Kulit



Pasang



Pelindung Kaki - Safety Shoes



Pasang



- Sepatu Biasa



Pasang



- Sepatu Boot (Karet)



Pasang



✔ Isilah dengan menggunakan tanda checklist pada kolom kondisi APD - Isilah dengan menggunakan tanda minus pada kolom kondisi APD jika tidak ada diinventariskan/dibagikan Tuliskan pada keterangan jika jumlah APD yang di inventariskan/dibagikan tidak sesuai dengan jumlah aktual



Diperiksa Oleh



Diketahui Oleh



(____________________)



(___________________)