![Clinical Pathway Kasus Bedah Baru [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/clinical-pathway-kasus-bedah-baru.jpg)
14 0 284 KB
CLINICAL PATHWAY FORM Tumor soft tissue Nama Pasien Jenis kelamin Umur/Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS * Penyakit utama * Penyakit penyerta : * Komplikasi Tindakan
TARIF Jasa Medis (%)
: : : : : : : :
_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ tumor soft tissue Tidak dengan Komplikasi _____________________ Eksisi tumor _____________________
35
KEGIATAN 1. PEMERIKSAAN KLINIS
5,233,200 1,831,620 URAIAN KEGIATAN
Dokter IGD atau Dokter Spesialis Dokter Umum (Ruangan) Co-Dokter anestesi
total JASA MEDIS PRE OP sisa jasa medis jasa medis operasi
sisa jasa untuk pelayanan 2. LABORATORIUM
Penunjang Lain
Dokter Operator Dokter Anestesi Penata Anestesi Asisten Operator Darah Rutin OT/PT Ur/Cr GDS Golongan Darah, BT/CT Jaringan PA USG Mammograf
total penunjang BHP OK Obat Ruangan Obat pulang Administrasi Sewa OK Kamar rawat inap Sub total proft margin proft margin(%) 3. KONSULTASI
Dokter DPJP Co-Dokter
sisa jasa medis 4. ASESMEN KLINIS
Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
5. EDUKASI
6. PENGISIAN FORM
1. Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana Tindakan Tujuan Resiko Komplikasi Prognosa 2. Rencana Terapi : - Lembar Edukasi - Informed Consent
7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya * Penjadwalan Tindakan * Jenis Operasi dan Pembiusan 8. TERAPI Nacl O,9 % 20 TPM/Makro atau RL 20 TPM/Makro Ceftriaxone 2x1 gr Ketorolak 3x1 ampul Ranitidin 2x1 ampul Asam Mefenamat 3x500mg=10* Cefxim 2x1 tab=10*
9. DIET/NUTRISI
Makan Biasa Puasa
10. TINDAKAN
*Pasang IVFD Hernioraf Pasang Mesh Ganti Verban
11. MONITORING 1.Perawat 2.Dokter Ruangan 3.Dokter DPJP
12. MOBILISASI
Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring
tanda vital Asupan Gizi tanda vital Komplikasi tanda vital Komplikasi
1.Tirah Baring
2. Duduk di Tempat tidur 3. Aktivitas harian mandiri 13. OUTCOME Keluhan :
Nyeri
Pemeriksaan Klinis 14. RENCANA EDUKASI
PULANG/
1.Kesadaran 2.Perdarahan Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang sudah dilakukan Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Jadwal dan cara minum obat Surat pengantar kontrol
Cibarusah,_____-_____-__________ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :
(________________________)
Perawat Penanggung Jawa
(__________________________)
Pelaksana Verivikasi :
(______________________) Keterangan
Beri tanda ( √ )
: : : :
Yang harus dilakukan Bisa ada atau tidak Bila sudah dilakukan
RS MEDIROSSA CIBARUSAH BB : ______ Kg TB : ______ cm Tgl. Masuk RS Tgl. Keluar RS Kode ICD : Kode ICD : ______ Kode ICD : ______ Kode ICD : ______ Kode ICD : ______
HARGA DASAR
1
2
No. RM : _______________ : ________________ Jam : _____ : _____ : ________________ Jam : _____ : _____ : _______ Hari Lama Hari Rawat : TIGA Hari RENCANA RAWAT : _________ / ____ R.Rawat/Kelas : Ya / Tidak Rujukan
HARI KE 3 4 5
6
7
KETERANGAN 10,000 150,000 10,000 50,000 220,000
10,000 50,000 5,000 50,000 1,611,620 1,151,157 460,463 115,116 57,558 3,401,580 38,500 53,200 52,500 26,250 100,765 200,000
155 100 40 10 5
471,215 810,000 185,000 50,000 170,079 340,158 225,000 2,251,452 1,150,128 34%
22%
atas indikasi
Visite
atas indikasi
diTTD keluarga, pasien, dokter.
nggung Jawab :
____)
Obat Pulang Obat Pulang
Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
CLINICAL PATHWAY FORM Fibro Adenoma Mamma Nama Pasien
:
Jenis kelamin
:
Umur/Tanggal Lahir
:
Diagnosa Masuk RS
:
* Penyakit utama
:
* Penyakit penyerta :
:
* Komplikasi
:
Tindakan
:
TARIF Jasa Medis (%)
35
KEGIATAN 1. PEMERIKSAAN KLINIS
URA Dokter UGD atau Dokter Spesialis
Dokter Umum (Ruangan) Co-Dokter anestesi total JASA MEDIS PRE OP sisa jasa medis jasa medis operasi
Dokter Operator Dokter Anestesi Penata Anestesi Asisten Operator
sisa jasa untuk pelayanan 2. LABORATORIUM
Darah Rutin OT/PT Ur/Cr GDS Golongan Darah, BT/CT Jaringan PA
Penunjang Lain
USG Mammograf
total penunjang BHP OK Obat Ruangan
Obat pulang Admiinistrasi Sewa OK Kamar rawat inap Sub total proft margin proft margin(%)
3. KONSULTASI
Dokter DPJP Co-Dokter
sisa jasa medis
4. ASESMEN KLINIS
Pemeriksaan DPJP Co-Dokter/Dr. Ruangan
5. EDUKASI
1. Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana Tindakan Tujuan Resiko Komplikasi Prognosa
6. PENGISIAN FORM
2. Rencana Terapi : - Lembar Edukasi - Informed Consent
7. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Adm Keuangan & Penjelasan B * Penjadwalan Tindakan * Jenis Operasi dan Pembiusan Nacl O,9 % 20 TPM/Makro
8. TERAPI
atau RL 20 TPM/Makro
Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100 Ketorolak 3x1 ampul Ranitidin 2x1 ampul
Asam Mefenamat 3x500mg=10 Cefxim 2x1 tab=10*
9. DIET/NUTRISI
Makan Biasa Puasa *Pasang IVFD
10. TINDAKAN
Hernioraf Pasang Mesh Ganti Verban
11. MONITORING 1.Perawat
Monitoring tanda vital Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan
Monitoring tanda vital Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP
12. MOBILISASI
Monitoring tanda vital Monitoring Komplikasi
1.Tirah Baring 2. Duduk di Tempat tidur 3. Aktivitas harian mandiri
13. OUTCOME Keluhan :
Nyeri
Pemeriksaan Klinis
