CKD Bougenville Valentino [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.X DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD ( CRONIC KIDNEY DISEASE ) DAN TENTANG KEBUTUHAN DASAR MANUSIA CAIRAN DAN ELEKTROLIT DI RUANG BOUGENVILLE RSUD DORIS SYLVANUS KOTA PALANGKARAYA



Disusun Oleh: Valentino



(2018.C.10a.0948)



YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PRODI S-1 KEPERAWATAN TAHUN AJARAN 2019/2020



LEMBAR PENGESAHAN Laporan ini di susun oleh : Nama



: Valentino



NIM



: 2018.C.10a.0948



Program Studi : S-1 Keperawatan Judul



: Asuhan Keperawatan Pada Ny.x Dengan Diagnosa Medis CKD Dan Tentang Kebutuhan Dasar Manusia Cairan Dan Elektrolit Diruang Bougenville RSUD dr.Doris Sylvanus Palangka Raya. Telah



melakukan



asuhan



keperawatan



sebagai



persyaratan



untuk



mneyelesaikan Praktik Pra Klinik Keperawatan 1 Program Studi S-1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya. Laporan Keperawatan ini telah disetujui oleh : Pembimbing Akademik



Pembimbing Lahan



Meida Sinta Araini, S. Kep., Ners



Marjawatie, S.Kep.,Ners



i



KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan Rahmat dan karunia-Nya sehingga penyusunan Asuhan Keperawatan dan Kebutuhan Dasar Manusia di Ruang Dahlia RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya ini dapat diselesaikan dengan baik dan tepat pada waktunya. Penyusunan Asuhan Keperawatan ini bertujuan untuk memenuhi tugas Praktik Praklinik Keperawatan I (PPK I) pada Program Studi S-1 Keperawatan. Selain itu, Asuhan Keperawatan ini bertujuan untuk menambah wawasan bagi pembaca maupun kami sebagai penulis. Sehingga pada waktu yang akan datang materi ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Penulis



menyadari



bahwa



pelaksanaan



dan



penyusunan



Asuhan



Keperawatan ini tidak lepas dari bantuan dan dukungan dari berbagai pihak, baik secara langsung maupun tidak langsung. Untuk itu perkenankan penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1.



Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes, selaku Ketua STIKes Eka Harap Palangka Raya.



2.



Ibu Meilitha Carolina, Ners, M.Kep, Selaku Ketua Prodi S1 Keperawatan STIKes Eka Harap Palangka Raya.



3.



Ibu Marjawatie, S.Kep., Ners Selaku Kepala Ruangan Dahlia RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dan Pembimbing Klinik yang telah memberikan izin, informasi dan membantu dalam pelaksanaan praktik manajemen keperawatan di Ruang Dahlia RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.



4.



Ibu Meida Sinta Araini, S.Kep.,Ners Selaku Pembimbing Akademik yang telah banyak memberi arahan, masukan dan bimbingan dalam penyelesaian Asuhan Keperawatan ini.



5.



Semua pihak yang turut ambil



bagian dalam



membantu



penulis



menyelesaikan Laporan Asuhan Keperawatan ini, yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu. Semoga Asuhan Keperawatan ini dapat bermanfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan khususnya ilmu keperawatan. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Asuhan Keperawatan ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu



ii



penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun, untuk perbaikan dimasa yang akan mendatang. Akhir kata penulis mengucapkan sekian dan terima kasih.



Palangka Raya,15 Maret 2019



Penulis



iii



DAFTAR ISI Kata pengantar...........................................................................................................................i Daftar isi....................................................................................................................................ii Bab 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang...............................................................................................................1 1.2 Rumusan Masalah..........................................................................................................1 1.3 Tujuan Penulisan............................................................................................................2 1.4 Manfaat..........................................................................................................................3 1.4.1 Untuk mahasiswa ................................................................................................3 1.4.2 Untuk Keluarga dan Klien...................................................................................3 1.4.3 Untuk Pendidikan.................................................................................................3 Bab 2 Tinjauan Pustaka 2.1 Konsep Penyakit............................................................................................................4 2.1.1 Defenisi Kejang Demam......................................................................................4 2.1.2 Anatomi Fisiologi................................................................................................4 2.1.3 Etiologi.................................................................................................................5 2.1.4 Klasifikasi............................................................................................................6 2.1.5 Patofisologi..........................................................................................................7 2.1.6 Manifestasi Klinis................................................................................................8 2.1.7 Komplikasi...........................................................................................................9 2.1.8 Pemeriksaan Penunjang.......................................................................................9 2.1.9 Penatalaksanaan Medis......................................................................................10 2.2 Konsep Kebutuhan Dasar Manusia..............................................................................11 2.3 Manajemen Asuhan Keperawatan...............................................................................11 2.3.1 Pengkajian Keperawatan....................................................................................11 2.3.2 Diagnosa Keperawatan......................................................................................13 2.3.3 Intervensi Keperawatan.....................................................................................14 2.3.4 Implementasi Keperawatan................................................................................15 2.3.5 Evaluasi Keperawatan........................................................................................15



iv



BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Pengkajian...............................................................................................16 3.2 Diagnosa..................................................................................................26 3.3 Intervensi.................................................................................................27 3.4 Implementasi...........................................................................................30 3.5 Evaluasi...................................................................................................30 DAFTAR PUSTAKA



v



BAB 1 PENDAHULUAN 1.1



Latar Belakang Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan suatu kegagalan fungsi ginjal



untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan serta elektrolit akibat destruksi struktur ginjal yang progresif yang ditandai dengan penumpukan sisa metabolisme (toksik uremik) di dalam tubuh (Muttaqin & Sari, 2011). Gagal ginjal kronis adalah kegagalan fungsi untuk mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat destruksi struktur ginjal yang progresif dengan manifestasi penumpukan sisa metabolit (toksik uremik) di dalam darah (Muttaqin, 2011:166). Keadaan dimana Penurunan cepat/tiba-tiba atau parah pada fungsi filtrasi ginjal disebut gagal ginjal akut. Kondisi ini biasanya ditandai oleh peningkatan konsentrasikreatinin serum atau azotemia (peningkatan konsentrasi BUN (blood Urea Nitrogen).Setelah cedera ginjal terjadi, tingkat konsentrasi BUN kembali normal, sehingga yang menjadi patokan adanya kerusakan ginjal adalah penurunan produksi urin, Sedangkandimana ginjal kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan volume dan komposisicairan tubuh yang berlangsung progresif, lambat, samar dan bersifat irreversible (biasanya berlangsung beberapa tahun) di sebut dengan gagal ginjal kronik. 1.2



Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas maka dapat diambil suatu rumusan



masalah, yaitu Bagaimana asuhan keperawatan kebutuhan dasar manusia pada Ny.X dengan diagnosa medis CKD tentang kebutuhan dasar manusia Cairan dan elektrolit di ruang Bougenvile?



