Form PIO Baru [PDF]

Citation preview

FORM MONITORING PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA SEKSI KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN TAHUN 2018 BAGIAN I. DATA DASAR 1. NAMA PUSKESMAS



:



ALAMAT



:



KABUPATEN/KOTA



:



PROVINSI



:



2. JENIS PUSKESMAS



:



3. NAMA KEPALA PUSKESMAS



:



4. NAMA APOTEKER/PENANGGUNG JAWAB FARMASI



:



5. NO. STRA/STRTTK



:



6. NO. SIPA/SIKTTK



:



7. JUMLAH APOTEKER



:



orang



8. JUMLAH TTK (S1 FARMASI, D3 FARMASI, AA)



:



orang



9. JUMLAH TENAGA NON KEFARMASIAN



:



orang



10. JUMLAH RATA-RATA RESEP PERHARI



:



LEMBAR



11. WAKTU TUNGGU OBAT JADI



:



menit



12. WAKTU TUNGGU OBAT RACIKAN



:



menit



14 JUMLAH RESEP PASIEN RAWAT JALAN UMUM BPJS 15 JUMLAH RESEP PASIEN RAWAT INAP UMUM BPJS



: : : :



BAGIAN II. (Beri tanda contreng (√) dalam kotak pada hasil observasi)



NO



KEGIATAN



A. KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN



1. Penanggungjawab ruang farmasi di Puskesmas Apoteker Tenaga Teknis Kefarmasian (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker) Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan 2. Apotek/Instalasi farmasi Puskesmas tercantum pada Struktur Organisasi Puskesmas Ada dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas Ada tetapi tidak ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas Tidak memiliki Struktur organisasi 3. Kartu stok obat tersedia di gudang untuk masing-masing obat atau dengan sistem komputerisasi untuk memantau pemasukan dan pengeluaran obat Ya, untuk setiap jenis obat Ya, untuk beberapa obat saja Tidak ada kartu stok B. PELAYANAN FARMASI 1. Penggunaan Lembar Resep



Lembar resep lengkap (dengan tulisan R/, nama dokter, nama pasien, alamat, umur) Lembar resep tidak lengkap Tidak menggunakan lembar resep 2. Pengkajian resep dilakukan oleh: Apoteker Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker) Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan NO



KEGIATAN 3. Peracikan obat dilakukan oleh: Apoteker Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker) Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan 4. Penyerahan obat dilakukan oleh:



Apoteker Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker) Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan 5. Ronde/Visite pasien Apoteker melakukan visite tim Apoteker melakukan visite mandiri Belum melakukan visite



BAGIAN III. (Beri tanda contreng (√) pada hasil observasi)



NO



KEGIATAN



A. KELENGKAPAN FASILITAS (ALAT DAN RUANG) 1. Fasilitas penyimpanan yang menjamin stabilitas obat 2. Fasilitas penyimpanan narkotika/psikotropika 3. Fasilitas penyimpanan bahan berbahaya/mudah terbakar 4. Fasilitas penyimpanan gas medik 5. Ruang peracikan obat dalam keadaan bersih 6. Peralatan peracikan obat dalam keadaan bersih 7. Fasilitas ruang tunggu 8. Fasilitas ruang PIO/Konseling 9. Fasilitas pengarsipan 10. Sistem penyimpanan Obat di gudang yang memudahkan pencarian berdasarkan alfabet atau kelas terapi 11. Pemusnahan resep dilengkapi dengan berita acara (wawancara) 12. Sistem penyimpanan obat di gudang yang menjamin keamanan (terkunci, ada teralis) 13. Obat yang digunakan oleh puskesmas sesuai dengan Formularium Nasional *(Lampirkan daftar obat puskesmas)



B. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) 1. Pengelolaan sediaan farmasi, meliputi: a. Pemilihan b. Perencanaan c. Pengadaan d. Penerimaan e. Penyimpanan f. Pendistribusian g. Pemusnahan 2. Pelayanan farmasi klinik, meliputi: a. Pengkajian resep/instruksi pengobatan b. Dispensing c. Penelusuran riwayat penggunaan obat NO



KEGIATAN (______SOP) d. Pemberian informasi obat (PIO) e. Konseling f. Ronde/Visite g. Pemantauan terapi obat (PTO) h. Evaluasi penggunaan obat (EPO) i. Monitoring efek samping obat (MESO) j. Penyuluhan k. Pelayanan kefarmasian residensial (home pharmacy care)



C. ADMINSTRASI UMUM 1. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan narkotika 2. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan psikotropika 3. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan keluar masuk obat dan perbekalan kesehatan 4. Pengarsipan resep 5. Pengarasipan catatan pengobatan pasien 6. Pengarsipan hasil pemantauan terapi obat



