7 0 187 KB
Contoh Askeb ANC Pada Trimester II ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL Ny. A Umur 21 Tahun G1P0A0Ah0 UK 22+6 Minggu Dengan Kehamilan Normal Di BPS Juni Astuti, S. SiT
I.
No. Register
: 3304
Masuk RS/PKM/BPM Tanggal/Pukul
: 20 Mei 2015/ 17.30
Dirawat di ruang
: tidak di rawat
PENGKAJIAN DATA, Tanggal/Pukul : 20.05/2015
Oleh :
a. Biodata
Suami
Ibu
Nama
: Ny. A
Bp. P
Umur
: 21 th
25 th
Agama
: Islam
Islam
Suku/bangsa : Jawa
Jawa
Pendidikan
: D3
D3
Pekerjaan
: Bidan
Wiraswasta
Alamat
: Sangkal, Rt 02/Rw 20, Bantul
Sangkal, Rt 02/Rw 20, Bantul
b. Data Subjektif 1. Alasan datang/dirawat Ibu mengatakan ingin periksa kehamilannya 2. Keluhan utama Ibu mengatakan tidak memiliki keluhan apapun
3. Riwayat menstruasi Menarche
: 14 tahun
Siklus
: 28 hari
Lama
: 6-7 hari
Teratur
: teratur
Sifat darah
: encer
Keluhan
: tidak ada
: pertama
4. Riwayat perkawinan Status perkawinan
: sah
Menikah ke
Lama
: 1 th
Usia menikah pertama kali
: 20 th
5. Riwayat obstetrik : G1P0A0Ah0 Ibu mengatakan sebelumnya tidak pernah hamil dan melahirkan 6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi karena ini merupakan kehamilan yang pertama. 7. Riwayat Kehamilan Sekarang HPMT : 20/12/14
HPL : 27/09/15
ANC pertama umur kehamilan c. Kunjungan ANC
Trimester I
Frekuensi : 3 kali Keluhan : Tidak ada Komplikasi: tidak ada Terapi
: tablet Fe, kalk.
Trimester II Frekuensi : 3 kali
: 22+6 minggu
Keluhan
: tidak ada
Komplikasi: tidak ada Terapi
: tablet Fe, kalk
Trimester III Frekuensi : ..........kali Keluhan : ................................................................................................................. Komplikasi:................................................................................................................ Terapi
: .................................................................................................................
d. Imunisasi TT : 3 kali TT 1 : tanggal............................... TT 2 : tanggal............................... TT 3 : tanggal: desember 2014 TT 4 : tanggal............................... TT 5 : tanggal............................... e. Pergerakan janin selama 24 jam(dalam sehari) Ibu mengatakan janin bergerak aktif 8. Riwayat kesehatan a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun) Ibu mengatakan tidak sedang dan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun, dan menahun. b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun) Ibu mengatakan keluarga tidak sedang dan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun, dan menahun.
c. Riwayat keturunan kembar Ibu mengatakan keluarga memiliki keturunan kembar. d. Riwayat operasi Ibu mengatakan tidak pernah melakukan operasi apapun. e. Riwayat alergi obat Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat.
9. Pola pemenuhan kebutuhan Sebelum hamil
Saat hamil
a. Nutrisi
Makan
Frekuensi
: 3x/hari
4x/hari
Jenis
: nasi, syur, ikan
nasi, sayur, ikan
Porsi
: 1 piring
1 piring
Pantangan Keluhan
: tidak ada : tidak ada
tidak ada tidak ada
Minum
Frekuensi
: 5-7x/hari
8-9x/hari
Jenis
: air mineral
air mineral
Porsi
: 1 gelas
1 gelas
Pantangan Keluhan
: tidak ada : tidak ada
tidak ada tidak ada
b. Eliminasi
BAK
Frekuensi
: 3-5 x/hari
6-7 x/hari
Warna
: kuning jernih
kuning jernih
Konsistensi
: cair
cair
Keluhan
: tidak ada
tidak ada
Frekuensi
: 1 x/hari
1 x/hari
Warna
: kuning
kuning
Konsistensi
: lembek
lembek
Keluhan
: tidak ada
BAB
tidak ada
c. Istirahat
Tidur siang
Lama
: 25 menit/hari
35 menit/hari
Keluhan
: tidak ada
tidak ada
Tidur malam
Lama
: 5-6 jam/hari
6-7 jam/hari
Keluhan
: tidak ada
tidak ada
d. Personal Hygiene Mandi
: 2 x/hari
2 x/hari
Ganti pakaian
: 2 x/hari
2 x/hari
Gosok gigi
: 2 x/hari
2 x/hari
Keramas
: 3 x/minggu
3 x/minggu
e. Pola seksualitas Frekuensi
: 4 x/minggu
2 x/minggu
Keluhan
: tidak ada
tidak ada
f. Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olah raga) Ibu mengatakan masih beraktifitas diluar rumah yaitu bekerja di salah satu BPM di wilayah Yogyakarta.
10. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol) Ibu mengatakan tidak memiliki kebisaan yang dapat mengganggu kesehatan, seperti minum jamu, merokok, dan minuman beralkohol.
11. Data psikososial, spiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kelahiran, dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan sosial, keadaan ekonomi keluarga Ibu mengatakan suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya, ibu berhubungan baik dengan suami, keluarga dan lingkungan sekitar, ibu berencana merawat bayinya sendiri dan dibantu oleh keluarga, ibu masih mengikuti kegiatan sosial dilingkungannya, ibu beragama islam, ibu mengatakan keadaan ekonomi cukup.
12. Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, nifas) Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang kehamilan, persalinan dan nifas, karena ibu seorang bidan. 13. Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan) Ibu mengatakan lingkungan sekitar rumah bersih dan tidak ada hewan peliharaan.
II.
Data Objektif 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum
: baik
Kesadaran
: composmentis
Status emosional
: stabil
Tanda vital Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Pernafasan
: 18 x/menit
Suhu : 36,70 x/menit
BB
: 54 kg
TB
: 159,5 cm
2. Pemeriksaan Fisik Kepala
: bentuk simetris, rambut bersih, warna hitam, dan tidah berbau.
Wajah
: bentuk simetris, tidak pucst, tidak ada cloasma gravidarum.
Mata
: bentuk simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih.
Hidung
: tidak ada polip, tidak ada serumen.
Mulut
: bibir lembab, gigi bersih, tidak ada caries, keadaan lidah bersih.
Telinga
: tidak ada penyumbatan serumen, pendengaran aktif.
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar parotis.
Dada
: bentuk simetris, tidak ada retaksi dinding dada.
Payudara
: bentuk simetris, ada hiperpigmentasi, puting menonjol.
Abdomen
: tidak ada bekas operasi, tidak ada striae, ada linea gravidarum.
3. Palpasi Leopold I
: TFU 1 jari di bawah pusat, bagian belum teraba.
Leopold II : tidak ada Leopold III : tidak ada Leopold IV : tidak ada Osborn test : tidak dilakukan Pemeriksaan Mc. Donald TFU
: 24 cm
TBJ
4. Auskultasi Djj
: 148 x/menit
Ekstremitas Atas
: tidak dilakukan
Ekstremitas Bawah : tidak dilakukan Genetalia luar
: tidak dilakukan
Pemeriksaan panggul: tidak dilakukan (bila perlu)
: (24-12)* 155= 1,860 gr
5. Pemeriksaan penunjang PP test
: (+)
HB
: 11,6 gr%
Tgl
: 20/05/15
Pukul
: 17.30 WIB
Protein urine : (-)
6. Data penunjang Gilongan darah
III.
:A
PERENCANAAN
Tanggal : 20/05/15
Pukul : 17.30 WIB
Beritahu ibu keadaan umumnya Beritahu ibu tentang ketidaknyamanan pada kehamilan TM II Beritahu dan ingatkan lagi ibu mengenai gizi ibu hamil pada TM II Berikan ibu tablet Fe dan kalsium Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan Dokumentasikan hasil tindakan yang dilakukan IV.
PELAKSANAAN
Tanggal: 20/05/15 Pukul : 17.30 WIB
Memberitahu ibu keadaan umumnya Memberitahu ibu tentang ketidaknyamanan pada kehamilan TM II Memberitahu dan ingatkan lagi ibu mengenai gizi ibu hamil pada TM II Memberikan ibu tablet Fe dan kalsium Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan Mendokumentasikan hasil tindakan yang dilakukan
V.
EVALUASI
Tanggal : 20/05/15 Pukul : 17.30 WIB
Ibu sudah tahu keadaan umumnya Ibu sudah tahu tentang ketidaknyamanan pada kehamilan TM II Ibu sudah tahu ingat lagi mengenai gizi ibu hamil pada TM II Ibu sudah diberikan tablet Fe dan kalsium Ibu sudah tahu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan Hasil sudah didokumentasikan