Checklist Pasien Masuk [PDF]

Citation preview

CHECKLIST PASIEN MASUK RUANG RAWAT INTENSIF (ICU/HCU/HCU ANAK/NICU) Asal ruangan



:



Dokter yang memeriksa



:



No. RM No. ID Nama Pasien Tanggal lahir Alamat



: : : : :



Kriteria pasien masuk berdasarkan diagnostic □ □ □ □



System Kardiovaskuler : …………………… System Pernafasan : …………………… Penyakit Neurologis : …………………… Overdosis/Keracunan : ............................ obat Kriteria masuk berdasar parameter objektif :



□ □ □ □



Penyakit Gastrointestinal Endokrin Bedah Lain-Lain



: : : :



……………………. ……………………. ……………………. …………………….



1. Kesadaran □ composmentis



□apatis



□somnolen



□sopor



□soporocoma



HR:



x/mnt



□coma



GCS : E …. V…. M…. 2. Tanda Vital TD :



mmHg



MAP :



mmHg



RR :



X/mnt



SpO2:



%



regular/ireguler



3. Nilai Laboratorium Glukosa :



mg/dl



ph darah :



Ureum :



mg/dl



PaO2 :



mmHg



Kreatinin :



mg/dl



PCO2 :



mmHg



4. Radiologi



natrium :



Meq/L



kalium :



Meq/L



:



5. Elektrokardiogram



:



Kesimpulan Prioritas Masuk □ Prioritas 1



□ Prioritas 2



SKOR APACHE



:



PROGNOSA



:



Tindak Lanjut



:



□ Prioritas 3



□ Tidak Ada Indikasi



1. Pasien di rawat diruang ICU/HCU/NICU/HCU ANAK *)Rs. Aisyiyah Bojonegoro 2. Pasien di rawat diruang ICU/HCU/NICU/HCU ANAK *)di luar Rs. Aisyiyah Bojonegoro Alasan : 3. Pasien dilakukan perawatan di ruang biasa, alasan :



Bojonegoro, ……/……./202.. Jam ……WIB Dokter yang memeriksa



(……………………………………)



CHECKLIST PASIEN KELUAR RUANG RAWAT INTENSIF (ICU/HCU/HCU ANAK/NICU)



No. RM No. ID Nama Pasien Tanggal lahir Alamat



: : : : :



Diagnose : Kriteria pasien keluar 1. Kesadaran □ composmentis



□apatis



□somnolen



□sopor



□soporocoma



HR:



x/mnt



□coma



GCS : E …. V…. M…. 2. Tanda Vital TD :



mmHg



MAP :



mmHg



RR :



X/mnt



SpO2:



%



regular/ireguler



3. Nilai Laboratorium Glukosa :



mg/dl



ph darah :



Ureum :



mg/dl



PaO2 :



mmHg



Kreatinin :



mg/dl



PCO2 :



mmHg



4. Radiologi 5. Elektrokardiogram



natrium :



Meq/L



kalium :



Meq/L



: :



6. Kondisi lain : □ menolak intervensi aktif (menandatangani form penolakan tindakan) □ pasien dalam keadaan vegetative permanen □ pasien/ keluarga menghendaki dirawat diluar ruang rawat intensif □ lainnya : Kesimpulan : Pasien dapat dipindahkan dari ruang ICU/HCU/NICU/HCU ANAK *)Rs. Aisyiyah Bojonegoro Dipindah ke ruang :



Bojonegoro, ……/……./202.. Jam ……WIB Dokter yang memeriksa



(……………………………………)