1



2



1.3



Tujuan Penulisan



1.3.1 Tujuan Umum Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan kebutuhan dasar manusia pada Ny.X dengan diagnosa medis CKDtentang kebutuhan dasar manusia nutrisi di ruang Bougenvile. 1.3.2 Tujuan Khusus 1.3.2.1 Mahasiswa mampu menjelaskan konsep penyakit CKD 1.3.2.2 Mahasisiwa mampu menjelaskan konsep kebutuhan dasar manusia cairan dan elaktrolit pada pasien CKD Mahasiswa mampu menjelaskan manajemen asuhan keperawatan pada pasien CKD dengan kebutuhan dasar manusia cairan dan elektrolit 1.3.2.3 Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada pasien Ny.X dengan diagnosa medis CKD tentang kebutuhan dasar manusia cairan dan elektrolit di ruang Bougenvile. 1.3.2.4 Mahasiswa mampu menentukan diagnosa pada Ny.X dengan diagnosa medis CKD tentang kebutuhan dasar manusia cairan dan elektrolit di ruang Bougenvile. 1.3.2.5 Mahasiswa dapat menentukan intervensi pada pasien Ny.X dengan diagnosa medis CKD tentang kebutuhan dasar manusia cairan dan elektrolit di ruang Bougenvile 1.3.2.6 Mahasiswa dapat melakukan implementasi pada pasien Ny.X dengan diagnosa medis CKD tentang kebutuhan dasar manusia cairan dan elektrolit di ruang Bougenvile 1.3.2.7 Mahasiswa mampu melakukan evaluasi pada pasien Ny.X dengan diagnosa medis CKD tentang kebutuhan dasar manusia cairan dan elektrolit di ruang Bougenvile 1.3.2.8 Mahasiswa mampu membuat dokumentasi pada pasien Ny.X dengan diagnosa medis CKD tentang kebutuhan dasar manusia cairan dan elektrolit di ruang Bougenvile



3



1.4



Manfaat



1.4.1 Untuk Mahasiswa Mahasiswa dapat mengetahui asuhan keperawatan pada klien dengan kebutuhan oksigenasi. 1.4.2 Untuk Klien Dan Keluarga Klien dan keluarga dapat mengetahui perawatan yang tepat pada kebutuhan oksigenasi. 1.4.3 Untuk Institusi (Pendidikan dan Rumah Sakit) Institusi



(Pendidikan



Dan



Rumah



Sakit)



dapat



mengembangkan



pengetahuan mengenai sebuah asuhan keperawatan pada klien dengan kebutuhan cairan dan elektrolit. 1.4.4 Untuk IPTEK Untuk mengembangakan ilmu pengetahuan teknologi di bidang kesehatan.



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA



2.1



Konsep Penyakit



2.1.1 Definisi Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan suatu kegagalan fungsi ginjal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan serta elektrolit akibat destruksi struktur ginjal yang progresif yang ditandai dengan penumpukan sisa metabolisme (toksik uremik) di dalam tubuh (Muttaqin & Sari, 2011). Gagal ginjal kronis (GGK) atau penyakit ginjal tahap akhir merupakan gangguan fungsi ginjal yang progesif dan ireversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan sampah nitrogen lain dalam darah) (Surhayanto, 2009:183). Gagal ginjal kronis adalah kegagalan fungsi untuk mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat destruksi struktur ginjal yang progresif dengan manifestasi penumpukan sisa metabolit (toksik uremik) di dalam darah (Muttaqin, 2011:166). Berdasarkan uraian diatas, maka dapat ditarik suatu kesimpulan bahwa Gagal ginjal kronis (chronic renal failure) adalah destruksi struktur ginjal yang progresif dan terus menerus yang berakibat fatal dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit dengan manifestasi penumpukan sisa metabolit (toksik uremik) di dalam darah. 2.1.2 Anatomi Fisiologi



4



5



5



Pada umumnya struktur dari ginjal pada anatomi ginjal dibagi menjadi 3 bagian penting yakni meliputi : 2.1.2.1 Kulit Ginjal (sering disebut dengan korteks) Jika dilihat bagian korteks, maka bisa ditemukan bagian glomerulus dan juga bagian simpai bowman. Glomerulus dan juga simpai bowman akan mulai melakukan pembentukan menjadi satu kesatuan yang dinamakan sebagai badan malpighi. Pada bagian badan malpighi iniliah proses penyaringan terhadap darah dimulai dan akan berlangsung. Badan malpighi ialah bisa dikatakan sebagai awal dari nefron. Nefron merupakan satuan dalam bentuk struktural dan juga fungsional. Dari bagian badan malpighi akan mulai membentuk suatu saluran yang digunakan untuk menuju ke bagian medula (sering disebut dengan sumsum ginjal). 2.1.2.2 Rongga Ginjal (sering disebut dengan pelvis renalis) Pada bagian rongga ginjal akan bermuara ke bagian saluran yang bernama saluran pengumpul. Dari bagian rongga tersebut, makan urine akan mulai keluar dari bagian saluran ureter selanjutnya menuju ke bagian vesika urinaria (sering disebut sebagai kandung kemih). Dari bagian kandung kemih, kemudian urine akan mulai keluar dari bagian tubuh melewati bagian yang bernama saluran uretra. 2.1.2.3 Sumsum Ginjal (Medula) Medula (sering disebut dengan sumsum ginjal) terbentuk dari bagian saluran-saluran yang bisa dikatakan sebagai kelanjutan dari bagian badan malphigi dan juga bagian saluran yang terdapat di bagian dalam korteks. Rongga ginjal merupakan rongga yang mempunyai fungsi dalam menampung semua urine yang ada dalam waktu tertentu (penyimpanan sementara) sebelum proses pengeluaran melalui bagian ureter. Berikut fungsi ginjal pada anatomi ginjal yang perlu anda ketahui, yuk simak penjelasannya sebagai berikut : 1. Mendukung dalam proses pengaturan tekanan osmosis 2. Membantu proses pengontrolan terhadap kondisi pH dalam darah agar tetap dalam kondisi stabil. 3. Mempunyai peran aktif dalam membantu memproduksi hormon.



