CM 10 01 Form Seleksi Calon Pemasok [PDF]

Citation preview

Form: Seleksi Calon Supplier No. : 01



Nama Perusahaan Kontak person Alamat No. Tlp / Hp Barang/Jasa yang ditawarkan Hasil seleksi Harga Mutu Pelayanan Lokasi Administrasi Total Nilai Sie/Unit/PokJa Pemakai Referensi



: : : : : :



Toko Mirah Ibu Rini Jl. Gatot Subroto



: : : : : : : :



3 3 3



081……. Perlengkapan ATK & RT



3 12 1



Jika mungkin lampirkan brosur atau surat penawaran dariperusahaan yang bersangkutan



Hasil evaluasi awal (diisi ole Kepala Puskesmas/Pemegang Barang)  ditolak untuk menjadi pemasok, alasan:



Tanda tangan: Kepala Puskesmas



V diterima untuk menjadi supplier karena memenuhi criteria Tgl:



Uji coba sample/material:  diperlukan.  tidak diperlukan



Hasil Uji Pakai/Periksa Sampel (diisi oleh Ka Sie / Unit /Pok Ja yang berkepentingan) Tanggal terima sampel: ‘Nama sampel/barang: No Nama Barang Jumlah Tgl Uji Diuji oleh ‘Kesimpulan:  proses lanjut,  tidak perlu proses lanjut



Hasil evaluasi akhir (diisi ole Ka Sub Bag TU/Pemegang Barang)



Hasil uji



Tanda tangan:



Tgl: Tanda tangan:



 diterima, catat dalam supplier Terpilih,  ditolak, informasikan ke calon supplier Tgl:



Form: Seleksi Calon Supplier No. : 02



Nama Perusahaan Kontak person Alamat No. Tlp / Hp Barang/Jasa yang ditawarkan Hasil seleksi



: : : : : :



Toko Sami Luwes Mas Tono Jl. Dr Wahidin Sudiro husodo 081……. Perlengkapan ATK & RT



Harga Mutu Pelayanan Lokasi Administrasi Total Nilai Sie/Unit/PokJa Pemakai Referensi



: : : : : : : : :



2 3 3 3 3 14 1 2 3



Jika mungkin lampirkan brosur atau surat penawaran dariperusahaan yang bersangkutan



Hasil evaluasi awal (diisi ole Kepala Puskesmas/Pemegang Barang)  ditolak untuk menjadi pemasok, alasan:



Tanda tangan: Kepala Puskesmas



V diterima untuk menjadi supplier karena memenuhi criteria (nilai 40) Tgl:



Uji coba sample/material:  diperlukan.  tidak diperlukan



Hasil Uji Pakai/Periksa Sampel (diisi oleh Ka Sie / Unit /Pok Ja yang berkepentingan) Tanggal terima sampel: ‘Nama sampel/barang: No Nama Barang Jumlah Tgl Uji Diuji oleh ‘Kesimpulan:  proses lanjut,  tidak perlu proses lanjut



Hasil evaluasi akhir (diisi ole Ka Sub Bag TU/Pemegang Barang)



Hasil uji



Tanda tangan:



Tgl: Tanda tangan:



 diterima, catat dalam supplier Terpilih,  ditolak, informasikan ke calon supplier Tgl: