Clinical Pathway Bedah [PDF]

Citation preview

PT. CAESAR RAVA TUNJANG



CLINICAL PATHWAY APENDISITIS AKUT No. RM Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan



: : : : : : : :



……………………… ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. Dietary Counseling and Surveillance



BB TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD



: :



: : : :



…………. …………. …………. ………….



Kode ICD



:



Z71.3



…………



………Kg ………cm : …………. : …………. Lama Rawat Rencana Rawat R. Rawat/ kelas Rujukan



1 KEGIATAN



:



2



HARI PENYAKIT 3 4 5



2



HARI RAWAT 3 4 5



Jam Jam



6



: : :



……….. ……….. ……….Hari



: :



……./……. Ya / Tidak



7



URAIAN KEGIATAN



KETERANG 1



6



7



1. ASESMEN AWAL ASESMEN AWAL MEDIS



ASESMEN AWAL KEPERAWATAN



Dokter IGD



Pasien masuk melalui



Dokter Spesialis



Pasien masuk melalui



Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.



Dilanjutkan dengan as psiko, sosial, spir budaya



PT. CAESAR RAVA TUNJANG



2. LABORATORIUM



HB, HT, WBC, TROMBOCYT, CT, BT, hbsAg Umur > 40 th ditambah pemeriksaan GDS + EKG Varian



3. RADIOLOGI/IMAGING 4. KONSULTASI



Umur > 40 th THORAX AP ANESTHESI



5. ASESMEN LANJUTAN a.



ASESMEN MEDIS



b.



ASESMEN KEPERAWATAN



c.



ASESMEN GIZI



d.



ASESMEN FARMASI



Dokter DPJP



Visite harian/ Follow u



Dokter non DPJP/dr. Ruangan



Atas Indikasi/ Emerge



Perawat Penanggung Jawab



Dilakukan dalam 3 Sh



Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)



Telaah Resep Rekonsiliasi Obat



Lihat risiko malnutr skrining gizi dan me antropometri, biokim klinis, riwayat makan alergi makanan ser personal. Asesmen dalam waktu 48 jam Dilanjutkan dengan farmasi yang sesuai h dan Rekonsiliasi obat



6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS Kode : 00132 Nyeri Akut Kode : 00007 Hipertermia b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN



Kode : 00134 Mual Kode : 00094 Risiko Intoleran Aktifitas



Masalah keperawat dijumpai setiap hari. D perawat penanggung ja



PT. CAESAR RAVA TUNJANG



c. DIAGNOSIS GIZI



7. DISCHARGE PLANNING



Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan rencana tindakan bedah/ operasi ditandai dengan asupan energi lebih rendah dari kebutuhan (NI - 1.4) Informasi tentang aktivitas yang dapat dilakukan sesuai dengan tingkat kondisi pasien Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat, dosis dan efek samping Diet yang dapat dikonsumsi selama pemulihan kondisi yaitu diet lunak yang tidak merangsang dan tinggi karbohidrat dan protein



Sesuai dengan data kemungkinan saja ada lain atau diagnosis selama perawatan.



Program pendidikan keluarga



Anjurkan untuk istirahat 8. EDUKASI TERINTEGRASI Penjelasan Diagnosis Rencana terapi



Oleh semua pembe berdasarkan kebutuha berdasarkan Discharge



Pengisian formulir inf edukasi terintegrasi o dan atau keluarga a.



EDUKASI/ INFORMASI MEDIS



Edukasi gizi dapat dila awal masuk pada hari ke 2



Meningkatkan kepatu meminum/menggunak



Di DTT Keluarga/Pasi



PT. CAESAR RAVA TUNJANG



Informed Consent Anestesi Inform Consent Bedah b.



EDUKASI & KONSELING GIZI



Diet pra bedah Diet pasca bedah



c.



d.



EDUKASI KEPERAWATAN



EDUKASI FARMASI



PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI



1.



Kemampuan melakukan ADL secara mandiri



2.



Manajemen nyeri



3.



Tanda-tanda infeksi



4.



Diet selama perawatan



5.



Teknik meredakan mual



Informasi Obat Konseling Obat



Lembar Edukasi Terintegrasi



Ondancentron 0.05 mg/kgBB/x 9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA Preoperasi a. INJEKSI



A.1. Anastesi



Ketorolac 0.01 mg/kgBB/x Ceftriaxone 1 gr IV 50 mg/kgBB/x



Buvipakain 0.01 mg/kgBB Intratekal



Profilaksis



PT. CAESAR RAVA TUNJANG



b.



CAIRAN INFUS



c.