1.Kesadaran 2.Perdarahan
14. RENCANA
PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai perkemba tindakan yang sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang umum pasien Jadwal dan cara minum obat Surat pengantar kontrol
Cibarusah,_____-_____-__________ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :
Perawat
(________________________)
(_______________
Pelaksana Verivikasi :
(______________________) Keterangan
Beri tanda ( √ )
: : : :
_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ Fibro Adenoma Mamma Tidak dengan Komplikasi _____________________ Eksisi FAM _____________________ 5,098,463 1,784,462 URAIAN KEGIATAN
HARGA DASAR
kter UGD atau
10,000
kter Spesialis
50,000
kter Umum (Ruangan)
-Dokter anestesi
5,000 50,000
1,559,462
kter Operator
1,113,901
kter Anestesi
445,561
nata Anestesi
111,390
isten Operator
55,695 3,314,001
rah Rutin
38,500
/PT
53,200
Cr
52,500 26,250
longan Darah, BT/CT
100,765
ingan PA
250,000
G
mmograf 521,215 810,000 185,000
kter DPJP
-Dokter
meriksaan DPJP
-Dokter/Dr. Ruangan
Penjelasan Diagnosis
ncana terapi
ncana Tindakan
uan
siko
mplikasi
ognosa
Rencana Terapi :
embar Edukasi
nformed Consent
50,000 165,700 331,400 225,000 2,288,315 1,025,686 31%
dm Keuangan & Penjelasan Biaya
enjadwalan Tindakan
enis Operasi dan Pembiusan cl O,9 % 20 TPM/Makro
au RL 20 TPM/Makro
ftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml
torolak 3x1 ampul
nitidin 2x1 ampul
am Mefenamat 3x500mg=10*
fxim 2x1 tab=10*
kan Biasa
asa
asang IVFD
rnioraf
sang Mesh
nti Verban
onitoring tanda vital
onitoring Asupan Gizi
onitoring tanda vital
onitoring Komplikasi
onitoring tanda vital onitoring Komplikasi
Tirah Baring
Duduk di Tempat tidur
Aktivitas harian mandiri
eri
Kesadaran
Perdarahan
njelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan dakan yang sudah dilakukan
njelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan keadaan mum pasien
dwal dan cara minum obat
rat pengantar kontrol
Perawat Penanggung Jawab :
(__________________________)
Yang harus dilakukan Bisa ada atau tidak Bila sudah dilakukan
RS MEDIROSSA CIBARUSAH BB : ______ Kg
No. RM : _______________
TB : ______ cm Tgl. Masuk RS
: ________________
Jam : _____ : _____
Tgl. Keluar RS
: ________________
Kode ICD :
Lama Hari Rawat
Jam : _____ : _____ : _______
Kode ICD : ______
R.Rawat/Kelas
Kode ICD : ______ Kode ICD : ______
Rujukan
1
2
3
: TIGA Hari
RENCANA RAWAT
Kode ICD : ______
HARI KE 4
: _________ / ____ : Ya
5
Hari
6
7
/
Tidak
KETERANGAN 10,000 150,000 15,000 50,000 225,000 155 100 40 10 5
20%
atas indikasi
Visite atas indikasi
diTTD keluarga, pasien, dokter.
Obat Pulang Obat Pulang
Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
CLINICAL PATHWAY FORM Sinusitis Maksilaris Nama Pasien
:
Jenis kelamin
:
Umur/Tanggal Lahir
:
Diagnosa Masuk RS
:
* Penyakit utama
:
* Penyakit penyerta :
:
* Komplikasi
:
Tindakan
:
TARIF Jasa Medis (%)
35 KEGIATAN
1. PEMERIKSAAN KLINIS
URAIA Dokter UGD atau Dokter Spesialis Co-Dokter Spesialis Dokter Umum Co-Dokter anestesi
total JASA MEDIS PRE OP sisa jasa medis jasa medis operasi
Dokter Operator Dokter Anestesi Penata Anestesi Asisten Operator
sisa jasa untuk pelayanan 2. LABORATORIUM
DL OT/PT Ur/Cr GDS Golongan Darah BT/CT
RADIOLOGI
SPN Thorak PA
total penunjang BHP OK Obat Ruangan Obat pulang
Admiinistrasi Sewa OK Kamar rawat inap Sub total proft margin proft margin(%)
3. KONSULTASI
Dokter DPJP Co-Dokter
sisa jasa medis 4. ASESMEN KLINIS
Pemeriksaan DPJP Co-Dokter/Dr. Ruangan
5. EDUKASI
1. Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana Tindakan Tujuan Resiko Komplikasi Prognosa
6. PENGISIAN FORM
2. Rencana Terapi : - Lembar Edukasi - Informed Consent
* Adm Keuangan & Penjelasan 7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Penjadwalan Tindakan 8. TERAPI
* Jenis Operasi dan Pembiusan Nacl O,9 % 20 TPM/Makro atau RL 20 TPM/Makro
Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100 Ketotrofen 2x1 ampul Ranitidin 2x1 ampul
Asam Mefenamat 3x500mg=10 Cefxim 2x1 tab=10*
9. DIET/NUTRISI
Makan Biasa Puasa
10. TINDAKAN
*Pasang IVFD Hernioraf Pasang Mesh Ganti Verban
11. MONITORING 1.Perawat
Monitoring tanda vital Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan
Monitoring tanda vital Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP
12. MOBILISASI
Monitoring tanda vital Monitoring Komplikasi
1.Tirah Baring 2. Duduk di Tempat tidur 3. Aktivitas harian mandiri
13. OUTCOME Keluhan :
Nyeri
Pemeriksaan Klinis
1.Kesadaran 2.Perdarahan
14. RENCANA
PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai perkemb tindakan yang sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yan umum pasien Jadwal dan cara minum obat Surat pengantar kontrol
Purwabeka,_____-_____-__________ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :
Perawat
(________________________)
(________________
Pelaksana Verivikasi :
(______________________) Keterangan
Beri tanda ( √ )
: : : :
_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ Sinusitis Maksilaris Tidak dengan Komplikasi _____________________ FSES/DAWO _____________________
3,843,657 1,345,280 URAIAN KEGIATAN
HARGA DASAR
Dokter UGD atau
15,000
Dokter Spesialis
35,000
o-Dokter Spesialis
Dokter Umum
o-Dokter anestesi
17,500 5,000 35,000
Dokter Operator Dokter Anestesi
1,117,780 798,414 319,366
enata Anestesi
79,841
sisten Operator
39,921 2,498,377
DL
30,000
OT/PT
27,000
Ur/Cr
33,000
Golongan Darah
15,000 7,000
T/CT
10,000
PN
30,000
horak PA
30,000 182,000 750,000 573,000 50,000
Dokter DPJP
o-Dokter
emeriksaan DPJP
o-Dokter/Dr. Ruangan
. Penjelasan Diagnosis
encana terapi
encana Tindakan
ujuan
esiko
omplikasi
rognosa
. Rencana Terapi :
Lembar Edukasi
Informed Consent
124,919 249,838 300,000 2,229,757 268,620 11%
Adm Keuangan & Penjelasan Biaya Penjadwalan Tindakan
Jenis Operasi dan Pembiusan Nacl O,9 % 20 TPM/Makro
tau RL 20 TPM/Makro
eftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml
etotrofen 2x1 ampul
anitidin 2x1 ampul
sam Mefenamat 3x500mg=10*
efxim 2x1 tab=10*
Makan Biasa
uasa
Pasang IVFD
Hernioraf
asang Mesh
Ganti Verban
Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
Monitoring tanda vital Monitoring Komplikasi
.Tirah Baring
. Duduk di Tempat tidur
. Aktivitas harian mandiri
Nyeri
.Kesadaran
.Perdarahan
enjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan indakan yang sudah dilakukan
enjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan keadaan mum pasien
adwal dan cara minum obat
urat pengantar kontrol
Perawat Penanggung Jawab :
(__________________________)
Yang harus dilakukan Bisa ada atau tidak Bila sudah dilakukan
RS MEDIROSSA CIBARUSAH BB : ______ Kg
No. RM : _______________
TB : ______ cm Tgl. Masuk RS
: ________________
Jam : _____ : _____
Tgl. Keluar RS
: ________________
Kode ICD :
Lama Hari Rawat
Jam : _____ : _____ : _______
Hari
RENCANA RAWAT
: EMPAT Hari
Kode ICD : ______
R.Rawat/Kelas
: _________ / ____
Kode ICD : ______
Rujukan
: Ya
Kode ICD : ______
/
Tidak
Kode ICD : ______
1
2
3
HARI KE 4
5
6
7
KETERANGAN 15,000 140,000 17,500 20,000 35,000 227,500
atas indikasi
Visite atas indikasi
diTTD keluarga, pasien, dokter.
Obat Pulang Obat Pulang
Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
155 100 40 10 5
7%
CLINICAL PATHWAY FORM Curetage Nama Pasien Jenis kelamin Umur/Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS * Penyakit utama * Penyakit penyerta : * Komplikasi Tindakan
TARIF Jasa Medis (%)
: : : : : : : :
total JASA MEDIS PRE OP sisa jasa medis jasa medis operasi
sisa jasa untuk pelayanan 2. LABORATORIUM
Penunjang Lain
BB : ____ TB : ____ Tgl. Mas Tgl. Kelu Kode ICD Kode IC Kode ICD Kode ICD Kode ICD
849,415 297,295
35
KEGIATAN 1. PEMERIKSAAN KLINIS
_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ BO/Abortus Inkomplet Tidak dengan Komplikasi _____________________ Curetage _____________________
URAIAN KEGIATAN
HARGA DASAR
Dokter UGD atau Dokter Spesialis Co-Dokter Spesialis Dokter Umum Co-Dokter anestesi
15,000 35,000 17,500 5,000 35,000 149,795 106,997 42,799
Dokter Operator Dokter Anestesi Penata Anestesi Asisten Operator
552,120 30,000
DL OT/PT Ur/Cr GDS Golongan Darah, BT/CT
15,000 17,000
USG
150,000
total penunjang
212,000
BHP VK Obat Ruangan Obat pulang Admiinistrasi Sewa OK Kamar rawat inap Sub total proft margin proft margin(%)
420,000 255,000 50,000 27,606
3. KONSULTASI
150,000 1,114,606 (562,486) -102% Dokter DPJP Co-Dokter
sisa jasa medis 4. ASESMEN KLINIS
Pemeriksaan DPJP
1
Co-Dokter/Dr. Ruangan
5. EDUKASI
6. PENGISIAN FORM
1. Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana Tindakan Tujuan Resiko Komplikasi Prognosa 2. Rencana Terapi : - Lembar Edukasi - Informed Consent
7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya * Penjadwalan Tindakan * Jenis Operasi dan Pembiusan 8. TERAPI Nacl O,9 % 20 TPM/Makro atau RL 20 TPM/Makro Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml Ketotrofen 2x1 ampul Ranitidin 2x1 ampul Asam Mefenamat 3x500mg=10* Cefxim 2x1 tab=10*
9. DIET/NUTRISI
Makan Biasa Puasa
10. TINDAKAN
*Pasang IVFD Hernioraf Pasang Mesh Ganti Verban
11. MONITORING 1.Perawat 2.Dokter Ruangan 3.Dokter DPJP
12. MOBILISASI
Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring
tanda vital Asupan Gizi tanda vital Komplikasi tanda vital Komplikasi
1.Tirah Baring
2. Duduk di Tempat tidur 3. Aktivitas harian mandiri 13. OUTCOME Keluhan :
Nyeri
Pemeriksaan Klinis 14. RENCANA EDUKASI
PULANG/
1.Kesadaran 2.Perdarahan Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan sudah dilakukan diberikanyang sesuai dengan keadaan umum pasien Jadwal dan cara minum obat Surat pengantar kontrol
Purwabeka,_____-_____-__________ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :
Perawat Penanggung Jawab :
(________________________)
(__________________________)
Pelaksana Verivikasi :
(______________________) Keterangan
Beri tanda ( √ )
: : : :
Yang harus dilakukan Bisa ada atau tidak Bila sudah dilakukan
RS MEDIROSSA CIBARUSAH BB : ______ Kg TB : ______ cm Tgl. Masuk RS Tgl. Keluar RS Kode ICD : Kode ICD : ______ Kode ICD : ______ Kode ICD : ______ Kode ICD : ______
2
No. RM : _______________ : ________________ Jam : _____ : _____ : ________________ Jam : _____ : _____ : _______ Hari Lama Hari Rawat : dua Hari RENCANA RAWAT : _________ / ____ R.Rawat/Kelas : Ya / Tidak Rujukan
HARI KE 3 4 5
6
7
KETERANGAN 15,000 70,000 17,500 10,000 35,000 147,500 155 100 40 10 5
-66%
atas indikasi
Visite
atas indikasi
diTTD keluarga, pasien, dokter.
