LP Rasaamandannyaman Bougenville [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN RASA AMAN DAN NYAMAN



Oleh : Tri Saputra Po.62.20.1.19.436



KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN PALANGKA RAYA PRORAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN 2021



1



A. Konsep Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman 1. Definisi/deskripsi kebutuhan aman dan nyaman Potter & Perry, 2006 mengungkapkan kenyamanan/rasa nyaman



adalah



kebutuhan



suatu



dasar



keadaan



manusia



ketentraman



(suatu



penampilan



sehari-hari).



telah



yaitu



kepuasan



terpenuhinya



kebutuhan



yang



akan



meningkatkan



Ketidaknyamanan



adalah



keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam berespon terhadap suatu ransangan. Aman adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis. Pemenuhan kebutuhan keamanan dilakukan untuk menjaga tubuh bebas dari kecelakaan baik pasien, perawat atau petugas lainnya yang bekerja untuk pemenuhan kebutuhan tersebut (Asmadi, 2008). Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan berespon terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, 2006) 2. Fisiologi sistem/fungsi normal sistem rasa aman dan nyaman Pada saat impuls ketidaknyamanan naik ke medula spinalis menuju kebatang otak dan thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stress. Stimulasi pada cabang simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan respon fisiologis. 3. Faktor-faktor yang mempengaruhi keamanan dan kenyamanan a. Emosi



2



Kecemasan, depresi dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi keamanan dan kenyamanan b. Status mobilisasi Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot dan kesadaran menurun memudahkan terjadinya resiko injury c. Gangguan persepsi sensory Mempengaruhi yangberbahaya



adaptasi seperti



terhadap



gangguan



rangsangan



penciuman



dan



penglihatan d. Keadaan imunitas Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah terserang penyakit e. Tingkat kesadarn Pada pasien koma, respon akan menurun terhadap rangsangan f. Gangguan tingkat pengetahuan Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelumnya. 4. Macam-macam resiko yang mungkin terjadi pada rasa aman dan nyaman a. Jatuh Jatuh merupakan 90% jenis kecelakaan dilaporkan dari seluruh kecelakaan yang terjadi di rumah sakit. Resiko jatuh lebih besar dialami pasien lansia b. Oksigen Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen akan mempengaruhi keamanan pasien c. Pencahayaan Rumah sakit merupakan sarana pelayanan publik yang penting. Tata pencahayaan dalam ruang rawat inap dapat mempengaruhi kenyamanan pasien rawat inap 5. Manifestasi Klinis a. Vakolasi 3



1. Mengaduh 2. Menangis 3. Sesak nafas 4. Mendengkur b. Ekspresi Wajah 1. Meringis 2. Mengeletuk gigi



4



3. Mengernyit dahi 5



4. Menutup mata, mulut dengan rapat 5. Menggigit bibir c. Gerakan Tubuh 1. Gelisah 2. Imobilisasi 3. Ketegangan otot 4. Peningkatan gerakan jari dan tangan 5. Gerakan ritmik atau gerakan menggosok 6. Gerakan melindungi bagian tubuh d. Interaksi Sosial 1. Menghindari percakapan 2. Focus hanya pada aktivitas untuk menghilangkan nyeri 3. Menghindar kontak social 4. Penurunan rentang perhatian 6. Komplikasi a. Hipovolemik b. Hipertermi c. Masalah Mobilisasi d. Hipertensi e. Edema Pulmonal f. Kejang 7. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat mengetahui apakah ada perubahan bentuk atau fungsi dari bagian tubuh pasien yang dapat menyebabkan timbulnya rasa aman dan nyaman seperti : a. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi b. Menggunakan skala nyeri 1) Ringan



= Skala nyeri 1-3 : Secara objektif



pasien masih dapat berkomunikasi dengan baik 2) Sedang



= Skala nyeri 4-6 : Secara objektif



pasien dapat menunjukkan lokasi nyeri, masih merespon dan dapat mengikuti instruksi yang diberikan