6



4. Membantu menjaga kestabilan air yang terkandung di seluruh bagian tubuh. 5. Membantu dalam proses pembentukan urine. 6. Membantu dalam proses ekskresi zat – zat yang tidak diperlukan dan yang merugikan bagi tubuh. 7. Membantu proses pengaturan terhadap kondisi keseimbangan asam dan juga basa di dalam anggota tubuh secara keseluruhan. 8. Membantu proses penyaringan darah. 2.1.3



Etiologi Menurut Muttaqin, 2012: 166) etiologi dari gagal ginjal kronis yaitu sebagai



berikut: 2.1.3.1 Penyakit dari Ginjal 1) Infeksi kuman: pyelonefritis, ureteriti. 2) Batu ginjal: nefrolitiasis 3) Kista di ginjal: polcystis kidney. 4) Trauma langsung pada ginjal. 5) Keganasan pada ginjal. 6) Sumbatan: batu, tumor, penyempitan/striktur. 2.1.3.2 Penyakit Umum di Luar Ginjal 1) Penyakit sistemik: diabetes melius, hipertensi dan kolesterol tinggi. 2) Dyslipidemia. 3) Infeksi di badan: TBC paru, sifilis, malaria dan hepatitis. 4) Preeklamsi. 5) Obat-obatan. 6) Kehilangan banyak cairan yang mendadak (luka bakar). 2.1.4



Klasifikasi Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium



2.1.4.1 Stadium 1 Penurunan cadangan ginjal, pada stadium ini kadar kreatinin serum normal dan penderita asimptomatik.



7



2.1.4.2 Stadium 2 Insufisiensi ginjal, dimana lebih dari 75 % jaringan telah rusak, Blood Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat, dan kreatinin serum meningkat. 2.1.4.2 Stadium 3 Gagal ginjal stadium akhir atau uremia. 2.1.5



Patofisologi Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk



glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR atau daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah.Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis.



7 WOC CKD



Diabetes Melitus



Paparan



Hipertensi dan



kimiawi



obesitas



Infeksi



Obstruksi traktus urinarius/batu



urinarius



renal



Gagal ginjal kronis



B1



B2



Menurunya



Penurunan



kerja ginjal



fungsi ginjal



B3



B4



B5



Peningkatan



Menurunnya



Sekresi protein



osmolitas



kerja ginjal



terganggu



B6 HT obesitas



menuju CES Penumpukan natrium Penngkatan osmolitas menuju CES



Edema paru



Penurunan seksresi



edema



Penumpukan natrium



eritopolitis



Produksi Hb menurun Penurunan



Keseimbangan asam dan basa terganggu



nyeri



Kerja jantung



Osmolitas



meningkat



menuju ces



Peningkatan



meningkat



asam lambung



edema



Gastritis



Penurunan cardiac output



suplai darah Gangguan



Gg perfusi



pertukaran



jaringan



O2



arterioskelerosis



Kehilangan



Kelebihan



Kesadaran



volume cairan



Defisit Nutrisi



8



2.1.6



Manifestasi Klinis Menurut (Muhammad, 2012:40), manifestasi klinis pada Gagal Ginjal



Kronik(Chronic Kidney Desease)yaitu sebagai berikut: 2.1.6.1 Gangguan pada Gastrointestinal 1) Anoreksia, mual/muntah akibat adanya gangguan metabolisme protein dalam usus dan terbentuknya zat toksik. 2) Faktor uremik disebabkan oleh ureum yang berlebihan pada air liur yang kemudian diubah menjadi ammonia oleh bakteri, sehingga napas penderita berbau ammonia. 2.1.6.2 Sistem Kardiovaskular 1) Hipertensi. 2) Dada terasa nyeri dan sesak napas. 3) Gangguan irama jantung akibat sklerosis dini. 4) Edema 2.1.6.3 Gangguan Sistem Saraf dan Otak 1) Miopati, kelainan dan hipertrofi otot. 2) Ensepalopati metabolik, lemah, tidak bisa tidur, dan konsentrasi terganggu. 2.1.6.2 Gangguan Sistem Hematologi dan Kulit 1) Anemia karena kekurangan produksi eritropoetin. 2) Kulit pucat kekuningan akibat anemia dan penimbuann urokrom. 3) Gatal-gatal akibat toksik uremik. 4) Trombositopenia (penurunan kadar trombosit dalam darah). 5) Gangguan fungsi kulit (fagositosis dan kematosis berkurang). 2.1.6.3 Gangguan Sistem Endokrin: 1) Gangguan metabolisme glukosa retensi insulin dan gangguan sekresi insulin. 2) Gangguan seksual/libido; fertilitas dan penurunan seksual pada lakilaki dan gangguan sekresi imun. 2.1.6.3 Gangguan pada Sistem Lain 1) Tulang mengalami osteodistrofi renal. 2) Asidosis metabolik.