Obat Pulang Obat Pulang
Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
CLINICAL PATHWAY FORM SC Nama Pasien Jenis kelamin Umur/Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS * Penyakit utama * Penyakit penyerta : * Komplikasi Tindakan
TARIF Jasa Medis (%) KEGIATAN 1. PEMERIKSAAN KLINIS
: : : : : : : :
_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ SC Tidak dengan Komplikasi _____________________ Sectio Cesaria _____________________
BB : ____ TB : ____ Tgl. Mas Tgl. Kelu Kode ICD Kode IC Kode ICD Kode ICD Kode ICD
4,022,134 1,407,747
35
URAIAN KEGIATAN
HARGA DASAR
Dokter UGD atau Dokter Spesialis Co-Dokter Spesialis Dokter Umum Co-Dokter anestesi Co-Dokter anak
15,000 35,000 17,500 5,000 35,000 35,000
total JASA MEDIS PRE OP sisa jasa medis jasa medis operasi
1,185,247 764,675 305,870 76,468 38,234 2,614,387
Dokter Operator Dokter Anestesi Penata Anestesi Asisten Operator
sisa jasa untuk pelayanan 2. LABORATORIUM
Penunjang Lain
DL OT/PT Ur/Cr GDS Golongan Darah, BT/CT HbsAg CTG USG
30,000 27,000 33,000 15,000 7,000 50,000 95,000 150,000
total penunjang
BHP OK Obat Ruangan bayi+vaksin hepatitis+polio Obat Ruangan ibu Obat pulang Admiinistrasi Sewa OK Kamar rawat inap ibu Kamar rawat inap bayi Sub total proft margin proft margin(%)
407,000
950,000 210,000 150,000 50,000 130,719 261,439 225,000 180,000 2,157,158 457,229 17%
1
3. KONSULTASI
Dokter DPJP Co-Dokter
sisa jasa medis 4. ASESMEN KLINIS
Pemeriksaan DPJP Co-Dokter/Dr. Ruangan
5. EDUKASI
1. Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana Tindakan Tujuan Resiko Komplikasi Prognosa 2. Rencana Terapi : - Lembar Edukasi - Informed Consent
6. PENGISIAN FORM
7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya * Penjadwalan Tindakan * Jenis Operasi dan Pembiusan 8. TERAPI Nacl O,9 % 20 TPM/Makro atau RL 20 TPM/Makro Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml Ketotrofen 2x1 ampul Ranitidin 2x1 ampul Asam Mefenamat 3x500mg=10* Cefxim 2x1 tab=10*
9. DIET/NUTRISI
Makan Biasa Puasa
10. TINDAKAN
*Pasang IVFD Hernioraf Pasang Mesh Ganti Verban
11. MONITORING 1.Perawat 2.Dokter Ruangan 3.Dokter DPJP
Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring
tanda vital Asupan Gizi tanda vital Komplikasi tanda vital Komplikasi
12. MOBILISASI
1.Tirah Baring
2. Duduk di Tempat tidur 3. Aktivitas harian mandiri 13. OUTCOME Keluhan :
Nyeri
Pemeriksaan Klinis 14. RENCANA EDUKASI
PULANG/
1.Kesadaran 2.Perdarahan Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang sudah dilakukan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Jadwal dan cara minum obat Surat pengantar kontrol
Purwabeka,_____-_____-__________ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :
(________________________)
Perawat Penanggung Jawab :
(__________________________)
Pelaksana Verivikasi :
(______________________) Keterangan
Beri tanda ( √ )
: : : :
Yang harus dilakukan Bisa ada atau tidak Bila sudah dilakukan
LOGO & NAMA RS BB : ______ Kg TB : ______ cm Tgl. Masuk RS Tgl. Keluar RS Kode ICD : Kode ICD : ______ Kode ICD : ______ Kode ICD : ______ Kode ICD : ______
2
No. RM : _______________ : ________________ Jam : _____ : _____ : ________________ Jam : _____ : _____ : _______ Hari Lama Hari Rawat : TIGA Hari RENCANA RAWAT : _________ / ____ R.Rawat/Kelas : Ya / Tidak Rujukan
HARI KE 3 4 5
6
7
KETERANGAN 15,000 105,000 17,500 15,000 35,000 35,000 222,500 155 100 40 10 5
11%
atas indikasi
Visite atas indikasi
diTTD keluarga, pasien, dokter.
Obat Pulang Obat Pulang
Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
CLINICAL PATHWAY FORM tonsil Nama Pasien Jenis kelamin Umur/Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS * Penyakit utama * Penyakit penyerta : * Komplikasi Tindakan
TARIF Jasa Medis (%) KEGIATAN 1. PEMERIKSAAN KLINIS
: : : : : : : :
_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ tonsil Tidak dengan Komplikasi _____________________ tonsillektomi _____________________
BB : ____ TB : ____ Tgl. Mas Tgl. Kelu Kode ICD Kode IC Kode ICD Kode ICD Kode ICD
1,767,864 618,752
35
URAIAN KEGIATAN
HARGA DASAR
Dokter UGD atau Dokter Spesialis Co-Dokter Spesialis Dokter Umum Co-Dokter anestesi Co-Dokter anak
15,000 35,000 17,500 5,000 35,000 35,000
total JASA MEDIS PRE OP sisa jasa medis jasa medis operasi
361,252 233,066 93,226 23,307 11,653 1,149,112
Dokter Operator Dokter Anestesi Penata Anestesi Asisten Operator
sisa jasa untuk pelayanan 2. LABORATORIUM
RADIOLOGI
DL OT/PT Ur/Cr GDS Golongan Darah BT/CT Rontgen Thorax
30,000 27,000 33,000 15,000 7,000 10,000 30,000
total penunjang
152,000
BHP OK Obat Ruangan Obat pulang Admiinistrasi Sewa OK Kamar rawat inap Sub total proft margin proft margin(%) 3. KONSULTASI
950,000 160,000 50,000 57,456 114,911 225,000 1,557,367 (408,255) -36% Dokter DPJP
1
Co-Dokter sisa jasa medis 4. ASESMEN KLINIS
Pemeriksaan DPJP Co-Dokter/Dr. Ruangan
5. EDUKASI
1. Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana Tindakan Tujuan Resiko Komplikasi Prognosa 2. Rencana Terapi : - Lembar Edukasi - Informed Consent
6. PENGISIAN FORM
