Contoh Askeb ANC Pada Trimester II [PDF]

Citation preview

Contoh Askeb ANC Pada Trimester II ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL Ny. A Umur 21 Tahun G1P0A0Ah0 UK 22+6 Minggu Dengan Kehamilan Normal Di BPS Juni Astuti, S. SiT



I.



No. Register



: 3304



Masuk RS/PKM/BPM Tanggal/Pukul



: 20 Mei 2015/ 17.30



Dirawat di ruang



: tidak di rawat



PENGKAJIAN DATA, Tanggal/Pukul : 20.05/2015



Oleh :



a. Biodata



Suami



Ibu



Nama



: Ny. A



Bp. P



Umur



: 21 th



25 th



Agama



: Islam



Islam



Suku/bangsa : Jawa



Jawa



Pendidikan



: D3



D3



Pekerjaan



: Bidan



Wiraswasta



Alamat



: Sangkal, Rt 02/Rw 20, Bantul



Sangkal, Rt 02/Rw 20, Bantul



b. Data Subjektif 1. Alasan datang/dirawat Ibu mengatakan ingin periksa kehamilannya 2. Keluhan utama Ibu mengatakan tidak memiliki keluhan apapun



3. Riwayat menstruasi Menarche



: 14 tahun



Siklus



: 28 hari



Lama



: 6-7 hari



Teratur



: teratur



Sifat darah



: encer



Keluhan



: tidak ada



: pertama



4. Riwayat perkawinan Status perkawinan



: sah



Menikah ke



Lama



: 1 th



Usia menikah pertama kali



: 20 th



5. Riwayat obstetrik : G1P0A0Ah0 Ibu mengatakan sebelumnya tidak pernah hamil dan melahirkan 6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi karena ini merupakan kehamilan yang pertama. 7. Riwayat Kehamilan Sekarang HPMT : 20/12/14



HPL : 27/09/15



ANC pertama umur kehamilan c. Kunjungan ANC 



Trimester I



Frekuensi : 3 kali Keluhan : Tidak ada Komplikasi: tidak ada Terapi



: tablet Fe, kalk.



Trimester II Frekuensi : 3 kali



: 22+6 minggu



Keluhan



: tidak ada



Komplikasi: tidak ada Terapi



: tablet Fe, kalk



Trimester III Frekuensi : ..........kali Keluhan : ................................................................................................................. Komplikasi:................................................................................................................ Terapi



: .................................................................................................................



d. Imunisasi TT : 3 kali TT 1 : tanggal............................... TT 2 : tanggal............................... TT 3 : tanggal: desember 2014 TT 4 : tanggal............................... TT 5 : tanggal............................... e. Pergerakan janin selama 24 jam(dalam sehari) Ibu mengatakan janin bergerak aktif 8. Riwayat kesehatan a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun) Ibu mengatakan tidak sedang dan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun, dan menahun. b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun) Ibu mengatakan keluarga tidak sedang dan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun, dan menahun.



c. Riwayat keturunan kembar Ibu mengatakan keluarga memiliki keturunan kembar. d. Riwayat operasi Ibu mengatakan tidak pernah melakukan operasi apapun. e. Riwayat alergi obat Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat.



9. Pola pemenuhan kebutuhan Sebelum hamil



Saat hamil



a. Nutrisi 



Makan



Frekuensi



: 3x/hari



4x/hari



Jenis



: nasi, syur, ikan



nasi, sayur, ikan



Porsi



: 1 piring



1 piring



Pantangan Keluhan 



: tidak ada : tidak ada



tidak ada tidak ada



Minum



Frekuensi



: 5-7x/hari



8-9x/hari



Jenis



: air mineral



air mineral



Porsi



: 1 gelas



1 gelas



Pantangan Keluhan



: tidak ada : tidak ada



tidak ada tidak ada



b. Eliminasi 



BAK



Frekuensi



: 3-5 x/hari



6-7 x/hari



Warna



: kuning jernih



kuning jernih



Konsistensi



: cair



cair



Keluhan



: tidak ada



tidak ada



Frekuensi



: 1 x/hari



1 x/hari



Warna



: kuning



kuning



Konsistensi



: lembek



lembek



Keluhan



: tidak ada







BAB



tidak ada



c. Istirahat 



Tidur siang



Lama



: 25 menit/hari



35 menit/hari



Keluhan



: tidak ada



tidak ada







Tidur malam



Lama



: 5-6 jam/hari



6-7 jam/hari



Keluhan



: tidak ada



tidak ada



d. Personal Hygiene Mandi



: 2 x/hari



2 x/hari



Ganti pakaian



: 2 x/hari



2 x/hari



Gosok gigi



: 2 x/hari



2 x/hari



Keramas



: 3 x/minggu



3 x/minggu



e. Pola seksualitas Frekuensi



: 4 x/minggu



2 x/minggu



Keluhan



: tidak ada



tidak ada



f. Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olah raga) Ibu mengatakan masih beraktifitas diluar rumah yaitu bekerja di salah satu BPM di wilayah Yogyakarta.



10. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol) Ibu mengatakan tidak memiliki kebisaan yang dapat mengganggu kesehatan, seperti minum jamu, merokok, dan minuman beralkohol.



11. Data psikososial, spiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kelahiran, dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan sosial, keadaan ekonomi keluarga Ibu mengatakan suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya, ibu berhubungan baik dengan suami, keluarga dan lingkungan sekitar, ibu berencana merawat bayinya sendiri dan dibantu oleh keluarga, ibu masih mengikuti kegiatan sosial dilingkungannya, ibu beragama islam, ibu mengatakan keadaan ekonomi cukup.



12. Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, nifas) Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang kehamilan, persalinan dan nifas, karena ibu seorang bidan. 13. Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan) Ibu mengatakan lingkungan sekitar rumah bersih dan tidak ada hewan peliharaan.



II.



Data Objektif 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum



: baik



Kesadaran



: composmentis



Status emosional



: stabil



Tanda vital Tekanan darah



: 110/70 mmHg



Nadi



: 88 x/menit



Pernafasan



: 18 x/menit



Suhu : 36,70 x/menit



BB



: 54 kg



TB



: 159,5 cm



2. Pemeriksaan Fisik Kepala



: bentuk simetris, rambut bersih, warna hitam, dan tidah berbau.



Wajah



: bentuk simetris, tidak pucst, tidak ada cloasma gravidarum.



Mata



: bentuk simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih.



Hidung



: tidak ada polip, tidak ada serumen.



Mulut



: bibir lembab, gigi bersih, tidak ada caries, keadaan lidah bersih.



Telinga



: tidak ada penyumbatan serumen, pendengaran aktif.



Leher



: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar parotis.



Dada



: bentuk simetris, tidak ada retaksi dinding dada.



Payudara



: bentuk simetris, ada hiperpigmentasi, puting menonjol.



Abdomen



: tidak ada bekas operasi, tidak ada striae, ada linea gravidarum.



3. Palpasi Leopold I



: TFU 1 jari di bawah pusat, bagian belum teraba.



Leopold II : tidak ada Leopold III : tidak ada Leopold IV : tidak ada Osborn test : tidak dilakukan Pemeriksaan Mc. Donald TFU



: 24 cm



TBJ



4. Auskultasi Djj



: 148 x/menit



Ekstremitas Atas



: tidak dilakukan



Ekstremitas Bawah : tidak dilakukan Genetalia luar



: tidak dilakukan



Pemeriksaan panggul: tidak dilakukan (bila perlu)



: (24-12)* 155= 1,860 gr



5. Pemeriksaan penunjang PP test



: (+)



HB



: 11,6 gr%



Tgl



: 20/05/15



Pukul



: 17.30 WIB



Protein urine : (-)



6. Data penunjang Gilongan darah



III.



:A



PERENCANAAN



Tanggal : 20/05/15



Pukul : 17.30 WIB



Beritahu ibu keadaan umumnya Beritahu ibu tentang ketidaknyamanan pada kehamilan TM II Beritahu dan ingatkan lagi ibu mengenai gizi ibu hamil pada TM II Berikan ibu tablet Fe dan kalsium Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan Dokumentasikan hasil tindakan yang dilakukan IV.



PELAKSANAAN



Tanggal: 20/05/15 Pukul : 17.30 WIB



Memberitahu ibu keadaan umumnya Memberitahu ibu tentang ketidaknyamanan pada kehamilan TM II Memberitahu dan ingatkan lagi ibu mengenai gizi ibu hamil pada TM II Memberikan ibu tablet Fe dan kalsium Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan Mendokumentasikan hasil tindakan yang dilakukan



V.



EVALUASI



Tanggal : 20/05/15 Pukul : 17.30 WIB



Ibu sudah tahu keadaan umumnya Ibu sudah tahu tentang ketidaknyamanan pada kehamilan TM II Ibu sudah tahu ingat lagi mengenai gizi ibu hamil pada TM II Ibu sudah diberikan tablet Fe dan kalsium Ibu sudah tahu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan Hasil sudah didokumentasikan