9



2.1.7



Komplikasi



Komplikasi penyakit ginjal kronik (PGK) yang dapat muncul adalah anemia, neuropati perifer, komplikasi kardiopulmunal, komplikasi GI (gastrointestinal), disfungsi seksual, defek skeletal, parastesia, disfungsi saraf motorik seperti foot drop dan paralisis flasid, serta fraktur patologis. 2.1.8 Pemerikasaan Penunjang Menurut (Arif Muttaqin, 2011:172), pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada pasien dengan gagal ginjal kronik adalah sebagai berikut. 2.1.8.1 Laju Endap Darah (LED) Meninggi yang diperberat oleh adanya anemia, dan hipoalbuminemia. 2.1.8.2 Ureum dan kreatinin Meninggi,biasanya perbandingan antara ureum dan kreatinin kurang lebih 20:1. Ingat perbandingan bisa meninggi oleh karena perdarahan saluran cerna, demam, luka bakar luas, pengobatan steroid, dan obstruksi saluran kemih. Perbandingan ini berkurang: ureum lebih kecil dari kreatinin, pada diet rendah protein, dan tes Klirens Kreatinin yang menurun. 2.1.8.3 Hiponatremi Umumnya karena kelebihan cairan. Hiperkalemia: biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan menurunnya dieresis. 2.1.8.4 Hipokalsemia dan hiperfosfatemia Terjadi karena berkurangnya sintesis vitamin D3 pada GGK. 2.1.8.5 Phosphatealkaline meninggi akibat gangguan metabolism tulang, terutama Isoenzim fosfatase lindi tulang. 2.1.8.6 Hipoalbuminemia dan hipokolestrolemia Umumnya disebabkan gangguan metabolism dan diet rendah protein. 2.1.8.7 Peninggi gula darah Akibat gangguan metabolism karbohidrat pada gagal ginjal (resistensi terhadap pengaruh insulin pada jaringan perifer). 2.1.8.8 Hipertrigliserida



10



Akibat gangguan metabolisme lemak, disebabkan peninggi hormon insulin dan menurunnya lipoprotein lipase. 2.1.8.9 Asidosis metabolik dengan kompensasi respirasi menunjukkan pH yang menurun, BE yang menurun, HCO3 yang menurun, PCO2 yang menurun, semuanya disebabkan retensi asam-asam organic pada gagal ginjal. 2.1.9



Penatalaksanaan Medis



Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu : 2.1.9.1 Konservatif a. Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin b. Observasi balance cairan c. Observasi adanya odema d. Batasi cairan yang masuk 2.1.9.2 Dialysis a. peritoneal dialysis



biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency. Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis) b. Hemodialisis Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan : c. AV fistule : menggabungkan vena dan arteri d. Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke



jantung ) 2.1.9.3 Operasi a. Pengambilan batu b. transplantasi ginjal



11



2.2



Kebutuhan Dasar Manusia



Konsep Dasar. Cairan tubuh dibagi dalam dua kelompok besar yaitu : cairan intraseluler dan cairan ekstraseluler. Cairan intraseluler adalah cairan yang berda di dalam sel di seluruh tubuh, sedangkan cairan akstraseluler adalah cairan yang berada di luar sel dan terdiri dari tiga kelompok yaitu : cairan intravaskuler (plasma), cairan interstitial dan cairan transeluler. Cairan intravaskuler (plasma) adalah cairan di dalam sistem vaskuler, cairan intersitial adalah cairan yang terletak diantara sel, sedangkan cairan traseluler adalah cairan sekresi khusus seperti cairan serebrospinal, cairan intraokuler, dan sekresi saluran cerna Keseimbangan intake & output Di dalam tubuh seorang yang sehat volume cairan tubuh dan komponen kimia dari cairan tubuh selalu berada dalam kondisi dan batas yang nyaman. Dalam kondisi normal intake cairan sesuai dengan kehilangan cairan tubuh yang terjadi. Kondisi sakit dapat menyebabkan gangguan pada keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh. Dalam rangka mempertahankan fungsi tubuh maka tubuh akan kehilanagn caiaran antara lain melalui proses penguapan ekspirasi, penguapan kulit, ginjal (urine),ekresi pada proses metabolisme. 2.3



Manajemen Asuhan Keperawatan



2.3.1 Pengkajian Keperawatan Pengkajian adalah tahap awal dari proses keeprawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk menegvaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien (Nursalam, 2001:17). Menurut (Arif Muttaqin, 2011:171), pengkajian yang dapat dilakukan pada pasien dengan gagal ginjal kronik adalah adalah sebagai berikut: 2.3.1.1 Keluhan utama Keluhan utama yang di dapat biasanya bervariasi, mulai dari urine output sedikit sampai tidak dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak ada selera makan anoreksia), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas berbau (ureum), dan gatal pada kulit.



12



2.3.1.2 Riwayat Kesehatan Sekarang Kaji onset penurunan urine output, penurunan kesadaran, perubahan pola napas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit, adanya napas berbau ammonia, dan perubahan pemenuhan nutrisi. Kaji sudah kemana saja klien meminta pertolongan untuk mengatasi masalahnya dan mendapat pengobatan apa. 2.3.1.3 Riwayat Kesehatan Dahulu Kaji adanya riwayat penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung, penggunaan obat-obat nefrotoksik Benign Prostatic Hyperplasia, dan prostatektomi. Kaji adanya riwayat penyakit batu saluran kemih, infeksi sistem perkemihan yang berulang, penyakit diabetes mellitus, dan penyakit hipertensi pada masa sebelumnya yang menjadi predisposisi penyebab. Penting untuk dikaji mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat kemudian dokumentasikan. 2.3.1.4 Psikososial Adanya perubahan fungsi struktur tubuh dan adanya tindakan dialysis akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan, gangguan konsep diri (gambaran diri) dan gangguan peran pada keluarga (self esteem). 2.3.1.5 Pemeriksaan Fisik Menurut (Muttaqin, 2012:171-172), pemeriksaan fisik pada pasien dengan gagal ginjal kronis adalah sebagai berikut: B1 (Breathing) Klien bernapas engan bau urine (feter urenik) sering didapatkan pada fase ini. Respons uremia didipatakan adanya pernapasan kussmaul. Pola napas cepat dan dalam merupakan upaya untuk melakukan pembuangan koarbon dioksida yang menumpuk di sirkulasi. B2 (Blood)