7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya * Penjadwalan Tindakan * Jenis Operasi dan Pembiusan 8. TERAPI Nacl O,9 % 20 TPM/Makro atau RL 20 TPM/Makro Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml Ketotrofen 2x1 ampul Ranitidin 2x1 ampul Asam Mefenamat 3x500mg=10* Cefxim 2x1 tab=10*
9. DIET/NUTRISI
Makan Biasa Puasa
10. TINDAKAN
*Pasang IVFD Hernioraf Pasang Mesh Ganti Verban
11. MONITORING 1.Perawat 2.Dokter Ruangan 3.Dokter DPJP
12. MOBILISASI
Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring
tanda vital Asupan Gizi tanda vital Komplikasi tanda vital Komplikasi
1.Tirah Baring
2. Duduk di Tempat tidur 3. Aktivitas harian mandiri 13. OUTCOME Keluhan :
Nyeri
Pemeriksaan Klinis 14. RENCANA EDUKASI
PULANG/
1.Kesadaran 2.Perdarahan Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan sudah dilakukan diberikanyang sesuai dengan keadaan umum pasien Jadwal dan cara minum obat Surat pengantar kontrol
Purwabeka,_____-_____-__________ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :
Perawat Penanggung Jawab :
(________________________)
(__________________________)
Pelaksana Verivikasi :
(______________________) Keterangan
Beri tanda ( √ )
: : : :
Yang harus dilakukan Bisa ada atau tidak Bila sudah dilakukan
LOGO & NAMA RS BB : ______ Kg TB : ______ cm Tgl. Masuk RS Tgl. Keluar RS Kode ICD : Kode ICD : ______ Kode ICD : ______ Kode ICD : ______ Kode ICD : ______
2
No. RM : _______________ : ________________ Jam : _____ : _____ : ________________ Jam : _____ : _____ : _______ Hari Lama Hari Rawat : TIGA Hari RENCANA RAWAT : _________ / ____ R.Rawat/Kelas : Ya / Tidak Rujukan
HARI KE 3 4 5
6
7
KETERANGAN 15,000 105,000 17,500 15,000 35,000 70,000 257,500 155 100 40 10 5
-23%
atas indikasi
Visite atas indikasi
diTTD keluarga, pasien, dokter.
Obat Pulang Obat Pulang
Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
CLINICAL PATHWAY FORM Hemorhoid Nama Pasien Jenis kelamin Umur/Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS * Penyakit utama * Penyakit penyerta : * Komplikasi Tindakan
TARIF Jasa Medis (%) KEGIATAN 1. PEMERIKSAAN KLINIS
total JASA MEDIS PRE OP sisa jasa medis jasa medis operasi
sisa jasa untuk pelayanan 2. LABORATORIUM
RADIOLOGI
: : : : : : : :
_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ Hemorhoid Tidak dengan Komplikasi _____________________ Hemorhoidektomi _____________________
BB : ____ TB : ____ Tgl. Mas Tgl. Kelu Kode ICD Kode IC Kode ICD Kode ICD Kode ICD
4,354,227 1,523,979
35
URAIAN KEGIATAN
HARGA DASAR
Dokter UGD atau Dokter Spesialis Co-Dokter Spesialis Dokter Umum Co-Dokter anestesi
15,000 35,000 17,500 5,000 35,000 1,296,479 836,438 334,575 83,644 41,822 2,830,248 30,000 27,000 33,000 15,000 7,000 10,000 30,000
Dokter Operator Dokter Anestesi Penata Anestesi Asisten Operator DL OT/PT Ur/Cr GDS Golongan Darah BT/CT Rontgen Thorax
total penunjang
152,000
BHP OK Obat Ruangan Obat pulang Admiinistrasi Sewa OK Kamar rawat inap Sub total proft margin proft margin(%) 3. KONSULTASI
sisa jasa medis
853,000 357,000 50,000 141,512 283,025 300,000 1,984,537 845,710 30% Dokter DPJP Co-Dokter
1
4. ASESMEN KLINIS
Pemeriksaan DPJP Co-Dokter/Dr. Ruangan
5. EDUKASI
1. Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana Tindakan Tujuan Resiko Komplikasi Prognosa 2. Rencana Terapi : - Lembar Edukasi - Informed Consent
6. PENGISIAN FORM
7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya * Penjadwalan Tindakan * Jenis Operasi dan Pembiusan 8. TERAPI Nacl O,9 % 20 TPM/Makro atau RL 20 TPM/Makro Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml Ketotrofen 2x1 ampul Ranitidin 2x1 ampul Asam Mefenamat 3x500mg=10* Cefxim 2x1 tab=10*
9. DIET/NUTRISI
Makan Biasa Puasa
10. TINDAKAN
*Pasang IVFD Hernioraf Pasang Mesh Ganti Verban
11. MONITORING 1.Perawat 2.Dokter Ruangan 3.Dokter DPJP
12. MOBILISASI
Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring
tanda vital Asupan Gizi tanda vital Komplikasi tanda vital Komplikasi
1.Tirah Baring
2. Duduk di Tempat tidur 3. Aktivitas harian mandiri 13. OUTCOME Keluhan :
Nyeri
Pemeriksaan Klinis 14. RENCANA EDUKASI
PULANG/
1.Kesadaran 2.Perdarahan Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan sudah dilakukan diberikanyang sesuai dengan keadaan umum pasien Jadwal dan cara minum obat Surat pengantar kontrol
Purwabeka,_____-_____-__________ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :
Perawat Penanggung Jawab :
(________________________)
(__________________________)
Pelaksana Verivikasi :
(______________________) Keterangan
Beri tanda ( √ )
: : : :
Yang harus dilakukan Bisa ada atau tidak Bila sudah dilakukan
LOGO & NAMA RS BB : ______ Kg TB : ______ cm Tgl. Masuk RS Tgl. Keluar RS Kode ICD : Kode ICD : ______ Kode ICD : ______ Kode ICD : ______ Kode ICD : ______
2
No. RM : _______________ : ________________ Jam : _____ : _____ : ________________ Jam : _____ : _____ : _______ Hari Lama Hari Rawat : EMPAT Hari RENCANA RAWAT : _________ / ____ R.Rawat/Kelas : Ya / Tidak Rujukan
HARI KE 3 4 5
6
7
KETERANGAN 15,000 140,000 17,500 20,000 35,000 227,500 155 100 40 10 5
19%
atas indikasi
Visite atas indikasi
diTTD keluarga, pasien, dokter.