6



3) Berat



= Skala nyeri 7-9 : Secara objektif



pasien masih bisa merespon, namun terkadang klien tidak mengikuti instruksi yang diberikan. 4) Nyeri sangat berat = Skala 10 : Secara objektif pasien tidak mampu berkomunikasi dan klien merespon dengan cara memukul. 8. Pemeriksaan fisik 1. Nyeri akut a. mengkaji perasaan pasien b. menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri c. mengkaji keperahan dan kualitas nyeri 2. Nyeri kronis Pengkajian difokuskan pada dimensi perilaku afektif dan kognitif, selain itu terdapat komponen yang harus di perhatikan dalam memulai pengkajian respon nyeri yang yang dialami pasien : a. Penentu ada tidak nya nyeri Dalam melakukan pengkajian nyeri, perawat harus percaya ketika pasien melaporkan adanya nyeri, meskupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cidera atau luka. b. Pengkajian status nyeri dilakukan dengan pendekatan P,Q,R,S,T yaitu: 1. P (provocate) Faktor paliatif meliputi faktor pencetus nyeri, terasa setelah kelelahan,udara dingin dan saat bergerak. 2. Q (Quality) Kualitas



nyeri



meliputi



nyeri



seperti



di



tusuk-



tusuk,dipukul-pukul, dan lain-lain. 3. R (Region) Lokasi nyeri,meliputi nyeri abdomen kuadran bawah,luka post operasi,dan lain-lain. 4. S (Skala) Skala nyeri ringan,sedang,berat atau sangat nyeri. 7



5. T (Time) Waktu nyeri meliputi:kapan dirasakan,berapa lama, dan berakhir. 9. Penatalaksanaan a. Relaksasi Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan stress. Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman atau nyeri stress fisik dan emosi pada nyeri. Dalam imajinasi terbimbing klien menciptakan kesan dalam pikiran, berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga secara bertahap klien dapat mengurangi rasa nyerinya. b. Teknik imajinasi Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi tentang respon fisiologis misalnya tekanan darah.Hipnosis diri dapat membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif dan dapat mengurangi ditraksi. Mengurangi persepsi nyeri adalah suatu cara sederhana untuk meningkatkan rasa nyaman dengan membuang atau mencegah stimulus nyeri. c. Teknik Distraksi Teknik distraksi adalah pengalihan dari focus perhatian terhadap nyeri ke stimulus yang lain. Ada beberapa jenis distraksi yaitu ditraksi visual (melihat pertandingan, menonton



televise,dll),



distraksi



pendengaran



(mendengarkan music, suara gemericik air), distraksi pernafasan



(bernafas



ritmik),



distraksi



intelektual



(bermain kartu). d. Terapi dengan pemberian analgesic Pemberian obat analgesic sangat membantu dalam manajemen nyeri seperti pemberian obat analgesik non 8



opioid (aspirin, ibuprofen) yang bekerja pada saraf perifer di daerah luka dan menurunkan tingkatan inflamasi, dan analgesic



opioid



(morfin,



kodein)



yang



dapat



meningkatkan mood dan perasaan pasien menjadi lebih nyaman walaupun terdapat nyeri. e. Immobilisasi Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot dan mencegah terjadinya penyakit baru seperti decubitus B. Rencana Asuhan Klien dengan Gangguan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman 1. Pengkajian 1. Riwayat keperawatan a. Riwayat penyakit sekarang Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman. Lingkungan klien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan dan kelangsungan hidup klien. Keamanan yang ada dalam lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya penyakit dan cedera yang akan mempengaruhi rasa aman dan nyaman klien. b. Riwayat penyakit dahulu Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/ bedah



menyebabkan terjadinya kerusakan



jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman klien c. Riwayat penyakit keluarga Riwayat kesehatan keluarga juga dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan nyaman. Karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan beresiko terkena penyakit sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman seperti nyeri. 9



2. Pemeriksaan fisik: data fokus a. Ekspresi wajah 1) Menutup mata rapat-rapat 2) Membuka mata lebar-lebar 3) Menggigit bibir bawah b. Verbal 1) Menangis 2) Berteriak c) Tanda- tanda vital 1) Tekanan darah 2) Nadi 3) Pernapasan c. Ekstremitas Amati gerak tubuh pasien untuk mealokasikan tempat atau rasa yang tidak nyaman 2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul a. Nyeri akut 1. Nyeri akut brhubungan dengan agen cidera biologis karena adanya meningkatnya asam lambung. 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen sidera fisik akibat post operasi. 3. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi. 4. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peradangan pada gaster 5. gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri. 6.Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang



penyakit,penyebab



infeksi



dan



tindakan



pencegahannya. b. Nyeri kronis 1. Nyeri berhubungan dengan gasteritis kronis 2. Nyerikronis berhubungan dengan kerusakan jaringan akibat luka operasi. 10



3. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan peningkatan lesisekunder terhadap peningkatan sekresi gastik. 4. Nyeri kronik berhubungan dengan invasi jaringan akibat pembedahan 3. Tujuan Perencanaan a. nyeri akut 1. kaji keluhan nyeri,perhatikan lokasi,frekuensi dan waktu,menandai



gejala



non



verbal



misalnya



gelisah,tekikardia, dan menangis. 2. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan nyeri. 3. Berikan aktifitas hiburan,misalnya membaca,menonton tv dan lain-lainnya. 4.



Lakukan



tindakan



paliatif,misalnya



pengubahan



posisi,masase,rentang gerak pada sendi yang sakit. 5. Intruksikan pasien/dorong pasien untuk menggunakan visualisasi/bimbingan imajinasi maupun relaksasi. 6.Kolaborasi dengan memberikan analgesik/antipiretik. b. Nyeri kronis 1. Berikan posisi semi yang nyaman sesuai dengan kemampuan pasien. 2. Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri. 3. Berikan massase untuk pasien yang skala nyerinya 4 kebawah. 4. Berikan conuterpressor untuk pasien dengan skala nyeri nya 7 keatas. 3.



Mengidentifikasikan



dan



menghindari



faktor



emosi,behavior, dan kognitif yang menyebabkan nyeri. 4. Monitor skala nyeri rasional mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan. 5. Kolaborasi pemberian obat analgesic sesuai dengan indikasi. 4. Rasional  Mengindikasikan kebutuhan untuk intervensi dan juga tanda-tanda perkembangan/resolusi komplikasi. 11



 Dapat mengurangi ansietas dan rasa takut,sehingga mengurangi persepsi akan intensitas rasa sakit.  Memfokuskan



kembali



perhatian;



mungkin



dapat



meningkatkan kemampuan untuk menanggulangi.  Meningkatkan relaksasi/menurunkan ketegangan otot.  Meningkatkan relaksasi dan perasaan sehat. Dapat menurunkan kebutuhan narkotik analgesic dimana telah terjadi proses degenerative neuro/motor. Mungkin tidak berhasil jika muncul dimensia,meskipun minor.  Memberikan penurunan nyeri/tidak nyaman;mengurangi demam. Obat yang dikontrol pasien atau berdasarkan waktu 24 jam mempertahankan kadar analgesia darah tetap stabil, mencegah kekurangan ataupun kelebihan obat-obatan. 5. Evaluasi Evaluasi dapat dibedakan atas evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses dievaluasi setiap selesai melakukan perawatan dan evaluasi hasil berdasarkan rumusan tujuan terutama kriteria hasil. Hasil evaluasi menberikan acuan tentang perencanaan lanjutan terhadap masalah nyeri yang dialami oleh pasien. Evaluasi formatif adalah refleksi observasi perawat dan analisis terhadap klien, terhadap respon lansung pada intervensi keperawatan. Evaluasi sumatif adalah refleksi rekapitulasi dan synopsis observasi dan analisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu.



12



Daftar Pustaka Ackley,B. J ., Ladwig, G. B.,& Makic, M. B. F, (2017). Nursing Diagnosis Handbook, An Evidence-Based Guideto Planning Care.11 th Ed. St. Louis: elsevier. Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2015-2017. 10th Ed. Oxford: Wiley Blackwell. Newfield, S. A., Hinz, M, D., Tiley, D.S.,Sridaromont. K. L., Maramba . p. J. (2012). Cox’s Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child. Women’s. Mental Health. Gerontic, and Home Health Considerations. 6 th Ed. Philadelphia; F.A. Davis Company. Anonim. (2016). Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Aman Nyaman Praktik Keterampilan Dasar Dalam Keperawatan. Kemenkes. (2016). Asuhan Keperawatan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman. Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperawatn Praktis. Jakarta: Mediaction Saputra, Robby.(2012). Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman Dan Aman Pasien Tarwoto



&



Wartonah,



(2010).



Kebutuhan



Dasar



Manusia



Dan



Proses



Keperawatan. Edisi 4. Salemba Medika : Jakarta Kozier , Erb, dkk. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep Proses & Praktik Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC



13