13



Pada kondisi uremia berat, tindakan auksultasi perawatat akan menemukan adanya friction rub yang merupakan tanda khas efusi perikardial. Didapatkan tanda dan gejala gagal jantung kongestif, TD meningkat, akral dingin, CRT >3 detik, palpitasi, nyeri dada atau angina dan sesak napas, gangguan irama jantung, edema penurunan perfusi perifer sekunder dari penurunan curah jantung akibat hiperkalemi, dan gangguan konduksi elektrikal otot ventrikel. Pada sistem hematologi sering didapatkan anemia. Anemia sebagai akibat dari penurunan produksi eripoetin, lesi gastrointestinal uremik, penurunan usia sel darah merah, dan kehilangan darah. B3 (Brain) Didapatkan pemurunan tingkat kesadaran, disfungsi serebral, seperti perubahan proses pikir dan disoreintasi. Klien sering didapatkan adanya kejang, adanya neuropati perifer, kram otot dan nyeri otot. B4 (Bladder) Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut). Abdomen kembung, diare, atau konstipasi.Perubahan warna urine, contoh kuning pekat,



merah, coklat, berawan. Oliguria, dapat menjadi anuria. B5 (Bowel) Didapatkan adanya mual dan muntah, anoreksia dan diare sekunder dari bau mulut amonia, peradangan mukosa mulut, dan ulkus saluran cerna sehingga sering didapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan. B6 (Bone) Didapatkan adanya nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki (memburuk saat malam hari), kulit gatal, ada/berulangnya infeksi, demam (sepsis, dehidrasi), petekie, fraktur tulang, jaringan lunak, dan sendi keterbatasan gerak sendi. Didapatkan adanya kelemahan fisiksecara umum sekunder dari anemia dan penurunan perfusi perifer dari jaringan. 2.3.2



Diagnosa Keperawatan



14



Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau bresiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (Nursalam, 2001:35). Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan gagal ginjal kronik adalah sebagai berikut: 2.3.2.1 Perubahan nutrisi: kurang dari pemenuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual muntah pembatasan diet dan perubahan membran mukosa mulut (Surhayanto, 2009:193). 2.3.2.2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialisis (Surhayanto, 2009:193). 2.3.2.3 Aktual/risiko tinggi aritmia berhubungan dengan gangguan konduksi elektrikal efek sekunder dari penurunan kalium sel (Muttaqin, 2011:174). 2.3.2.4 Aktual/resiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan volume urine, retensi cairan dan natrium (Muttaqin, 2011:174). 2.3.2.5 Resiko terjadinya kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolic, sirkulasi (anemia, iskemia jaringan) dan sensasi (neuropati perifer), penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas akumulasi ureum dalam kulit (Muttaqin, 2011:174). 2.3.2.6 Gangguan konsep diri (gambaran diri) berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh, tindakan dialisis, koping maladaptif (Muttaqin, 2011:174). 2.3.3 Intervensi Keperawatan 2.3.3.1 Manajemen kebutuhan cairan Pada beberapa pasien, furosemide dosis besar ( 250-1000 mg/hr) atau diuretic loop ( bumetanide, asam etakrinat) diperlukan untuk mencegah kelebihan cairan, sementara pasien lain mungkin memerlukan suplemen natrium klorida atau natrium bikarbonat oral. Pengawasan dilakukan melalui berat badan, urine dan pencatatan keseimbangan cairan 2.3.3.2 Menejemen nutrisi



15



Diet natrium ditujukan untuk pengaturan restriksi cairan dan penurunan risiko hipertensi yang berujung pada pengurangan risiko kardiovaskular. Rekomendasi diet natrium adalah < 90 mmol atau < 2 gram per hari atau setara dengan 5 gram garam dapur (NaCl). Dalam sebuah studi uji acak pada PGK stadium 3 dan 4 dengan hipertensi, ditemukan bahwa restriksi natrium dapat menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik sebesar 10 dan 4 mmHg dalam 24 jam. Dalam studi ini, responden dibagi menjadi kelompok tinggi garam (total pemasukan natrium 180 – 200 mmol) dan rendah garam (total pemasukan natrium 60 – 80 mmol). Selain itu, restriksi natrium juga dapt menurunkan volume cairan ekstraselular, albuminuria dan proteinuria. Penurunan proteinuria dan albuminuria tidak terikat dengan perubahan tekanan darah. Batasan pemasukan cairan yang direkomendasikan pada PGK stadium 3 adalah maksimal 1.5 liter per hari. Jumlah ini perlu disesuaikan dengan berbagai kondisi seperti gejala klinis kelebihan cairan dan kehilangan cairan yang sulit dihitung (insensible water loss); contohnya akibat dari cuaca yang panas. Perlu diawasi agar pasien PGK tidak mengalami kelebihan



cairan



karena



pemberian



diuretik



dapat



mempercepat



progresivitas dari PGK dan meningkatkan risiko perlunya dilakukan terapi penggantian ginjal. 2.3.4 Implementasi Keperawatan Tahap awal tindakan keperawatan menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan dalam tindakan. Persiapan tersebut meliputi kegiatankegiatan :Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan,menganalisa pengetahuan dan keterampilan keperawatan yang diperlukan, mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul,menentukan mempersiapkan



dan



lingkungan



mempersiapkan yang



konduktif



peralatan sesuai



yang dengan



diperlukan, yang



akan



dilaksanankan mengidentifikasi aspekhukum dan etik terhadap resiko dari potensial tindakan.



16



2.3.5 Evaluasi Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannyasudah berhasil dicapai, melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor “kealpaan” yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa, perencanaan, dan pelaksanaan tindakan.



BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN



Nama Mahasiswa



: Valentino



NIM



: 2018. C .10a. 0948



Ruang Praktek



: Bougenville



Tanggal Praktek



: 16 maret 2020



Tanggal & Jam Pengkajian



: 16 maret 2020 / pukul 13.50



3.1 PENGKAJIAN 3.1.1



3.1.2



IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. X Umur



: 63 tahun



Jenis Kelamin



: perempuan



Suku/Bangsa



: Dayak Indonesia



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Pendidikan



: SMA Sederajat



Status Perkawinan



: Menikah



Alamat



: jl. Giobos 2



Tgl MRS



: 13 maret



Diagnosa Medis



: CKD on HD



RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN 1. Keluhan Utama : Klien mengatakan “sesak nafas dan mengeluh semua badan terasa sakit” 2. Riwayat Penyakit Sekarang : pada tanggal 12 Maret 2020 klien mengeluh nyeri dan bengkak pada kaki bagian kanan pada pukul 11 : 30 WIB. Pada tanggal 13 Maret 2020 hari pertama masuk IGD penanganan medis yang diberikan



16



pemasangan



infus



dengan



Metronidazole



17



cairan



Nacl



0,9%



500ml,



P.O.



17



20-50mg. lalu pada tanggal 06 Maret 2020 pukul 16 : 27 WIB klien tiba di ruangan Bougenville. 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi): Klien mengatakan sebelumnya ada penyakit kolesterol dan asam urat namun tidak dibawa ke dokter. 4.



Riwayat Penyakit Keluarga Klien menyatakan bahwa keluarga tidak memiliki penyakit keturunan dan riwayat penyakit menular.



GENOGRAM KELUARGA :



KETERANGAN: = Laki-laki = Perempuan = Meninggal = Garis Keturunan = Tinggal serumah = Klien ( Ny.X) 3.1.3



PEMERIKASAAN FISIK 1. Keadaan Umum : Keadaan umum pasien compos mentis, posisi pasien semi fowler, pasien terpasang infus Nacl 0,9% 500ml ditangan kiri, dan terpasang oksigen nasal kanul 3L/menit.



18



2. Status Mental : Tingkat Kesadaran Compos Mentis, ekspresi wajah datar, bentuk badan simetris, cara berbaring/bergerak tidur terlentang, berbicara lancar, suasana hati sedih, penampilan rapi. fungsi kognitif: orentasi waktu klien bisa membedakan waktu pagi, siang, malam, orientasi orang klien bisa membedakan mengenal orang sekitar, klien mengetahui ia dirawat di rumah sakit, proses berfikir baik, insight baik, dan mekanisme pertahanan diri adaptif. 3. Tanda-tanda Vital : Pada saat pengkajian tanda–tanda vital, tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 90x/menit, pernapasan 25x/menit dan suhu 36.70C. 4.



PERNAPASAN (BREATHING)



Klien ada sesak saat inspirasi dan sat aktivitas,, type pernafasan dada dan perut, irama pernafasan tidak teratur ,suara nafas bronchial. Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif 5.



CARDIOVASCULER (BLEEDING)



cappilary refill ≤2 detik, ictus cordis terlihat, pasien tidak pucat, ada, tidak ada peningkatan vena jugularis ,Bunyi Jantung normal, S1 S2. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperwatan 6. PERSYARAFAN (BRAIN) Nilai GCS E:4 (membuka mata spontan), V: 5 (berbicara dengan jelas), M: 6 (mematuhi perintah), total nili GCS = 15, kesadaran compos mentis, pupil isokor, reflek cahaya kanan dan kiri positif, Uji Syaraf Kranial : Nervus Kranial (Olfaktorius) klien dapat membedakan bau parfume dan kopi, Nervus Kranial II (Optikus) klien dapat melihat tulisan dengan baik, Nervus Kranial III (Okulomotor) pupil klien bereaksi terhadap cahaya, Nervus Kranial IV (Troklearis) klien dapat menggerakkan bola matanya, Nervus Kranial V (Trigeminalis) klien tidak dapat merasakan nyeri ketika di cubit, Nervus Kranial VI (Abdusen): klien dapat menggerakkan bola matanya



kesamping



Nervus



Kranial



VII



(Fasialis)



klien



dapat



membedakan rasa gula manis, asam jeruk, dan asin garam, Nervus Kranial VIII (Auditorius) klien dapat mendengar dengan baik, Nervus Kranial



19



IX(Glosofaringeus) klien dapat menelan nasi dengan baik, Nervus Kranial X (Vagus) klien dapat menggerakkan rahang, Nervus Kranial XI (Assesorius) klien dapat menggerakkan bahu dengan baik Nervus Kranial XII (Hipoglosus) klien dapat menggerakkan lidah dengan baik,Hasil Uji Koordinasi



ekstremitas atas jari kejari positif, jari kehidung positif,



ekstremitas tumit ke jempol kaki positif, kesetabilan tubuh positif. Rafleks bisep kanan dan kiri positif dengan skala 4, trisep kanan dan kiri positif dengan skala 4, brakioradialis kanan dan kiri positif dengan skala 4, patella kanan dan kiri positif dengan skala 4, akhiles kanan dan kiri positif dengan skala 4, reflek babinski kanan dan kiri positif dengan skala 4. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 7. ELIMINASI URI (BLADDER) : Produksi urine klien 1600 3x/hari, urine klien tampak berwarna kuning dengan bau amoniak, dan tidak ada maslah/lancar. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) : Bibir klien tampak tidak pucat, gigi klien tampak lengkap, gusi klien tampak tidak ada luka, lidah klien tampak lembab, mukosa klien tampak lembab, tonsil klien tampak tidad ada peradangan, klien tidak mengalami gangguan menelan, tidak ada haemoroid, BAB 1 x/hr dengan warna coklat dan konsistensi lembek, bising usus 10 kali/menit, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan. Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan 9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) : Kemampuan bergerak bebas dan tidak terbatas, ekstremitas atas 5/5 dan ekstremitas bawah 5/5 normal pergerakanya dan tidak ada peradangan maupun deformitas pada tulang, maupun patah tulang. 10. KULIT-KULIT RAMBUT Tidak ada riwayat alergi obatm tidak ada riwayat alergi makanan, tidak aada riwayat alergi kosmetik, suhu kulit hangat, warna kulit normal, turgor baik, tektur kulit kasar, dan bentuk kuku simetris. Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan



20



11. SISTEM PENGINDERAAN : Fungsi penglihatan normal, bola mata



bergerak normal,



sklera



normal/putih, konjungtiva merah muda, kornea bening. Pasien tidak memakai kecamata dan tidak keluhan nyeri pada mata. Fungsi pendengaran baik, penciuman normal, hidung simetris, dan tidak ada polip. Masalah Keperawatan: Tidak Ada masalah keperawatan 12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE Massa tidak ada, jaringan parut tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba, kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bergerak bebas tidak terbatas. 3.1.4 POLA FUNGSI KESEHATAN 1.Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit: Pasien mengatakan ingin cepat pulang dan lekas sembuh. 2. Nutrisida Metabolisme Tinggi badan 163 cm, berat badan sebelum sakit 55 kg, berat badan saat sakit 47 kg. IMT =



55 =20.70 (normal IMT : 18-25) Diet nasi lembek, diet rendah 1,63 x 1.63



garam, ada mual dan muntah 2x/hari, tidak ada kesukaran menelan. Pola Makan Sehari-



Sesudah Sakit



Sebelum Sakit



hari Frekuensi/hari



3x/hari (tidak habis)



3x/hari (habis)



Porsi



½ porsi (tidak habis)



1 porsi (habis)



Nafsu makan



Menurun



Baik



Jenis Makanan



Roti



Nasi dan lauk



Jenis Minuman



Susu dan air putih



Air putih



Jumlah



500 cc



1200 cc



minuman/cc/24 jam Kebiasaan makan



Roti



Nasi dan lauk



Keluhan/masalah



Tidak nafsu makan



Nafsu baik



Masalah Keperawatan :Defisit Nutrisi



makan



21



3. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit:



Sesudah sakit:



Siang : 2 jam



siang



: 1 jam



Malam : 8 jam



malam



: 6 jam



Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 4. Kognitif : Klien belum mengerti dan memahami tentang manfaat nutrisi yang diperlukan Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) Gambaran diri: klien dapat menerima keadaan, Ideal diri: klien ingin cepat sembuh, Identitas diri: klien berumur 65 tahun seorang perempuan, Harga diri: klien merasa dihormati dan dihargai, Peran: klien sebagai seorang ibu. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 6. Aktivitas Sehari-hari Sebelum masuk rumah sakit klien dapat beraktivitas seperti biasa Masalah Keperawatan Tidak ada masalah keperawatan 7. Koping –Toleransi terhadap Stress Klien selalu berdiskusi dengan keluarga di setiap permasalah dalam pelayanan keperawatan yang di terima Masalah Keperawatan Tidak ada masalah keperawatan 8. Nilai-Pola Keyakinan Klien mengatakan saya beragama islam tidak ada masalah dalam segala tindakan keperawatan



22



Masalah Keperawatan Tidak ada masalah keperawatan 3.1.5



SOSIAL - SPIRITUAL 1. Kemampuan berkomunikasi Klien dapat berkomunikasi dengan baik seperti dengan keluarga, dokter, dan perawat. 2. Bahasa sehari-hari Bahasa indonesia 3. Hubungan dengan keluarga : Hubungan dengan keluarga baik terutama dengan suami dan anak 4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain : Hubungan klien dengan keluarga,terutama dengan petugas kesehatan sangat baik dilihat dari cara menerima perawat yang datang untuk melakukan tindakan 5. Orang berarti/terdekat : Keluarga, anak dan suami. 6. Kebiasaan menggunakan waktu luang : Kebiasaan klien mengisi waktu luang dengan membersihkan rumah 7. Kegiatan beribadah : Klien beragama islam selama sakit klien selalu baca sholawat dan baca doa.



23



3.1.6



DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG LAINNYA) Tanggal : 8 maret 2020



No Parameter



Hasil



Satuan



Nilai Normal



Hemoglobin



6,3



g%



L:13,5 – 18,0 ; P : 11,5 – 16,0



Eritrosit Trombosit Hematokrit



2,1 106.000 17



Juta / mm3 mm3 %



4-6 Juta / mm3 150.00 – 400.000 37 – 48



3.1.7 Penatalaksaan Medis No Nama Obat 1 forusemide



Dosis 20 mg



2



Salep fuson



5g (2x1)



3 4 5



CaCo3 Asam folat Ibesartan



500 mg (3x1) 1 mg (3x1) 1 x 300 mg



6



cetirizine



1 x 10 g



Rute IV



Indikasi oedem karena penyakit jantung, hati, dan ginjal. Transde infeksi kulit, seperti abses, bisul, rmal folikulitis, impetigo, dan hidradenitis Oral Hiperfosfatemia Oral terapi anemia megaloblastik Oral pasien hipertensi dengan diabetik nefropati yang disebabkan oleh non insulin dependent diabetic mellitus Oral Kondisi alergi seperti rinitis perenial, rinitis alergi dan urtikaria idiopatik kronik



Palangka Raya, 18 Maret 2020 Mahasiswa,



( Valentino )



24



ANALISIS DATA



DATA SUBYEKTIF



KEMUNGKINAN



DAN DATA OBYEKTIF DS: klien mengeluh sesak



PENYEBAB Gagal ginjal kronik



MASALAH Pola nafas tidak efektif



nafas kadang-kadang Kerusakan Nefron DO: - Keadaan pasien lemah - tampak sesak



Kelebihan cairan dalam tubuh



- suara nafas bronchial - terpasang oksigen nasal canul 3L/menit



Cairan berlebih ke paru paru



- RR : 25x/menit Odema paru Defisit nutrisi DS : -Keluarga klien



Penurunan Asupan oral



mengatakan berat badan sebelumnya 55 kemudian setelah



sakit



turun



menjadi 47 kg.