Obat Pulang Obat Pulang
Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
CLINICAL PATHWAY FORM APENDICITIS Nama Pasien Jenis kelamin Umur/Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS * Penyakit utama * Penyakit penyerta : * Komplikasi Tindakan
TARIF Jasa Medis (%) KEGIATAN 1. PEMERIKSAAN KLINIS
total JASA MEDIS PRE OP sisa jasa medis jasa medis operasi
total jasa medis sisa jasa untuk pelayanan 2. LABORATORIUM
RADIOLOGI
: : : : : : : :
_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ Apendicitis Tidak dengan Komplikasi _____________________ Apendiktomi _____________________ 20% dari tarif 3,416,033 35 1,195,611 URAIAN KEGIATAN
BB : ____ TB : ____ Tgl. Mas Tgl. Kelu Kode ICD Kode IC Kode ICD Kode ICD Kode ICD
HARGA DASAR
Dokter UGD atau Dokter Spesialis Co-Dokter Spesialis Dokter Umum Co-Dokter anestesi
15,000 35,000 17,500 5,000 35,000 968,111 545,631 218,252 54,563 27,282 845,728 2,342,805 30,000 27,000 27,000 23,000 27,000 10,000 30,000 150,000
Dokter Operator Dokter Anestesi Penata Anestesi Asisten Operator
DL OT/PT Ur/Cr GDS Golongan Darah BT/CT Rontgen Thorax USG Apendikogram
total penunjang
324,000
BHP OK Obat Ruangan Obat pulang Admiinistrasi Sewa OK Kamar rawat inap Sub total proft margin proft margin(%) 3. KONSULTASI
635,000 499,000 50,000 117,140 234,281 300,000 1,835,421 507,384 22% Dokter DPJP Co-Dokter
1
sisa jasa medis 4. ASESMEN KLINIS
Pemeriksaan DPJP Co-Dokter/Dr. Ruangan
5. EDUKASI
1. Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana Tindakan Tujuan Resiko Komplikasi Prognosa 2. Rencana Terapi : - Lembar Edukasi - Informed Consent
6. PENGISIAN FORM
7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya * Penjadwalan Tindakan * Jenis Operasi dan Pembiusan 8. TERAPI Nacl O,9 % 20 TPM/Makro atau RL 20 TPM/Makro Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml Ketotrofen 2x1 ampul Ranitidin 2x1 ampul Asam Mefenamat 3x500mg=10* Cefxim 2x1 tab=10*
9. DIET/NUTRISI
Makan Biasa Puasa
10. TINDAKAN
*Pasang IVFD Hernioraf Pasang Mesh Ganti Verban
11. MONITORING 1.Perawat 2.Dokter Ruangan 3.Dokter DPJP
12. MOBILISASI
Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring
tanda vital Asupan Gizi tanda vital Komplikasi tanda vital Komplikasi
1.Tirah Baring
2. Duduk di Tempat tidur 3. Aktivitas harian mandiri 13. OUTCOME Keluhan :
Nyeri
Pemeriksaan Klinis 14. RENCANA EDUKASI
PULANG/
1.Kesadaran 2.Perdarahan Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan sudah dilakukan diberikanyang sesuai dengan keadaan umum pasien Jadwal dan cara minum obat Surat pengantar kontrol
Purwabeka,_____-_____-__________ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :
Perawat Penanggung Jawab :
(________________________)
(__________________________)
Pelaksana Verivikasi :
(______________________) Keterangan
Beri tanda ( √ )
: : : :
Yang harus dilakukan Bisa ada atau tidak Bila sudah dilakukan
LOGO & NAMA RS BB : ______ Kg TB : ______ cm Tgl. Masuk RS Tgl. Keluar RS Kode ICD : Kode ICD : ______ Kode ICD : ______ Kode ICD : ______ Kode ICD : ______
2
No. RM : _______________ : ________________ Jam : _____ : _____ : ________________ Jam : _____ : _____ : _______ Hari Lama Hari Rawat : EMPAT Hari RENCANA RAWAT : _________ / ____ R.Rawat/Kelas : Ya / Tidak Rujukan
HARI KE 3 4 5
6
7
KETERANGAN 15,000 140,000 17,500 20,000 35,000 227,500 155 100 40 10 5
15%
atas indikasi
Visite atas indikasi
diTTD keluarga, pasien, dokter.
Obat Pulang Obat Pulang
Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
CLINICAL PATHWAY FORM HERNIA Nama Pasien Jenis kelamin Umur/Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS * Penyakit utama * Penyakit penyerta : * Komplikasi Tindakan
TARIF Jasa Medis (%) KEGIATAN 1. PEMERIKSAAN KLINIS
total JASA MEDIS PRE OP sisa jasa medis jasa medis operasi
sisa jasa untuk pelayanan 2. LABORATORIUM
total RADIOLOGI total penunjang
: : : : : : : :
_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ Hernia Tidak dengan Komplikasi _____________________ Hernioraf _____________________ 3,569,937 1,249,478
35
URAIAN KEGIATAN
15,000 35,000 17,500 5,000 35,000 1,021,978 659,341 263,736 65,934 32,967 2,320,459 30,000 27,000 27,000 23,000 27,000 10,000 144,000 30,000 174,000
Dokter Operator Dokter Anestesi Penata Anestesi Asisten Operator DL OT/PT Ur/Cr GDS Golongan Darah BT/CT Rontgen Thorax
750,000 372,000 50,000 116,023 232,046 300,000 1,994,069 326,390 14% Dokter DPJP Co-Dokter
sisa jasa medis 4. ASESMEN KLINIS
HARGA DASAR
Dokter UGD atau Dokter Spesialis Co-Dokter Spesialis Dokter Umum Co-Dokter anestesi
BHP OK (diluar mesh) Obat Ruangan Obat pulang Admiinistrasi Sewa OK Kamar rawat inap Sub total proft margin proft margin(%) 3. KONSULTASI
BB : ____ TB : ____ Tgl. Mas Tgl. Kelu Kode ICD Kode IC Kode ICD Kode ICD Kode ICD
Pemeriksaan DPJP
1
Co-Dokter/Dr. Ruangan
5. EDUKASI
6. PENGISIAN FORM
1. Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana Tindakan Tujuan Resiko Komplikasi Prognosa 2. Rencana Terapi : - Lembar Edukasi - Informed Consent
7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya * Penjadwalan Tindakan * Jenis Operasi dan Pembiusan 8. TERAPI Nacl O,9 % 20 TPM/Makro atau RL 20 TPM/Makro Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml Ketotrofen 2x1 ampul Ranitidin 2x1 ampul Asam Mefenamat 3x500mg=10* Cefxim 2x1 tab=10*
9. DIET/NUTRISI
Makan Biasa Puasa
10. TINDAKAN
*Pasang IVFD Hernioraf Pasang Mesh Ganti Verban
11. MONITORING 1.Perawat 2.Dokter Ruangan 3.Dokter DPJP
12. MOBILISASI
Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring
tanda vital Asupan Gizi tanda vital Komplikasi tanda vital Komplikasi
1.Tirah Baring
2. Duduk di Tempat tidur 3. Aktivitas harian mandiri 13. OUTCOME Keluhan :
Nyeri
Pemeriksaan Klinis 14. RENCANA EDUKASI
PULANG/
1.Kesadaran 2.Perdarahan Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan sudah dilakukan diberikanyang sesuai dengan keadaan umum pasien Jadwal dan cara minum obat Surat pengantar kontrol
Purwabeka,_____-_____-__________ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :
Perawat Penanggung Jawab :
(________________________)
(__________________________)
Pelaksana Verivikasi :
(______________________) Keterangan
Beri tanda ( √ )
: : : :
Yang harus dilakukan Bisa ada atau tidak Bila sudah dilakukan
LOGO & NAMA RS BB : ______ Kg TB : ______ cm Tgl. Masuk RS Tgl. Keluar RS Kode ICD : Kode ICD : ______ Kode ICD : ______ Kode ICD : ______ Kode ICD : ______
2
No. RM : _______________ : ________________ Jam : _____ : _____ : ________________ Jam : _____ : _____ : _______ Hari Lama Hari Rawat : EMPAT Hari RENCANA RAWAT : _________ / ____ R.Rawat/Kelas : Ya / Tidak Rujukan
HARI KE 3 4 5
6
7
KETERANGAN 15,000 140,000 17,500 20,000 35,000 227,500 155 100 40 10 5
9%
atas indikasi
Visite
atas indikasi
diTTD keluarga, pasien, dokter.
Obat Pulang Obat Pulang
Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
CLINICAL PATHWAY FORM Curettage Nama Pasien Jenis kelamin Umur/Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS * Penyakit utama * Penyakit penyerta : * Komplikasi Tindakan
: : : : : : : :
TARIF Jasa Medis (%)
35
KEGIATAN 1. PEMERIKSAAN KLINIS
URAIAN KEGIATAN Dokter UGD atau Dokter Spesialis Dokter Umum (Ruangan) Co-Dokter anestesi
total JASA MEDIS PRE OP sisa jasa medis jasa medis operasi
sisa jasa untuk pelayanan 2. LABORATORIUM
Penunjang Lain total penunjang BHP OK Obat Ruangan Obat pulang Admiinistrasi Sewa OK Kamar rawat inap Sub total proft margin
Dokter Operator Dokter Anestesi Penata Anestesi Asisten Operator Darah Rutin OT/PT Ur/Cr GDS Golongan Darah, BT/CT Jaringan PA USG Mammograf
proft margin(%) 3. KONSULTASI
Dokter DPJP Co-Dokter
sisa jasa medis 4. ASESMEN KLINIS
Pemeriksaan DPJP Co-Dokter/Dr. Ruangan
5. EDUKASI
1. Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana Tindakan Tujuan Resiko Komplikasi Prognosa 2. Rencana Terapi : - Lembar Edukasi - Informed Consent
6. PENGISIAN FORM
7. PROSEDUR ADMINISTRASI
8. TERAPI
* Adm Keuangan & Penjelasan Biaya * Penjadwalan Tindakan * Jenis Operasi dan Pembiusan Nacl O,9 % 20 TPM/Makro atau RL 20 TPM/Makro Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml Ketorolak 3x1 ampul Ranitidin 2x1 ampul Asam Mefenamat 3x500mg=10* Cefxim 2x1 tab=10*
9. DIET/NUTRISI
Makan Biasa Puasa
10. TINDAKAN
*Pasang IVFD Hernioraf Pasang Mesh Ganti Verban
11. MONITORING
1.Perawat 2.Dokter Ruangan 3.Dokter DPJP
12. MOBILISASI
Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring
tanda vital Asupan Gizi tanda vital Komplikasi tanda vital Komplikasi
1.Tirah Baring 2. Duduk di Tempat tidur 3. Aktivitas harian mandiri
13. OUTCOME Keluhan :
Nyeri
Pemeriksaan Klinis 14. RENCANA
PULANG/ EDUKASI
1.Kesadaran 2.Perdarahan Penjelasan mengenai perkembangan penyakit be tindakan yang sudah dilakukan Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai umum pasien Jadwal dan cara minum obat Surat pengantar kontrol
Cibarusah,_____-_____-__________ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :
Perawat Penanggung Jawa
(________________________)
(__________________________)
Pelaksana Verivikasi :
(______________________) Keterangan
Beri tanda ( √ )
: : : :
_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ BO/Abortus Inkomplit Tidak dengan Komplikasi _____________________ Curettage _____________________ 5,098,463 1,784,462 URAIAN KEGIATAN Dokter UGD atau Dokter Spesialis Dokter Umum (Ruangan) Co-Dokter anestesi
Dokter Operator Dokter Anestesi Penata Anestesi Asisten Operator Darah Rutin OT/PT Ur/Cr Golongan Darah, BT/CT Jaringan PA USG Mammograf
Dokter DPJP Co-Dokter
Pemeriksaan DPJP Co-Dokter/Dr. Ruangan
1. Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana Tindakan Tujuan Resiko Komplikasi Prognosa 2. Rencana Terapi : - Lembar Edukasi - Informed Consent * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya * Penjadwalan Tindakan * Jenis Operasi dan Pembiusan Nacl O,9 % 20 TPM/Makro atau RL 20 TPM/Makro Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml Ketorolak 3x1 ampul Ranitidin 2x1 ampul Asam Mefenamat 3x500mg=10* Cefxim 2x1 tab=10*
Makan Biasa Puasa *Pasang IVFD Hernioraf Pasang Mesh Ganti Verban
an :
Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring
tanda vital Asupan Gizi tanda vital Komplikasi tanda vital Komplikasi
1.Tirah Baring 2. Duduk di Tempat tidur 3. Aktivitas harian mandiri
Nyeri 1.Kesadaran 2.Perdarahan Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang sudah dilakukan Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Jadwal dan cara minum obat Surat pengantar kontrol
Perawat Penanggung Jawab :
(__________________________)
Yang harus dilakukan Bisa ada atau tidak Bila sudah dilakukan
RS MEDIROSSA CIBARUS BB : ______ Kg TB : ______ cm Tgl. Masuk RS Tgl. Keluar RS Kode ICD : Kode ICD : ______ Kode ICD : ______ Kode ICD : ______ Kode ICD : ______
HARGA DASAR 10,000 50,000 5,000 50,000 1,559,462 1,113,901 445,561 111,390 55,695 3,314,001 38,500 53,200 52,500 26,250 100,765 250,000
521,215 810,000 185,000 50,000 165,700 331,400 225,000 2,288,315 1,025,686
1
2
3
No. RM : _______________ : ________________ : ________________ Lama Hari Rawat RENCANA RAWAT R.Rawat/Kelas Rujukan
HARI KE 4
5
6
31%
OSSA CIBARUSAH _______________ Jam : _____ : _____ Jam : _____ : _____ : _______ Hari : TIGA Hari : _________ / ____ : Ya / Tidak
7
KETERANGAN 10,000 150,000 15,000 50,000 225,000 155 100 40 10 5
20%
atas indikasi
Visite atas indikasi
diTTD keluarga, pasien, dokter.
