Contoh Form PIO PKM [PDF]

Citation preview

PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO) UNIT FARMASI UPT. PUSKESMAS ……….. Jl. ………………… Email : ……………



FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI OBAT Permohonan No. ()



:



Pemohon



:



Nama Pemohon Unit Kerja



: :



Uraian Permohonan



:



Tanggal :



/



/



Jam :



 Dokter Farmasis Lain – lain



WITA



Tenaga Perawatan Asisten Apoteker



Telp.



Latar Belakang Permohonan :



Kondisi Klinis Pasien



: Usia : Fungsi ginjal : Hasil kultur :



Jenis Permohonan



:



Indikasi Farmakoterapi Farmakologi Farmakokinetik Farmakodinamik



Harga Obat Dosis Frekuensi pemberian Saat Pemberian Cara pemberian



Referensi ()



:



Jawaban ()



:



Jawaban diberikan oleh ()



:



Tanggal



:



Catatan



:



/ ()



/



= Diisi oleh bagian PIO



( Dokumen Agustus 2016 )



Hamil / Menyusui : Fungsi hati :



()



Jam :



Lama pemberian Stabilitas Interaksi obat Kompabilitas ESO



WITA ()



Perhitungan Farmasi Identifikasi Ketersediaan obat Perundang-undangan Lain-lain