Contoh AST [PDF]

Citation preview

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UPH PROGRAM PROFESI NERS Rubrik Analisa Sintesa Tindakan Keperawatan Memberikan Terapi KCl 25 mEq dalam RL 500 ml/6 jam No 1



2



3



Kriteria Diagnosa Keperawatan (PE): Nama pasien: Tn. A (27 tahun) No MR: 75.41.28 Tanggal masuk RS: 22 Maret 2017 Tanggal Tindakan: 23 Maret 2017 Diagnosa Medis: Hipokalemia, Tetraparase dd Periodic paralysis Diagnosa Keperawatan Kolaboratif: Hipokalemia berhubungan dengan asupan tidak adekuat ditandai dengan klien mengeluh lemas dan nyeri pada anggota gerak, nilai Kalium 1,6 mmol/L, kekuatan otot 4 4 3 3 Data Subjekif: Keluarga klien mengeluh klien terlihat batuk berdahak lemas dan nyeri di kedua kaki serta mual. Keluarga Klien mengatakan ia tidak meminum obat-obatan dokter maupun tradisional. Klien mengatakan 4 hari SMRS tidak tidur, dan malas makan. Data Objektif: a. Pemeriksaan fisik Tanda-tanda vital: Tekanan Darah 130/90 mmHg, Nadi: 87x/min kuat teratur, Suhu: 36,30C, RR: 19x/min Kesadaran klien Compos Mentis, klien terpasang koreksi RL 500 ml+ KCl 25 mEq/ 6 jam kolf ke 6 kekuatan otot 4 4 3 3 b.



Pemerikasaan penunjang Hasil ECG (22/3/17): Sinus rhythm, HR: 89 x/min Hasil X-RayThorax CTR (23/3/17): 54% Hasil Pemeriksaan Lab Hematologi Abnormal (22/3/17): SGOT: 45 u/L (Nilai normal 5-34) Hb: 19,10 g/dL(Nilai normal 13,20-17,30) Ht: 52,10% (Nilai Normal 40-52 %) RBC: 6,37 x 10*6 U/L (Nilai normal 3,80-5,90) WBC: 13,31 X 10*3 U/L (Nilai normal 3,80-10,60)



1|DEWINTA A. MASPAITELLA (50120120013)



Bobot 10



10



10



Hasil pemeriksaan elektrolit (22/3/17) Natrium: 139 mmol/L (Nilai normal : 137-145) Kalium : 1,6 mmol/L (Nilai Normal: 3,6-5,0) Klorin: 117 mmol/L (Nilai Normal 98-107) c. Terapi KSR 600 mg (PO) TDS Aspar K (PO) 1 tab TDS Mecobalamin 500 mg (IV) TDS 4 Langkah-langkah Tindakan Keperawatan yang dilakukan: 1. Keluarga klien melaporkan keluhan klien 2. Mengecek program terapi cairan pada IMR Tn. Aa. Persiapan Alat - Set penghisap sekresi atau suction portable lengkap dan siap pakai - Kateter penghisap steril dengan ukuran 20 untuk dewasa - Sarung tangan steril/bersih - Masker - Kassa steril/bersih - Kom berisi air untuk membilas kateter suction b. Prosedur 1) Cuci tangan 2) Memakai alat pelindung diri (sarung tangan steril/bersih dan masker) 3) Menghidupkan mesin penghisap sekresi dan atur regulator vakum untuk menetapkan tekanan yang sesuai 4) Siapkan suction, lalu hubungkan satu ujung selang penghubung suction dengan mesin penghisap dan tempatkan ujung yang lain di tempat yang aman 5) Masukkan (insersi) suction di area mulut (orofaring),di daerah yang terpasang ET 6) Pengisapan dilakukan sambil menarik kateter suction dengan gerakan memutar. Jika ada rangsangan batuk, tarik sepanjang kirakira 2 cm untuk mencegah trauma pada carina 7) Jika jalan napas klien sudah bersih dari sekret, hentikan tindakan 8) Bilas suction dengan air bersih yang sudah disipakan dalam kom. 3 99) mesin pengisap, kemudian lepaskan selang penghubung 9) suction dengan mesin penghisap. 10) Letakkan suction di dekat klien 11) Lepas sarung tangan dan cuci tangan 12) Dokumentasikan tindakan dan monitor respon pasien pada lembar catatan asuhan keperawatan pada meja pasien.



1 0



5 Dasar Pemikiran: Tujuan dilakukannya tindakan adalah membersihkan saluran jalan nafas bagian atas dengan memakai kateter penghisap melalui nasotrakeal tube (NTT), orotrakeal tube (OTT), trasceostomi tube (TTT) pada saluran napas bagian atas bertujuan untuk membersihkan atau membebaskan jalan nafas, mengurangi retensi sputum, merangsang batuk, mencegah terjadi infeksi paru. Prosedur ini dikontraindikasikan pada klien yang mengalami kelainan yang dapat mengakibatkan spasme laring terutama akibat penghisapan yang dilakukan melalui trakea, gangguan perdarahan, edema laring, varises esophagus, perdarahan gaster, iskemik miokard. Pada klien Ny. S dengan penurunan kesadaran, klien tidak mampu batuk efektif dan mengeluarkan sekret secara mandiri sehingga dilakukan Orotrakeal tube untuk membantu membersihkan jalan napas klien Tujuan dilakukannya tindakan adalah meningkatkan kadar kalium dalam tubuh klien. Hipokalemia didefinisikan sebagai kadar kalium plasma kurang dari 3,5 mEq/L (Black dan Hawks, 2010). Kadar kalium plasma yang menurun disebabkan oleh asupan tidak adekuat, mengalami muntah dan diare, penggunaan obat-obatan diuresis dll (Black dan Hawks, 2010). Kalium merupakan kation utama dalam cairan intrasel dan natrium sebagai anion utama dalam ekstrasel mengatur kepekaan sel, konduksi impuls saraf, dan keseimbangan volume cairan tubuh (Ganiswarna, et al., 1995). Sistem transport primer di membrane sel yang dibutuhkan oleh natrium dan kalium adalah transport aktif, sistem ini disebut pompa natrium kalium (Tortora dan Derrickson, 2009). Pompa natrium kalium memindahkan ion natrium keluar sel dan ion kalium masuk ke dalam sel. Hal ini menyebabkan peningkatan konsentrasi natrium di cairan ekstrasel dibandingkan intrasel, dan menyebabkan peningkatan konsentrasi kalium di cairan intrasel dibandingkan cairan ekstrasel. Pompa natrium kalium mengangkut tiga molekul natrium keluar sel untuk setiap dua (kation), maka molekul kalium yang diangkut masuk ke dalam sel (Corwin, 2009). Efek pemindahan tiga natrium pemompaan natrium dan kalium adalah kalium keluar sel dan hanya dua kalium ke dalam sel menciptakan suatu gradient listrik di antara kedua sisi membran. Potensial membrane listrik inilah yang memungkinkan sel saraf dan otot berfungsi dan menimbulkan potensial aksi (Corwin, 2009). Penurunan kadar kalium di ruang ekstraselular akan menyebabkan dibutuhkannya stimulus yang lebih besar untuk mendepolarisasi membrane dalam menginisiasi potensial aksi. Hampir semua manifestasi yang terjadi dengan hipokalemia diakibatkan oleh kapabilitas neuron yang melambat dan efeknya terhadap fungsi otot (Black dan Hawks, 2010).



1 5



Kontraksi otot polos yang melambat menyebabkan manifestasi saluran cerna, yang mencakup anoreksia, distensi abdomen, dan konstipasi. Kontraksi otot rangka yang melambat menyebabkan kelemahan otot and kram tungkai. Konsekuensi neurologis progresif berupa melambatnya konduksi saraf bermanifestasi sebagai disfasia, keadaan konfusional, depresi, konvulsi, arefleksia, dan koma. Perlambatan otot yang ekstrem menyebabkan muntah dan ileus serta retensi urine. Kelemahan otot rangka dapat mengalami perburukan menjadi paralisis. Keadaan klien, Tn. A dengan hipokalemia dan tetraparase disebabkan oleh penurunan intake 4 SMRS (data subjektif). Klien mengatakan sebelumnya tidak meminum obat-obat tertentu. Klien mengeluh lemas dan nyeri dari kaki menyebar ke tangan serta mual. Manifestasi klinis yang ditemukan pada klien diakibatkan oleh penurunan kadar kalium dalam plasma untuk menginisiasi potensial aksi sehingga memperlambat kontraksi ot sudah tidak mampu digerakan. Hasil EKG klien tidak tampak abnormalitas.



2|DEWINTA A. MASPAITELLA (50120120013)



6



7



Saat ini tidak terdapat diagnosis NANDA bagi gangguan keseimbangan elektrolit. Pendekatan terhadap gangguan-gangguan elektrolit dianggap sebagai masalah kolaboratif (Black dan Hawks, 2010). Masalah kolaboratif yang diangkat dari klien adalah hipokalemia berhubungan dengan asupan tidak adekuat. Perawat tidak dapat mengambil tindakan masalah ini sendirian, hasil adakan ditulis sebagai berikut. “Perawat akan memantau kadar kalium dan melaporkan kadar kalium abnormal atau manifestasi gangguan keseimbangan kalium kepada dokter.” Masalah keperawatan lain yang bisa diangkat adalah risiko cedera dan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Tindakan mandiri yang dapat dilakukan antara lain memastikan bed rail terpasang, memenuhi kebutuhan dasar klien di atas tempat tidur (BAB dan BAK). Kemudian melakukan monitor tanda-tanda hiperkalemia maupun perburukan hipokalemia. Tindakan kolaboratif yang dapat dilakukan perawat adalah administrasi koreksi Kalium melalui terapi cairan. Prinsip Tindakan: Mampu mengidentifikasi prinsip dari tindakan aspetik/steril/bersih Prinsip tindakan pemberian terapi KCl 25 mEq dalam RL 500 ml/6 jam adalah aseptic karena terapi yang diberikan akan masuk langsung ke aliran darah vena sehingga meminimalisir kontaminasi mikroorganisme dari luar (Udjianti, 2010). Analisa Tindakan Keperawatan: o Mampu mengkritisi tindakan yang sudah dilakukan apakah sesuai dengan teori Untuk deficit kalium berat, 10-20 mE/L kalium dapat diberikan setiap jam jika dilarutkan dalam cairan IV; monitor jantung harus digunakan untuk memastikan keamanan. Penggunaan normal saline direkomendasikan sebagai pelarut hindari penggunaan dekstrosa sebagai pelarut, karena meningkatkan pergeseran kalium ke intraselular. Pelaksanaan tindakan pemberian KCl 25 mEq dalam RL 500 ml/6 jam kepada Tn. A belum sepenuhnya sesuai dengan teori yang direkomendasikan oleh Black dan Hawks (2014). Ditemukan 4 hal ketidaksesuaian teori dengan yang telah praktikkan lakukan: 1. Akses vena yang telah terpasang pada klien berada di vena metacarpal dengan ukuran venlon nomor 22 dengan konsentrasi kalium 25 mEq/L dalam RL 500 ml. Kalium bersifat iritatif terhadap vena, konsenstrasi melebihi 20-40 mEq/L meningkatkan risiko flebitis, sehingga harus diberikan melalui vena besar. 2. Memantau lokasi IV tiap jam untuk mengakaji adanya flebitis dan infiltrasi. Praktikkan hanya memantau lokasi IV tiap ganti plabot dan keliling membagikan obat kepada pasien-pasien. 3. Tidak menggunakan infused pump. Penggunaan infused pump dapat mengontrol dan memastikan laju aliran koreksi dengan tepat dan berespons terhadap tandatanda bahaya secara tepat. Pemberian terapi yang praktikan lakukan tanpa menggunakan infused pump karena jumlah alat yang terbatas di ruangan sehingga penggunaan diprioritaskan bagi pasien pediatric dan pasien yang mengalami perburukan KU. 4. Pemantauan bahaya pemberian terapi dilakukan dengan monitor EKG. Klien dilakukan EKG hanya 1 kali. Modifikasi yang dapat dilakukan untuk tindakan dapat dilakukan dengan memantau tanda-tanda flebitis tiap 3 jam dan ajarkan keluarga pasien cara menghitung denyut nadi secara mandiri 1x60 menit. Bila kurang dari 60 denyut per menit keluarga boleh langsung menghubungi perawat. o Apakah dosis/tindakan yang diberikan cukup untuk pasien Klien dengan kadar kalium plasma antara 3-3,4 mEq/L memerlukan sekitar 100-300 mEq /L kalium IV untuk meningkatkan kadar kalium sebesar 1 mEq/L. Jika kadar kalium plasma kurang dari 3 mEq/L diperlukan sekitar 200-400 mEq/L kalium IV untuk meningkatkan kadar kalium plasma 1 mEq/L (Black dan Hawks, 2014). Tn A. memiliki nilai kalium plasma sebesar 1,6 mmol/L mendapat dosis koreksi KCl 25 mEq dalam 8 kolf RL 500/ 6 jam. Total KCl sama dengan 200 mEq. Ditambah kadar Kalium dalam Ringer Lactate 500 ml adalah 4 mEq/L maka total 8 kolf adalah 32 mEq/L. Secara teori belum mencukupi kebutuhan klien namun klien juga diberikan obat-obatan per oral dan diit tinggi kalium serta dimotivasi untuk makan makanan yang tinggi kalium seperti pisang. Oleh karena itu, dengan modifikasi diit dan bantuan obat akan meningkatkan nilai kalium plasma klien. o Bagaimana cara menentukan bahwa tindakan tersebut sesuai dengan kebutuhan pasien Tujuan dari tindakan ini adalah untuk meningkatkan kadar kalium plasma tindakan tersebut telah sesuai dengan kebutuhan pasien karena tidak ditemukan tanda-tanda hipokalemi maupun hiperkalemi. Hipokalemi dimanifestasikan dengan disritmia atau memberatnya gejala.



3|DEWINTA A. MASPAITELLA (50120120013)



5



15



8



9



10



11



Bahaya yang dapat terjadi? (Komponen Bahaya dan Pencegahan) Bahaya: Efek samping obat antara lain: Aritimia,heart block, henti jantung, perubahan EKG, hipotensi, hiperkalemia, paralisis respiratorik. (Burghardt, et al. 2012) Pencegahan: Hal yang harus diperhatikan oleh perawat antara lain: Lakukan penyadapan EKG tiap klien mengeluh palpitasi atau menunjukkan perburukan keadaan umum Lakukan pemantauan urine output, balance cairan. Hasil yang didapat: Evaluasi dilakukan pada 26 Maret 2017 setelah pemberian 8 kolf KCl 25 mEq/L dalam RL 500 ml/6 jam kemudian pemeriksaan lab elektrolit. S: Klien mengatakan kakinya sudah tidak sakit, klien mengatakan ia siap pulang tidak lemas lagi. O: klien tampak berjalan ke kamar mandi tanpa bantuan, kekuatan otot 5 5 5 5 Hasil pemeriksaan darah elektrolit 26/3/2017 Natrium: 141 mmol/L Kalium : 4,2 mmol/L Clorida : 112 mmol/L A: Masalah kolaboratif hipokalemia telah teratasi P: Discharge planning: Anjurkan klien meningkatkan asupan tinggi kalium seperti pisang dan sayuran. Evaluasi Diri: saya belum menguasai koreksi kalium sebelumnya sehingga saya belum mengetahui rasional dari tindakan saya ketika mengganti plabot. Setelah saya menelaah literature saya menyadari banyak kekurangan yang saya lakukan selama melakukan tindakan tersebut. oleh karena itu, saya akan memperbaiki tindakan saya di masa depan karena saya telah belajar dan memahami teori. Daftar Pustaka (APA style): Menggunakan minimal 3 literatur (buku/artikel) Total



4|DEWINTA A. MASPAITELLA (50120120013)



10



5



5



5 100



Daftar Pustaka Black, Joyce., Hawks, Jane H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinis untuk Hasil yang Diharapkan, Edisi 8-Buku 1. Singapore: Saunders Elsevier . Burghadt, et al. (2012). Nursing Drug Handbook. Philadelphia: Lippincotts. Ganiswarna, Sulistia., Setiabudy, Rianto., Suyatna, Frans., Purwantyastuti., Nafrialdi. (1995). Farmakologi dan Terapi Edisi 4 Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran-Universitas Indonesia. Jakarta: Gaya Baru. Tortora, Gerard., Derickson, Bryan. (2009). Principle of Anatomy and Physiology. USA: Wiley. Udjianti, Wajan. (2010). Keperawatan Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medik



5|DEWINTA A. MASPAITELLA (50120120013)