Form Pio Puskesmas [PDF]

Citation preview

LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN PUSKESMAS RONGA-RONGA PERIODE :………………………………………………………………. HARI / TANGGAL :



1



PARAF PETUGAS



PARAF PASIEN



dll



interaksi obat



efek samping



penyimpanan



POLI



cara pakai



UMUR



dosis



NAMA PASIEN



sediaan



NO



nama obat



INFORMASI YANG DIBERIKAN



1



2 3



2 3



4 5



4 5



6 7



6 7



8 9



8 9



10 11



10 11



12 13



12 13



14 15



14 15



16 17



16 17



18 19



18 19



20 21 22



20 21 22



23



23



24 25



24 25



26 27



26 27



28 29



28 29



30 31



30 31



32 33



32 33



34 35



34 35



36 37



36 37



38 39



38 39



40 41



40 41



42 43



42 43



44 45



44 45



46 47



46 47



48 49 50



48 49 50