21 0 41 KB
F-001/I-19-030
FORMULIR CHECKLIST APD Tahun : ________ Bulan : ________ Kategori APD
Jumlah
Satuan
Baik
Departement : __________________ Bagian Pekerjaan : __________________ Kondisi APD Keterangan Tidak Baik Tidak Ada
Pelindung Kepala - Safety Helmet
Pcs
- Topi
Pcs
- Hairnet
Pcs
Pelindung Mata - Safety Glasses - Googles
Pcs
- Topeng Las
Pcs
- Face Shield
Pcs
Pelindung Pernafasan - Masker Kain
Lembar
- Masker Las
Pcs
- Respirator
Unit
Pelindung Telinga - Ear Muf
Pcs
- Ear Plug
Set
Pelindung Tubuh - Apron Kain
Lembar
- Jas Lab
Lembar
- Apron Las
Lembar
- Mantel
Set
Pelindung Tangan - Sarung Tangan Kain
Pasang
- Sarung Tangan Karet
Pasang
- Sarung Tangan Las
Pasang
- Sarung Tangan Kulit
Pasang
Pelindung Kaki - Safety Shoes
Pasang
- Sepatu Biasa
Pasang
- Sepatu Boot (Karet)
Pasang
✔ Isilah dengan menggunakan tanda checklist pada kolom kondisi APD - Isilah dengan menggunakan tanda minus pada kolom kondisi APD jika tidak ada diinventariskan/dibagikan Tuliskan pada keterangan jika jumlah APD yang di inventariskan/dibagikan tidak sesuai dengan jumlah aktual
Diperiksa Oleh
Diketahui Oleh
(____________________)
(___________________)