D. PELAYANAN FARMASI KLINIK 1. Penulisan resep dilakukan oleh: a. Dokter/Dokter gigi b. Perawat/Bidan 2. Pengkajian resep dilakukan sesuai dengan: a. Persyaratan adminstratif (kelengkapan resep) b. Kesesuaian farmasetik (bentuk sediaan, potensi, dosis, dll.) c. Pertimbangan klinik (alergi, efek samping, interaksi, dll.) 3. Tanpa persediaan obat racikan lebih dari 1 (satu) hari 4. Tanpa penggunaan blender sebagai alat racikan 5. Penyerahan obat disertai etiket (biru untuk obat luar, putih untuk obat dalam) 6. Apoteker/petugas memberikan informasi obat kepada pasien, meliputi: a. Aturan pakai b. Lama pengobatan c. Cara pemakaian d. Efek samping e. Interaksi obat f. Cara penyimpanan obat 7. Apoteker/petugas memberikan informasi obat yang terdokumentasi 8. Apoteker melaksanakan konseling yang terdokumentasi *(Lampirkan Laporan Bulanan Pelayanan Kefarmasian Puskesmas)



9. Apoteker melaksanakan Pelayanan Informasi Obat (PIO), berupa: a. Pemberian informasi obat kepada tenaga kesehatan b. Membuat leaflet/poster c. Melakukan Penyuluhan/promosi kesehatan pada masyarakat 10. Pelaksanaan pelayanan kefarmasian residensial (home pharmacy care ) 11. Melakukan Monitoring Efek Samping Obat (MESO) a. Apoteker mengidentifikasi potensi kejadian efek samping obat b. Apoteker melaporkan ke Pusat MESO Nasional



12. Pendokumentasian kesalahan pengobatan (medication error ) NO



KEGIATAN



E. EVALUASI 1. Evaluasi yang dilakukan meliputi: a. Sumber daya manusia b. Pengelolaan sediaan farmasi c. Pelayanan farmasi klinik 2. Pengukuran capaian mutu pelayanan a. Survey kepuasan konsumen b. Penyediaan kotak saran c. Audit internal 3. Menindak lanjuti hasil evaluasi BAGIAN IV. PERTANYAAN TERBUKA (Isi sesuai jawaban responden/keadaan sebenarnya)



NO



KEGIATAN



1.



Jumlah apoteker yang mengikuti kursus/pelatihan farmasi klinik dalam 3 (tiga) tahun terakhir



2.



Jenis pelatihan yang diikuti (identifikasi data pelatihan farmasi klinik)



HARAPAN DAN SARAN



CATATAN



HASIL



Penanggungjawab Ruang Farmasi



Petugas Monitoring Kab/Kota



MASIAN DI PUSKESMAS



LEMBAR



SKOR



masi, Asisten Apoteker)



asi Puskesmas



ngan sistem



, nama pasien, alamat, umur)



Asisten Apoteker)



SKOR



Asisten Apoteker)



Asisten Apoteker)



ADA/YA TIDAK



SKOR



ADA/YA TIDAK



SKOR



ADA/YA TIDAK



HASIL



SKOR



SKOR



b Ruang Farmasi



LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN (PIO) DI PUSKESMAS Nama Puskesmas : nama puskesmas (DTP non DTP) Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA Laporan Bulan/Tahun : JANUARI 2019 Jenis Pelayanan Resep No Tanggal Konseling Informasi Obat Rawat Jalan Rawat Inap 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL 0 0 0 0 Tasikmalaya, 00 bulan tahun Yang Melaporkan, Apoteker



Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Masingmasing



Nama Apoteker Nip apoteker/SIPA



Nama Kapus Nip kapus



LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN (PIO) DI PUSKESMAS Nama Puskesmas : nama puskesmas (DTP non DTP) Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA Laporan Bulan/Tahun : Pebruari 2019 Jenis Pelayanan Resep No Tanggal Konseling Informasi Obat Rawat Jalan Rawat Inap 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL 0 0 0 0 Tasikmalaya, 00 bulan tahun Yang Melaporkan, Apoteker



Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Masingmasing



Nama Apoteker Nip apoteker/SIPA



Nama Kapus Nip kapus



LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN (PIO) DI PUSKESMAS Nama Puskesmas : nama puskesmas (DTP non DTP) Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA Laporan Bulan/Tahun : MARET 2019 Jenis Pelayanan Resep No Tanggal Konseling Informasi Obat Rawat Jalan Rawat Inap 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL 0 0 0 0 Tasikmalaya, 00 bulan tahun Yang Melaporkan, Apoteker



Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Masingmasing



Nama Apoteker Nip apoteker/SIPA



Nama Kapus Nip kapus



LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN (PIO) DI PUSKESMAS Nama Puskesmas : nama puskesmas (DTP non DTP) Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA Laporan Bulan/Tahun : APRIL 2019 Jenis Pelayanan Resep No Tanggal Konseling Informasi Obat Rawat Jalan Rawat Inap 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL 0 0 0 0 Tasikmalaya, 00 bulan tahun Yang Melaporkan, Apoteker



Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Masingmasing



Nama Apoteker Nip apoteker/SIPA



Nama Kapus Nip kapus



LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN (PIO) DI PUSKESMAS Nama Puskesmas : nama puskesmas (DTP non DTP) Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA Laporan Bulan/Tahun : MEI 2019 Jenis Pelayanan Resep No Tanggal Konseling Informasi Obat Rawat Jalan Rawat Inap 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL 0 0 0 0 Tasikmalaya, 00 bulan tahun Yang Melaporkan, Apoteker



Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Masingmasing



Nama Apoteker Nip apoteker/SIPA



Nama Kapus Nip kapus



LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN (PIO) DI PUSKESMAS Nama Puskesmas : nama puskesmas (DTP non DTP) Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA Laporan Bulan/Tahun : JUNI 2019 Jenis Pelayanan Resep No Tanggal Konseling Informasi Obat Rawat Jalan Rawat Inap 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL 0 0 0 0 Tasikmalaya, 00 bulan tahun Yang Melaporkan, Apoteker



Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Masingmasing



Nama Apoteker Nip apoteker/SIPA



Nama Kapus Nip kapus



LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN (PIO) DI PUSKESMAS Nama Puskesmas : nama puskesmas (DTP non DTP) Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA Laporan Bulan/Tahun : JULI 2019 Jenis Pelayanan Resep No Tanggal Konseling Informasi Obat Rawat Jalan Rawat Inap 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL 0 0 0 0 Tasikmalaya, 00 bulan tahun Yang Melaporkan, Apoteker



Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Masingmasing



Nama Apoteker Nip apoteker/SIPA



Nama Kapus Nip kapus



LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN (PIO) DI PUSKESMAS Nama Puskesmas : nama puskesmas (DTP non DTP) Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA Laporan Bulan/Tahun : AGUSTUS 2019 Jenis Pelayanan Resep No Tanggal Konseling Informasi Obat Rawat Jalan Rawat Inap 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL 0 0 0 0 Tasikmalaya, 00 bulan tahun Yang Melaporkan, Apoteker



Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Masingmasing



Nama Apoteker Nip apoteker/SIPA



Nama Kapus Nip kapus



LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN (PIO) DI PUSKESMAS Nama Puskesmas : nama puskesmas (DTP non DTP) Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA Laporan Bulan/Tahun : SEPTEMBER 2019 Jenis Pelayanan Resep No Tanggal Konseling Informasi Obat Rawat Jalan Rawat Inap 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL 0 0 0 0 Tasikmalaya, 00 bulan tahun Yang Melaporkan, Apoteker



Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Masingmasing



Nama Apoteker Nip apoteker/SIPA



Nama Kapus Nip kapus



LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN (PIO) DI PUSKESMAS Nama Puskesmas : nama puskesmas (DTP non DTP) Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA Laporan Bulan/Tahun : OKTOBER 2019 Jenis Pelayanan Resep No Tanggal Konseling Informasi Obat Rawat Jalan Rawat Inap 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL 0 0 0 0 Tasikmalaya, 00 bulan tahun Yang Melaporkan, Apoteker



Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Masingmasing



Nama Apoteker Nip apoteker/SIPA



Nama Kapus Nip kapus



LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN (PIO) DI PUSKESMAS Nama Puskesmas : nama puskesmas (DTP non DTP) Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA Laporan Bulan/Tahun : NOPEMBER 2019 Jenis Pelayanan Resep No Tanggal Konseling Rawat Jalan Rawat Inap 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL 0 0 0 Tasikmalaya, 00 bulan tahun Yang Melaporkan, Apoteker



Nama Apoteker Nip apoteker/SIPA



Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Masingmasing



Nama Kapus Nip kapus



IO) DI PUSKESMAS



Informasi Obat



0 asikmalaya, 00 bulan tahun



Mengetahui, epala UPTD Puskesmas Masingmasing



Nama Kapus



LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN (PIO) DI PUSKESMAS Nama Puskesmas : nama puskesmas (DTP non DTP) Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA Laporan Bulan/Tahun : DESEMBER 2019 Jenis Pelayanan Resep No Tanggal Konseling Rawat Jalan Rawat Inap 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL 0 0 0 Tasikmalaya, 00 bulan tahun Yang Melaporkan, Apoteker



Nama Apoteker Nip apoteker/SIPA



Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Masingmasing



Nama Kapus Nip kapus



IO) DI PUSKESMAS



Informasi Obat



0 asikmalaya, 00 bulan tahun



Mengetahui, epala UPTD Puskesmas Masingmasing



Nama Kapus