Checklist Pokja TKRS [PDF]

Citation preview

Standar TKRS Standar TKRS.1 Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.



No urut



Elemen Penilaian



DATA DAN BUKTI TELUSUR



1



Representasi pemilik/Dewan Dokumen Pengawas dipilih dan ditetapkan Pengawas oleh Pemilik.



RS:



SK



Dewan



2



Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan internal rumah sakit.



Dokumen RS: SK Pengawas, meliputi: a. nama dan jabatan b.



Dewan



3



Representasi pemilik/Dewan Bukti hasil penilaian / evaluasi Pengawas di evaluasi oleh Dewas atau Representasi pemilik pemilik setiap tahun dan hasil oleh pemilik satu tahun sekali evaluasinya didokumentasikan.



4



Representasi pemilik/Dewan Bukti visi misi rs yg ditetapkan Pengawas menetapkan visi misi oleh Dewas atau representasi rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik pemilik.



ADA



BELUM SEGERA ADA DISIAPKAN



SUDAH PRINT/ BELUM



TKRS.2 Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan perundang- undangan.



1



Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.



Regulasi tentang kualifikasi direktur, uraian tugas ,tanggung jawab dan wewenang sesuai persyaratan



2



Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya.



Bukti direktur menjalankan tugas operasionalnya sesuai tanggung jawabnya pada poin a) sampai dengan i)yang dituangkan dalam uraian tugasnya



3



Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan.



Dokumen hasil penilaian / evaluasi tanggung jawab direktur oleh Dewas atau Representasi pemilik atau pemilik satu tahun sekali, dan didokumentasikan



TKRS.3 Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.



1



Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya.



Dokumen penetapan pimpinan dan kepala unit sesuai dengan kualifikasi dan persyaratan jabatan dan uraaian tugas yang telah ditetapkan



2



Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan.



Bukti pelaksanaan visi misi Ruma Sakit oleh pimpinan untuk memastikan kebijakan serta prosedur yang telah ditetapkan



3



Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.



Dokumen bukti koordinasi pimpinan rumah sakit dengan kepala unit dalam menyusun dan merencanakan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit



TKRS.3.1 Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di rumah sakit.



4



Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi peningkatan pelayanannya.



Dokumen bukti pemberian informasi pelayanan yg disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan disekitar rumah sakit dan dapat menerima masukan bagi peningkatan mutu pelayanan, dapat berupa leaflet, brosur



1



Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu.



Dokumen bukti penyampaian informasi tepat waktu dan akurat dalam lingkungana rumah sakit



2



Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf telah dilaksanakan.



Dokumen bukti rapat koordinasi antara PPA, antara unit klinis dan non klinis dan dengan manajemen



TKRS.4 Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.



3



Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf.



Dokumen bukti pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan rencana strategi dan kebijakan rumah sakit ke seluruh s staf bisa dalam bentuk rapat



1



Direktur danPimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.



Dokumen bukti koordinasi direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam bentuk rapat perencanaan ppengembangan dan pelaksanaan PMKP dihadiri para komite



2



Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit



Dokumen rapat koordinasi tentang pemilihan indikator mutu prioritas RS dn rencana perbaikan yang dihadiri direktur dan pimpinan, unit, komite, serta bukti pelaksanaan rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.serta peningkatan mutu pelayanan klinis priorita



TKRS.5 Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa dampak dari perbaikan yang telah dilakukan.



3



Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat berjalan secara efektif.



Bukti daftar inventaris hardware dan software /aplikasi sistem manajemen data elektronik di RS , Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan indikator mutu termasuk data surveilans dan formulir insiden keselamatan pasien.



4



Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.



Dokumen :1)Bukti pemantauan yang dilakukan kepala unit dan komite PMKP , 2) Bukti rapat koordinasi Direktur membahas tentang hasil pemantauan pelaksanaan program PMKP



1



Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data based) dalam menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) –f) dalam maksud dan tujuan.



Dokumen bukti penggunaan data yang tersedia dalam menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang perbaikan nya berdampak luas menyeluruh meliputi point a) - f) dalam maksud dan tujuan



tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa dampak dari perbaikan yang telah dilakukan.



TKRS.6 Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.



2



Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit maka Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud dan tujuan.



Dokumen bukti pemilhan prioritas berdasarkan kriteria a) sd h),a)masalah di RS, b) jumlah yg banyak, c)porses beresiko tinggi, d) ketidak puasan pasien, e)kemudahan dalam pengukuran, f) ketentuan pemerintah/ekternal g). Sesuai strtegi RS, h)memberikan pengalaman pasien lebih baik.



3



Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun tingkat unit.



Bukti pengkajian dampak primer dan sekunder pada indikator prioritas RS, maupun pada indikator tingkat unit, dampak terhadap efisiensi biaya dan lainnya.



