4 0 73 KB
Form: Seleksi Calon Supplier No. : 01
Nama Perusahaan Kontak person Alamat No. Tlp / Hp Barang/Jasa yang ditawarkan Hasil seleksi Harga Mutu Pelayanan Lokasi Administrasi Total Nilai Sie/Unit/PokJa Pemakai Referensi
: : : : : :
Toko Mirah Ibu Rini Jl. Gatot Subroto
: : : : : : : :
3 3 3
081……. Perlengkapan ATK & RT
3 12 1
Jika mungkin lampirkan brosur atau surat penawaran dariperusahaan yang bersangkutan
Hasil evaluasi awal (diisi ole Kepala Puskesmas/Pemegang Barang) ditolak untuk menjadi pemasok, alasan:
Tanda tangan: Kepala Puskesmas
V diterima untuk menjadi supplier karena memenuhi criteria Tgl:
Uji coba sample/material: diperlukan. tidak diperlukan
Hasil Uji Pakai/Periksa Sampel (diisi oleh Ka Sie / Unit /Pok Ja yang berkepentingan) Tanggal terima sampel: ‘Nama sampel/barang: No Nama Barang Jumlah Tgl Uji Diuji oleh ‘Kesimpulan: proses lanjut, tidak perlu proses lanjut
Hasil evaluasi akhir (diisi ole Ka Sub Bag TU/Pemegang Barang)
Hasil uji
Tanda tangan:
Tgl: Tanda tangan:
diterima, catat dalam supplier Terpilih, ditolak, informasikan ke calon supplier Tgl:
Form: Seleksi Calon Supplier No. : 02
Nama Perusahaan Kontak person Alamat No. Tlp / Hp Barang/Jasa yang ditawarkan Hasil seleksi
: : : : : :
Toko Sami Luwes Mas Tono Jl. Dr Wahidin Sudiro husodo 081……. Perlengkapan ATK & RT
Harga Mutu Pelayanan Lokasi Administrasi Total Nilai Sie/Unit/PokJa Pemakai Referensi
: : : : : : : : :
2 3 3 3 3 14 1 2 3
Jika mungkin lampirkan brosur atau surat penawaran dariperusahaan yang bersangkutan
Hasil evaluasi awal (diisi ole Kepala Puskesmas/Pemegang Barang) ditolak untuk menjadi pemasok, alasan:
Tanda tangan: Kepala Puskesmas
V diterima untuk menjadi supplier karena memenuhi criteria (nilai 40) Tgl:
Uji coba sample/material: diperlukan. tidak diperlukan
Hasil Uji Pakai/Periksa Sampel (diisi oleh Ka Sie / Unit /Pok Ja yang berkepentingan) Tanggal terima sampel: ‘Nama sampel/barang: No Nama Barang Jumlah Tgl Uji Diuji oleh ‘Kesimpulan: proses lanjut, tidak perlu proses lanjut
Hasil evaluasi akhir (diisi ole Ka Sub Bag TU/Pemegang Barang)
Hasil uji
Tanda tangan:
Tgl: Tanda tangan:
diterima, catat dalam supplier Terpilih, ditolak, informasikan ke calon supplier Tgl: