Form Pio [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG



PUSKESMAS CIKUYA Jln.Taman Adiyasa No.1 Desa Cikuya Kec.Solear Telp. (021) 59750928 E_mail : [email protected]



PELAYANAN INFORMASI OBAT No. ......... Tanggal: ......................... Metode : Lisan/Tertulis/Telepon)*



Waktu ..........



1 Identitas Penanya Nama : ............................................................ No. Tlp : ............................................................ Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas kesehatan (............................................................)* 2 Data Pasien Umur :........ tahun; Tinggi :..........; JK : Laki-laki/Perempuan )* Kehamilan : Ya (........ minggu) / Tidak )* Menyusui : Ya/Tidak )*



Berat



: ........kg



3 Pertanyaan Uraian Pertanyaan : ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Jenis Pertanyaan :   Identifikasi Obat   Stabilitas   Farmakokinetika € Interaksi Obat



  Dosis



  Farmakodinamika



€… Harga Obat



  Keracunan



  Keteresdiaan Obat



  Kontra Indikasi



  Efek Samping Obat



  Lainlain ..............................



  Cara Pemakaian



  Penggunaan Terapeutik



4 Jawaban ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 5 Referensi ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 6 Penyampaian Jawaban : Segera / Dalam 24 jam / Lebih dari 24 jam )* Apoteker yang menjawab : ................................................................................................................................... Tanggal : .................................. Waktu : .......................................... Metode Jawaban : Lisan / Tertulis / Telepon )* )* coret yang tidak perlu



FORMULIR KUESIONER KEPUASAN PASIEN Persepsi Konsumen Terhadap dalam Pelayanan Kefarmasian di Puseksmas



Beri tanda contreng (√) pada kolom yang sesuai dengan penilaian Bapak/Ibu Sdr/Sdri



No



Jenis Pelayanan



1 Ketanggapan Apoteker terhadap Pasien 2 Keramahan Apoteker 3 Kejelasan Apoteker dalam Memberikan Informasi Obat 4 Kecepatan Pelayanan Obat 5 Kelengkapan Obat dan Alat Kesehatan 6 Kenyamanan ruang tunggu 7 Kebersihan ruang tunggu 8 Ketersediaan Brosur, Leaflet, Poster, dan lain-lain sebagai informasi Obat/Kesehatan SKOR TOTAL Saran



:



Sangat Puas 3



Puas 2



Tidak Puas 1



LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN Periode : .............................. Puskesmas



:



Hari/Tgl



:



N A M A



STABILITAS



EFEK SAMPING



INTERAKSI



LAIN-LAIN



6



KONTRAINDIKASI



5



INDIKASI



4



PENYIMPANAN



3



CARA PAKAI



Dx



DOSIS



2



P O L I



SEDIAAN



1



P A S I E N



U M U R



INFORMASI YANG DIBERIKAN



NAMA OBAT



N O



P E N U N J A N G



P e t u g a s



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



CATATAN PENGOBATAN PASIEN Nama/No.Reg.



:



Pekerjaan



: ....................................................................................



Alamat



:



Jenis Kelamin & Umur



: ....................................................................................



No. Telp/HP



:



TB/BB/Gol.Darah



: ....................................................................................



No



Tgl.



Nama Dokter



_



Kasus



Terapi (Nama Obat/Dosis/Cara Pemberian



Catatan Pelayanan Apoteker/ Pengelola Obat



LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS Nama Puskesmas Perawatan/Non Perawatan Kabupaten/Kota Provinsi Laporan Bulan/tahun



No



Tanggal



1



2



: ............................................................. : ............................................................. : ............................................................. : ............................................................. : ................................/tahun..................



Jenis Pelayanan Resep Rawat Jalan 3



TOTAL



Rawat Inap 4



Konseling



Informasi Obat



Visite



Keterangan



5



6



7



8



N



Yang Melaporkan, Pengelola Obat



.................................,20........... Mengetahui Kepala Puskesmas



NIP. ............................................



NIP. ...........................................



Catatan :



-



Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) n



: diisi jumlah lembar resep yang diterima dari rawat jalan dalam satu hari : diisi jumlah lembar resep yang diterima dari rawat inap dalam satu hari : diisi jumlah pasien yang mendapatkan konseling obat serta di dokumentasikan : diisi jumlah pasien yang mendapatkan informasi obat tentang penggunaan, cara penyimpan, efek samping dll serta di dokumentasikan : diisi jumlah TOTAL lembar resep yang diterima dari rawat jalan dan rawat inap dalam satu hari



Laporan ditujukan kepada (email) : 1 Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang 2 Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten (sebagai t 3 Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian - Ditjen Bina Kefarmasian dan Alkes (fax : 021-5203878) / emai : [email protected] (sebagai tembusan)



SMAS