1



Pimpinan rumah sakit Regulasi tentang kontrak klinis bertanggung jawab terhadap dan kontrak manajemen. kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak.



memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.



2



Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit.



Dokumen bukti proses kredensialing tenaga yg dikontrak



3



Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan



Dokumen dan bukti supervisi dengsan cek list kepatuhan layanan kontrak sessuai perjanjian



4



Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien



Dokumen : 1) Bukti didokumen kontrak yang ada klausul pemutusan sepihak diajukan minimal 3 ( tiga ) bulan sebelumnya. 2) Bukti daftar vendor calon pengganti. 3) Bukti proses kegiatan negosiai ulang, penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru



5



Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah sakit akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi.



1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu yang diselenggarakan berdasarkan kontrak 2) Regulasi atau pandaun sistem manajemen data yang didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu ,dan wawancara dengan petugas terkait



6



Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang dikontrak melakukan analisis dan memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang merupakan bagian dalam program penigkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.



Dokumen 1) Bukti hasil analisis data indicator mutu pelayanan yang dikontrakan 2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke umit pelayanan/unit kerja 3) Bukti hasil analisis indikator mutu kepada Kepala bidang/devisi



TKRS.7 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.



1



Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru.



Dokumen : 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi bidang kesehatan. 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang telah menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan dalam pemilihan, wawancara dengan tenaga esehatan terkait



2



Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf.



Dokumen : buukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang telah menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan dalam pemeilihan, penambahan, penguranganan dalam melakukan rotasi staf, dan wawancara dengan staf



3



Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber daya.



Dokumen bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau pemerintah atau organisasi nasional dan internasional telah digunakan untuk pemilihan teknologi medis dan obat serta wawancara dengan staf terkait



4



Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK)



Dokumen bukti arahan dukungan dan pengawasan terhadap penggunaan sumber daya Teknologi Informasi Kesehatan (TIK ), wawancara serta observasi di lapangan/unit



5



Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana.



Dokumen bukti arahan dukungan dan pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan bencana, serta wawancara dan observasi di unit /lapangan



TKRS.7.1 Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.



6



Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan menggunakan data tersebut untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian sumber daya.



Dokumen bukti hasil pemantauan hasil data mutu untuk evaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian sumberdaya dan observasi dilapangan



1



Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya.



Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply chain management) untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang beresiko termasuk vaksin



2



Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan tersebut.



Dokumen bukti daftar identifikasi risiko penting dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis habispakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari risiko, serta wawancara dengan petugas



TKRS.8 Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundangundangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka.



3



Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.



Dokumen bukti tata kelola untuk menghindari risiko diantaranya didalam kontrak pembelian menyebutkan RS berhak untuk melakukan peninjauan sewaktu waktu ke seluruh area rantai distribusi.



4



Rumah sakit memberitahu Dokumen bukti pernyataan produsen dan / atau distributor pakta integritas dari pemasok, bila menemukan perbekalan sera observasi dilapangan/unit. yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.



1



Terdapat struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.



Dokumen penetapan 1)    Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan. 2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja



menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundangundangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka.



TKRS.9 Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di unitnya.



2



Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan.



Dokumen bukti Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan.



3



Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh Direktur.



Dokumen bukti Program kerja komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya yang ditetapkan oleh direktur



1



Kepala unit kerja diangkat sesuai Dokumen bukti kualifikasi sesuai kualifikasi dalam persyaratan persyaratan jabatan pada file jabatan yang ditetapkan. kepegawaian setiap unit/ kepala departemen pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala departemen



2



Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.



Dokumen bukti setiap kepala instalasi/unit telah mempunyai pedoman pelayanan,pedoman pengorganisasian sesuai proses bisnis unit kerja



TKRS.10 Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit



3



Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun.



Dokumen setiap instalasi/unit kerja telah mempunyai program kerja/ termasuk didalamnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasienn serta manajemen risiko unit kerja..



4



Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.



Dokumen bukti setiap instalasi/unit kerja telah mempunyai program kerja/ usulan usulan untuk memenuhi standar fisik bangunan dan ketenagaan,teknologi informasi serta sumberdaya lainnya.



5



Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit layanan.



Dokumen rapat koordinasi dan integrasi diantara unit layanan dan dalam layanan itu sendiri



1



Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya



Dokumen bukti pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan uyg diberikan, serta observasi dan wawancara



TKRS.10 Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya.



2



Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang menjadi tanggung jawabnya.



Dokumen pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan uyg diberikan unitnya , termasuk layanan kontrak yang menjadi tanggung jawabnya



3



Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMPUnit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya.



Dokumen bukti penerapan pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya



4



Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.



Dokumen Bbukti pemilihan prioritas perbaikan ang baru bila perbaikan yg sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 tahun oleh kepala unit kerja klinis maupun nonklinis.