Obat Pulang Obat Pulang
Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
CLINICAL PATHWAY FORM Sinusitis Maksilaris Nama Pasien Jenis kelamin Umur/Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS * Penyakit utama * Penyakit penyerta : * Komplikasi Tindakan
: : : : : : : :
TARIF Jasa Medis (%)
35 KEGIATAN
1. PEMERIKSAAN KLINIS
URAIAN KEGIATAN Dokter UGD atau Dokter Spesialis Co-Dokter Spesialis Dokter Umum Co-Dokter anestesi
total JASA MEDIS PRE OP sisa jasa medis jasa medis operasi
sisa jasa untuk pelayanan 2. LABORATORIUM
RADIOLOGI total penunjang BHP OK Obat Ruangan Obat pulang Admiinistrasi Sewa OK
Dokter Operator Dokter Anestesi Penata Anestesi Asisten Operator DL OT/PT Ur/Cr GDS Golongan Darah BT/CT SPN Thorak PA
Kamar rawat inap Sub total proft margin proft margin(%) 3. KONSULTASI
Dokter DPJP Co-Dokter
sisa jasa medis 4. ASESMEN KLINIS
Pemeriksaan DPJP Co-Dokter/Dr. Ruangan
5. EDUKASI
1. Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana Tindakan Tujuan Resiko Komplikasi Prognosa 2. Rencana Terapi : - Lembar Edukasi - Informed Consent
6. PENGISIAN FORM
7. PROSEDUR ADMINISTRASI
8. TERAPI
* Adm Keuangan & Penjelasan Biaya * Penjadwalan Tindakan * Jenis Operasi dan Pembiusan Nacl O,9 % 20 TPM/Makro atau RL 20 TPM/Makro Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml Ketotrofen 2x1 ampul Ranitidin 2x1 ampul Asam Mefenamat 3x500mg=10* Cefxim 2x1 tab=10*
9. DIET/NUTRISI
Makan Biasa Puasa
*Pasang IVFD Hernioraf Pasang Mesh Ganti Verban
10. TINDAKAN
11. MONITORING 1.Perawat 2.Dokter Ruangan 3.Dokter DPJP
12. MOBILISASI
Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring
tanda vital Asupan Gizi tanda vital Komplikasi tanda vital Komplikasi
1.Tirah Baring 2. Duduk di Tempat tidur 3. Aktivitas harian mandiri
13. OUTCOME Keluhan :
Nyeri
Pemeriksaan Klinis 14. RENCANA
PULANG/ EDUKASI
1.Kesadaran 2.Perdarahan Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berk tindakan yang sudah dilakukan Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai d umum pasien Jadwal dan cara minum obat Surat pengantar kontrol
Purwabeka,_____-_____-__________ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :
(________________________) Pelaksana Verivikasi :
(______________________)
Perawat Penanggung Jawab
(__________________________)
Keterangan
Beri tanda ( √ )
: : : :
_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ Sinusitis Maksilaris Tidak dengan Komplikasi _____________________ FSES/DAWO _____________________ 3,843,657 1,345,280 URAIAN KEGIATAN Dokter UGD atau Dokter Spesialis Co-Dokter Spesialis Dokter Umum Co-Dokter anestesi
Dokter Operator Dokter Anestesi Penata Anestesi Asisten Operator DL OT/PT Ur/Cr Golongan Darah BT/CT SPN Thorak PA
Dokter DPJP Co-Dokter
Pemeriksaan DPJP Co-Dokter/Dr. Ruangan
1. Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana Tindakan Tujuan Resiko Komplikasi Prognosa 2. Rencana Terapi : - Lembar Edukasi - Informed Consent * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya * Penjadwalan Tindakan * Jenis Operasi dan Pembiusan Nacl O,9 % 20 TPM/Makro atau RL 20 TPM/Makro Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml Ketotrofen 2x1 ampul Ranitidin 2x1 ampul Asam Mefenamat 3x500mg=10* Cefxim 2x1 tab=10*
Makan Biasa Puasa
n:
*Pasang IVFD Hernioraf Pasang Mesh Ganti Verban
Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring
tanda vital Asupan Gizi tanda vital Komplikasi tanda vital Komplikasi
1.Tirah Baring 2. Duduk di Tempat tidur 3. Aktivitas harian mandiri
Nyeri 1.Kesadaran 2.Perdarahan Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang sudah dilakukan Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Jadwal dan cara minum obat Surat pengantar kontrol
Perawat Penanggung Jawab :
(__________________________)
Yang harus dilakukan Bisa ada atau tidak Bila sudah dilakukan
RS MEDIROSSA CIBARUSA BB : ______ Kg TB : ______ cm Tgl. Masuk RS Tgl. Keluar RS Kode ICD : Kode ICD : ______ Kode ICD : ______ Kode ICD : ______ Kode ICD : ______
HARGA DASAR 15,000 35,000 17,500 5,000 35,000 1,117,780 798,414 319,366 79,841 39,921 2,498,377 30,000 27,000 33,000 15,000 7,000 10,000 30,000 30,000 182,000 750,000 573,000 50,000 124,919 249,838
1
2
No. RM : _______________ : ________________ : ________________ Lama Hari Rawat RENCANA RAWAT R.Rawat/Kelas Rujukan
3
HARI KE 4
5
6
300,000 2,229,757 268,620 11%
SSA CIBARUSAH
_______________ Jam : _____ Jam : _____ : : : :
7
: _____ : _____ _______ Hari EMPAT Hari _________ / ____ Ya / Tidak
KETERANGAN 15,000 140,000 17,500 20,000 35,000 227,500 155 100 40 10 5
7%
atas indikasi
Visite atas indikasi
diTTD keluarga, pasien, dokter.
Obat Pulang Obat Pulang
Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