-



Kehilangan lemak dan massa otot



klien mengatakan klien tidak ada nafsu



Penurunan berat badan



makan Defisit nutrisi



DO:



-Klien



mengalami berat



badan



tampak penurunan ditandai



dengan berat badan klien 47 kg - Klien tampak tidak nafsu makan, -



klien



tidak



menghabiskan ½ porsi - Klien tampak lemah -Aktivitas klien tampak dibantu oleh keluarga DS : 1. Klien mengatakan



Intoleransi Aktivitas



dirinya merasa lemas 2. Klien mengatakan



Kelemahan



merasa kakinya kram setelah berkativitas DO :



Mengeluh lelah



25



26



Prioritas Masalah 1. Pola nafas tidak efektif b.d oedema ditandai dengan Keadaan pasien lemah, tampak sesak, suara nafas bronchial, terpasang oksigen nasal canul 3L/menit, RR : 25x/menit 2. Defisit Nutrisi b.d penurunan berat badan ditandai dengan, Klien tampak mengalami penurunan berat badan ditandai dengan berat badan klien 47 kg, Klien tampak tidak nafsu makan,, klien tidak menghabiskan ½ porsi. 2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d mengeluh lelah, Klien tampak masih di bantu



dalam melakukan aktivitas, dan Klien mengatakan merasa kakinya kram setelah berkativitas



27



RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny. X Ruang Rawat : Bougenville Diagnosa Keperawatan



Tujuan ( Kriteria



Intervensi



Hasil) Setelah dilakukan



1. Monitor vital sign



oedema ditandai dengan



Tindakan keperatawan



2. Kaji pola nafas pasien



Keadaan pasien lemah, tampak



1 x 24 jam diharapkan



3. Atur posisi klien dalam semi



sesak, suara nafas bronchial,



pola nafas Kembali



terpasang oksigen nasal canul



efektif dengan Kriteria



3L/menit, RR : 25x/menit



Hasil :



1. Pola nafas tidak efektif b.d



1. Kembali normal 18x/menit 2. Pola nafas efektif



fowler 4. Kolaborasi dalam pemberian oksigen sesuai kebutuhan pasien



Rasional



28



RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny. X Ruang Rawat : Bougenville Diagnosa Keperawatan



Tujuan ( Kriteria



Intervensi



Hasil) Setelah dilakukan



1. Identifikasi makanan yang



berat badan ditandai dengan,



Tindakan keperatawan



disukai



Klien tampak mengalami



1 x 24jam diharapkan



penurunan berat badan



nafsu makan



2. Monitor asupan makanan



ditandai dengan berat badan



kembalidengan Kriteria



3. Berikan suplemen makanan



klien 47 kg, Klien tampak



Hasil :



2. Defisit Nutrisi b.d penurunan



tidak nafsu makan,, klien tidak menghabiskan ½ porsi.



bila perlu



1. Nafsu makan klien meningkat 2. Klien menghabiskan makananya lebih dari ½ porsi



4. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai 5. Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau 6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah



Rasional



29



RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny. X Ruang Rawat : Bougenville Diagnosa Keperawatan 3. Intoleransi aktivitas b.d



Tujuan ( Kriteria Hasil) Setelah di lakukan



kelemahan d.d mengeluh lelah,



perawatan selama 1x24



Klien tampak masih di bantu



jam diharapkan teratasi,



dalam melakukan aktivitas, dan



dengan kriteria:



Klien mengatakan merasa



1. klien dapat mudah



kakinya kram setelah



melakukan aktivitas



berkativitas



sehari-hari 2. persaan lemah menurun 3. dapat melakukan aktivitas tanpa di bantu orang lain.



Intervensi 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan 2. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus 3. Anjurkan tirah baring 4.



kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan



Rasional



30



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari/ Tanggal



Implementasi



Evaluasi (soap)



Jam 18 Maret 2020 15.00 WIB



Tanda tangan dan Nama Perawat



Dx 1



S



1. Memonitor vital sign



O :- TTV TD : 140/90 mmHg RR : 25 x/mt N : 78 x/mt S : 36,5 °C



2. Mengkaji pola nafas pasien 3. Atur posisi pasien dengan semi fowler 4. Berkolaborasi dalam pemberian oksigen sesuai dengan kebutuhan pasien



: Klien mengatakan masih sesak



A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi di lanjutkan 1,2,3 dan 4.



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN



VALENTINO



31



Hari/ Tanggal



Implementasi



Evaluasi (soap)



Jam 18 Maret 2020 15.00 WIB



Tanda tangan dan Nama Perawat



Dx 2



S : Keluarga klien mengatakan nafsu



1. Mengidentifikasi makanan yang disukai 2. Memonitor asupan makanan



makannya telah mulai kembali O: -



3. Memberikan suplemen makanan



menghabiskan 1 porsi



bila perlu 4. Menyajikan makanan secara



makananya -



menarik dan suhu yang sesuai



favoritnya -



terjangkau



Klien tampak paham setelah menjelaskan jenis makanan



6. Berkolaborasi dengan ahli gizi



yang tinggi akan gizi namun



untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yg dibutuhkan.



Nafsu makan bertambah karena disedakan makanan



5. Menjelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap



klien tampak mampu



tetap terjangkau -



Suplemen makananan telah Diberikan



A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi 6,2



VALENTINO



32



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN



33



Hari/ Tanggal



Implementasi



Evaluasi (soap)



Jam 18 Maret 2020 15.00 WIB



Tanda tangan dan Nama Perawat



Dx 3



S : klien mengatakan merasa



1. mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan



berkurang ras lelahnya



2. menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus



dalam melakuakan aktivitas



O : klien tampak tidak bantu orang lain A :masalah teratasi sebagian P :melanjutkan intervensi 2, 3, dan 4



VALENTINO



DAFTAR PUSTAKA National Kidney Foundation. 2011. Chronic Kidney Disease (CKD) and Diet: Assessment, Management and Treatment. Suharyanto dan Abdul, Madjid. 2013. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Perkemihan. Trans Info Media: Jakarta Tortora GJ, Derrickson B. 2011. Principles of Anatomy and Physiology Maintanance and Continuity of the Human Body 13th Edition. Amerika Serikat: John Wiley & Sons, Inc Muttaqin Arif dan Sari Kumala. 2012. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika. Desitasari, Tri Gamya U, Misrawati. 2013. Hubungan Tingkat Pengetahuan, Sikap Dan Dukungan Keluarga Terhadap Kepatuhan Diet Pasien Gagal Ginjal Kronik Yang Menjalani Hemodialisa. Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Riau. Riau.