TKRS.11 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.



1



Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation) para dokter dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.



Dokumen bukti tentang data indikator mutu di unit pelayanan yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap profesional berkelanjutan dari dokter yang memberikan asuhan medis di unit tersebut



2



Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.



Dokumen bukti tentang data indikator mutu di unit pelayanan yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja perawat yang memberi asuhan keperawatan di unit tersebut



3



Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.



Dokumen bukti tentang data indikator mutu di unit pelayanan yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan klinis lainnya di unit tersebut.



TKRS.12 Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah etik rumah sakit meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien.



1



Direktur rumah sakit Regulasi tentang tata kelola etik menetapkan Komite etik rumah terdiri : sakit. 1. Pedoman manajemen etik RS. 2. Penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan taa hubungan kerja dengan sub komite etik profesi medis dan keperawatan



2



Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.



Dokumen bukti Kode etik RS yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit ( KODERSI )yang ditetapkan oleh direktur



3



Komite etik telah menyusun Regulasi ttg sistem pelaporan bila kerangka kerja pelaporan dan terjadi dilema etis pengelolaan etik rumah sakit serta pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi poin 1) sampai dengan 12) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut rumah sakit.



TKRS.13 Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan mengambil tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area rumah sakit.



4



Rumah sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik.



Dokumen bukti ketersediaan sumberdaya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yg efektif dan tepat waktu untuk masalah etik



1



Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya Keselamatan yang mencakup poin a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya secara akuntabel dan transparan.



Dokumen penetapan Program budaya keselamatan Rumajh sakit yang mencakup a) sd h) dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya secara akuntabel dan transparan



2



Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi (kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja di rumah sakit.



Dokumen :1. Bukti pelaksanaan pelatihan. 2. Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait dengan budaya keselamatan.



3



Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan di rumah sakit.



Dokumen RS telah menyediakan sumber daya yang meliputi : 1. Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan. 2. Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong budaya keselamatan. 3. Bukti ada anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung budaya keselamatan



4



Pimpinan rumah sakit Regulasi tentang sitem pelaporan mengembangkan sistem yang budaya keselamatan rumah sakit rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak diinginkan dan menindaklanjutinya.



5



TKRS.14 Program manajemen risiko yang terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit.



Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan di rumah sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk perbaikan penerapannya di rumah sakit.



Dokumen : 1. Bukti hasil pengukuran/indikator mutu budaya keselamatan atau bukti survey budaya keselamatan



6



Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf yang terkait laporan budaya keselamatan tersebut.



Dokumen bukti penerapan budaya keselamatan yg adil terhadap staf yg terkait laporan budaya keselamatan



1



Direktur dan pimpinan rumah Dokumen Program manajemen sakit berpartisipasi dan risiko rumah sakit menetapkan program manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi poin a) sampai dengan d) dalam maksud dan tujuan.



2



Direktur memantau penyusunan Dokumen pukti proses daftar risiko yang diprioritaskan penyususnan risk register rumah menjadi Profil risiko di tingkat sakit. rumah sakit.



2. Bukti evaluasi. 3. Bukti perbaikan.



TKRS. 15 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dalam penelitian bersubjek manusia.



1



Pimpinan rumah sakit Regulasi program penelitian menetapkan penanggung jawab rumah sakit program penelitian di dalam rumah sakit yang memastikan semua proses telah sesuai dengan kode etik penelitian dan persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.



2



Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial) yang terjadi akibat penelitian di rumah sakit.



Dokumen bukti proses atau alur penyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial akibat penelitian di rumah sakit



3



Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk melakukan penelitian, termasuk di dalam nya kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti.



Dokumen tentang tersedianya anggaran yang adekuat untuk program penelitian serta fasilitas penelitian dan kompetensi pimpinan dan anggota penelitian



4



Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif pengobatan lainnya.



Dokumen persetujuan tertulis atau informed consern untuk melakukan penelitian tanpa adanya paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah mendapat informasi, prosedur yg harus dilalui, siapa yg harus dikontak selama penelitian berlangsung, manfaay potensial, risiko serta alternatif pengobatan lainnya.



5



Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah sakit memastikan bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian.



Dokumen bukti dalam bentuk pakta integritas bahwa dengan pimpinan rumah sakit bahwa pihak ketiga yg melekukan penelitian ( kontrak ) bertanggung jawab dalam hal pemantauan sdan evaluasi penelitaian.



6



Penanggung jawab penelitian Dokumen kajian dan evaluasi melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh penelitian terhadap seluruh penelitian yang setidaknya setahun sekali dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali.



7



Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu rumah sakit dan dilakukan pemantauan serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan rumah sakit.



Dokumen bukti pementauan dan evaluasi kegiatan penelitian oleh komite mutu rumah sakit secara berkala