OBAT ORAL



RL 3 ml/kgBB/jam Varian Cefadroxil 10 mg/kgBB/x As. Mefenamat 10 mg/kgBB/x



Varian



10. TATA LAKSANA/INTERVENSI a. TATA LAKSANA/INTERVENSI MEDIS b. TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN



a. NIC: 1400 manajemen Nyeri



b. NIC: 6040 Terapi Relaksasi c. NIC: 3740 Pengobatan Demam d. NIC: 4120 Manajemen Cairan e. NIC: 6540 Kontrol Infeksi f. NIC: 2380 Manajemen Pengobatan g. NIC: 6680 Monitoring tandatanda vital h. NIC : 1450 Manajemen Mual i. NIC: 0180 Manajemen energi j. NIC : 1800 Self Care Assistance k. NIC : 4190 pemasangan Infus l. NIC : 2314 : Medikasi IV



m.



NIC : 309 persiapan Operasi: edukasi, persiapan fisik : mandi, penyiapan organ, enema, ganti pakaian,



Mengacu pada NIC



PT. CAESAR RAVA TUNJANG



pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan. n. NIC : 3360 Perawatan luka c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI



Diet cair/saring/lunak/biasa secara bertahap. Diet Tinggi Energi dan Tinggi Protein (TETP) selama pemulihan



Bentuk makanan, keb gizi disesuaikan denga kondisi klinis secara b



d. TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI



Rekomendasi kepada DPJP



Sesuai dengan hasil m



11. MONITORING & EVALUASI a. DOKTER DPJP b. KEPERAWATAN



Monitor perkembanga Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan a. Monitoring penurunan skala nyeri pasien



b. Monitoring implementasi mandiri teknik relaksasi untuk menurunkan nyeri c. Monitoring tanda-tanda vital pasien



d. Monitoring



status hidrasi pasien meliputi balance cairan, terapi intravena dan tanda-tanda dehidrasi



e.



Monitoring tindakan pencegahan infeksi yang harus dilakukan oleh pasien dan keluarga selama perawatan f. Monitoring pemberian obat antipiretik g. Monitoring frekuensi mual pasien h. Monitoring implementasi pasien dalam mengurangi mual



i.



Monitoring kondisi kelemahan, ketidaknyamanan yang dialami oleh pasien



Mengacu pada NOC



PT. CAESAR RAVA TUNJANG



j. Membantu pasien dalam melakukan ADL k. Monitoring pelaksanaan ADL yang dilakukan pasien dengan bantuan keluarga atau mandiri Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri c. GIZI



Monitoring Biokimia



Sesuai dengan masala tanda gejala yang a kemajuannya



Mengacu pada (International Diet Nutrition Terminology



Monitoring Fisik/klinis terkait gizi Monitoring Interaksi Obat d. FARMASI



Monitoring Efek Samping Obat



Menyusun Software in



Pemantauan Terapi Obat



Dilanjutkan dengan farmasi sesuai hasil m



Dibantu sebagian/mandiri



Tahapan mobilisas kondisi pasien



12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS b. KEPERAWATAN c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL a. MEDIS



Demam Hilang Nyeri abdomen hilang/berkurang



a.



NOC : 1605 Kontrol Nyeri



b.



NOC: 2101 Effect Distructive Nyeri



Mengacu pada NOC



c.



NOC : 2102 Level Nyeri



Dilakukan dalam 3 shi



d.



NOC : 0800 Thermoregulation



b. KEPERAWATAN



PT. CAESAR RAVA TUNJANG



e.



NOC: 0602 Hydration



f.



NOC : 0703 Saverity Infeksi



g.



NOC : 2301 Respon Pengobatan



h.



NOC : 0802 Tanda-tanda vital



i.



NOC : 1618 Kontrol Mual dan Muntah NOC : 2106 Effect Distructive Mual dan Muntah



j.



c. GIZI



d. FARMASI



k.



NOC : 0002 Konservasi Energi



l.



NOC : 0300 ADL



Asupan makanan > 80% Optimalisasi Status Gizi Terapi obat sesuai indikasi Obat rasional Tanda Vital Normal



14. KRITERIA PULANG



Sesuai NOC



Status Gizi b antropometri, biokim klinis Meningkatkan pasien



kuali



Status pasien/tanda v dengan PPK Varian



Resume Medis dan Keperawatan 15. RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN



Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar control



Pasien membawa Perawatan/ Surat Ruju Kontrol/Homecare saa



PT. CAESAR RAVA TUNJANG



VARIAN



____________-_____-____-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan



(____________________)



Keterangan : √



Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan



Perawat Penanggung Jawab



(__________________)



Pelaksana Verivikasi



(______________)