Chek List Cek Gudang Handak Done [PDF]

Citation preview

KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TIMUR DIREKTORAT INTELIJEN KEAMANAN



CHEK LIST PEMERIKSAAN GUDANG BAHAN PELEDAK



IMPORTIR / END USER ALAMAT



Jl



Poros Tenggarong - Kota Bangun



Ds



Lebaho Ulaq



Kec



Muara Kaman



Kab



Kutai Kartanegara



Prop



Kalimantan Timur



1



Gudang Handak dikelilingi dengan pagar Pengaman



Ada



Tidak Ada



2



Tersedia Rumah Jaga



Ada



Tidak Ada



3



Di sekitar GudangHandak dilengkapi dengan lampu



Ada



Tidak Ada



penerangan 4



Tanda “ Dilarang Masuk selain Petugas “



Ada



Tidak Ada



5



Tanda “ Dilarang Merokok “



Ada



Tidak Ada



6



Gudang Handak dikelilingi dengan tanggul tanah



Ada



Tidak Ada



(Tentative) 7



Maksimum 30 meter jarak daerah bebas Kebakaran



Ya



Tidak



8



Memenuhi Jarak Aman terhadap Lingkungan



Ya



Tidak



9



Gudang Handak dilindungi Penangkal Petir



Ada



Tidak Ada



10



Pemeriksaan Penangkal Petir secara Rutin



Ya



Tidak



11



Dilengkapi dengan Alarm Sistem / Tanda Bahaya



Ada



Tidak Ada



12



Dilengkapi Tabung Pemadam Api dan Hydrant (untuk



Ada



Tidak Ada



kapasitas diatas 5 ton) 13



Atap Gudang terbuat dari bahan yang ringan



Ya



Tidak



14



Pos Penjagaan terdapat di luar Pagar Gudang



Ada



Tidak Ada



15



Dilengkapi lampu Penerangan pada Pos Penjagaan



16



Dinding Gudang terbuat dari Material yang tidak mudah terbakar



17



Bagian dalam gudang dilengkapi rak kayu



18



Bantalan dasar tingginya minimal 0,30 meter dari Lantai Gudang



19



Isi Bahan Peledak Maksimum sesuai dengan kapasitas Gudang



20



Tersedia Alat Pengukur Suhu (thermometer)



21



Tersedia Buku Administrasi Pemasukan dan Pengeluaran



Ada



Tidak Ada



Ya



Tidak



Ada



Tidak Ada



Ada



Tidak Ada



Ya



Tidak



Ada



Tidak Ada



Ada



Tidak Ada



22



Kunci Gudang dilengkapi 3 buah gembok



Ada



Tidak Ada



23



Dokumen KIM yang dimiliki oleh KTT dan Juru Ledak



Ada



Tidak Ada



24



Nama Pemegang Kunci Gudang : a



Polri (Pangkat/NRP/Kesatuan)



No HP : 081347030202



Bripka Edi Yusbar/86100080



25



b



Ka Gudang / Ka Logistik



c



Ka Tehnik / Ka Sekuriti



Firli



085390765396



M Lukman Hermawan



082229474789



Jumlah Tenaga pengamanan Gudang : a



Polri



1



Orang



b



Satpam



9



Orang



(ORGANIK/OUTSOURCHING) c



Sistim Jaga



26



Jumlah Gudang



27



Dokumen / Surat Izin yang ada :



24 jam 3 Buah



a



Surat Izin Gudang : Nomor :



b



Surat Izin Pemilikan, Penguasaan dan Penyimpanan Handak : Nomor :



c



SI/714/II/YAN.2.12/2021



Surat Izin : PEMBUATAN BAHAN PELEDAK Nomor :



f



SI/1728/VI/YAN.2.12/2021



Surat Izin : PENGGUNAAN SISA BAHAN PELEDAK Nomor :



e



SI/7512/X/YAN.2.11./2018



Surat Izin : PEMBELIAN DAN PENGGUNAAN BAHAN PELEDAK Nomor :



d



334/4733/II-MINERB



SI/165/XI/YAN.2.14/2020/DIK



Surat Izin : Nomor :



28



29



Stok Akhir Handak dalam Gudang : (terlampir) a



Dinamit



1294Kg ; Kapasitas Gudang



10.000 Kg



b



Detonator



10558Bh; Kapasitas Gudang



15.000 Buah



c



Sumbu



d



AN



Mtr/Ft; Kapasitas Gudang 44450Kg; Kapasitas Gudang



Meter 50.000 Kg



Nama / Identitas penanggung jawab Perusahaan : a



Nama



b



Pekerjaan / Jabatan



M Lukman Hermawan



Keppala Teknik Tambang c



Alamat tinggal Penanggung Jawab Mess PT SFBS



d



No Telp



e



Alamat Perusahaan Jl AM Sangaji No 38C RT09 Kel Bandara Samarinda



f



No Telp / Fax



g



No Hp



h



Tanda Tangan



082229474789



Balikpapan, Juni 2021 Pemeriksa RACHMAT KOMPOL NRP 68080162 Saksi : 1. Kepala Gudang



:



2. Polri



:



3. Security



: