7 0 90 KB
KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TIMUR DIREKTORAT INTELIJEN KEAMANAN
CHEK LIST PEMERIKSAAN GUDANG BAHAN PELEDAK
IMPORTIR / END USER ALAMAT
Jl
Poros Tenggarong - Kota Bangun
Ds
Lebaho Ulaq
Kec
Muara Kaman
Kab
Kutai Kartanegara
Prop
Kalimantan Timur
1
Gudang Handak dikelilingi dengan pagar Pengaman
Ada
Tidak Ada
2
Tersedia Rumah Jaga
Ada
Tidak Ada
3
Di sekitar GudangHandak dilengkapi dengan lampu
Ada
Tidak Ada
penerangan 4
Tanda “ Dilarang Masuk selain Petugas “
Ada
Tidak Ada
5
Tanda “ Dilarang Merokok “
Ada
Tidak Ada
6
Gudang Handak dikelilingi dengan tanggul tanah
Ada
Tidak Ada
(Tentative) 7
Maksimum 30 meter jarak daerah bebas Kebakaran
Ya
Tidak
8
Memenuhi Jarak Aman terhadap Lingkungan
Ya
Tidak
9
Gudang Handak dilindungi Penangkal Petir
Ada
Tidak Ada
10
Pemeriksaan Penangkal Petir secara Rutin
Ya
Tidak
11
Dilengkapi dengan Alarm Sistem / Tanda Bahaya
Ada
Tidak Ada
12
Dilengkapi Tabung Pemadam Api dan Hydrant (untuk
Ada
Tidak Ada
kapasitas diatas 5 ton) 13
Atap Gudang terbuat dari bahan yang ringan
Ya
Tidak
14
Pos Penjagaan terdapat di luar Pagar Gudang
Ada
Tidak Ada
15
Dilengkapi lampu Penerangan pada Pos Penjagaan
16
Dinding Gudang terbuat dari Material yang tidak mudah terbakar
17
Bagian dalam gudang dilengkapi rak kayu
18
Bantalan dasar tingginya minimal 0,30 meter dari Lantai Gudang
19
Isi Bahan Peledak Maksimum sesuai dengan kapasitas Gudang
20
Tersedia Alat Pengukur Suhu (thermometer)
21
Tersedia Buku Administrasi Pemasukan dan Pengeluaran
Ada
Tidak Ada
Ya
Tidak
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Ya
Tidak
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
22
Kunci Gudang dilengkapi 3 buah gembok
Ada
Tidak Ada
23
Dokumen KIM yang dimiliki oleh KTT dan Juru Ledak
Ada
Tidak Ada
24
Nama Pemegang Kunci Gudang : a
Polri (Pangkat/NRP/Kesatuan)
No HP : 081347030202
Bripka Edi Yusbar/86100080
25
b
Ka Gudang / Ka Logistik
c
Ka Tehnik / Ka Sekuriti
Firli
085390765396
M Lukman Hermawan
082229474789
Jumlah Tenaga pengamanan Gudang : a
Polri
1
Orang
b
Satpam
9
Orang
(ORGANIK/OUTSOURCHING) c
Sistim Jaga
26
Jumlah Gudang
27
Dokumen / Surat Izin yang ada :
24 jam 3 Buah
a
Surat Izin Gudang : Nomor :
b
Surat Izin Pemilikan, Penguasaan dan Penyimpanan Handak : Nomor :
c
SI/714/II/YAN.2.12/2021
Surat Izin : PEMBUATAN BAHAN PELEDAK Nomor :
f
SI/1728/VI/YAN.2.12/2021
Surat Izin : PENGGUNAAN SISA BAHAN PELEDAK Nomor :
e
SI/7512/X/YAN.2.11./2018
Surat Izin : PEMBELIAN DAN PENGGUNAAN BAHAN PELEDAK Nomor :
d
334/4733/II-MINERB
SI/165/XI/YAN.2.14/2020/DIK
Surat Izin : Nomor :
28
29
Stok Akhir Handak dalam Gudang : (terlampir) a
Dinamit
1294Kg ; Kapasitas Gudang
10.000 Kg
b
Detonator
10558Bh; Kapasitas Gudang
15.000 Buah
c
Sumbu
d
AN
Mtr/Ft; Kapasitas Gudang 44450Kg; Kapasitas Gudang
Meter 50.000 Kg
Nama / Identitas penanggung jawab Perusahaan : a
Nama
b
Pekerjaan / Jabatan
M Lukman Hermawan
Keppala Teknik Tambang c
Alamat tinggal Penanggung Jawab Mess PT SFBS
d
No Telp
e
Alamat Perusahaan Jl AM Sangaji No 38C RT09 Kel Bandara Samarinda
f
No Telp / Fax
g
No Hp
h
Tanda Tangan
082229474789
Balikpapan, Juni 2021 Pemeriksa RACHMAT KOMPOL NRP 68080162 Saksi : 1. Kepala Gudang
:
2. Polri
:
3. Security
: