Contoh Mou Jejaring Dokter Gigi [PDF]

Citation preview

Pada hari ini, ........., .....................2019 KOMITMEN KERJASAMA Pihak I



: ............... ( Nama orang yang bertandatangan ) bertindak atas nama ..................(Klinik/dokter praktek perorangan), ...................( Alamat )



Pihak II



: ............... ( Nama orang yang bertandatangan ), bertindak atas nama sendiri, dengan ................ (alamat)



Pihak I dan Pihak II bermaksud mengadakan kerjasama jejaring dalam pelayanan kesehatan berupa pelayanan kesehatan gigi dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Pihak II akan memberikan pelayanan kesehatan gigi kepada pasien dari Pihak I. 2. Kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun dari tanggal ......( tanggal/bulan/tahun) sampai dengan ( tanggal/bulan/tahun) dan dapat diperpanjang oleh kedua belah pihak, serta disesuaikan setiap tahun kalau diperlukan. 3. Jika salah satu pihak ingin mengakhiri kerjasama sebelum waktunya, semua kewajiban masing-masing harus diselesaikan terlebih dahulu dan memberitahuan 2 (dua) bulan sebelumnya. 4. Pola kerjasama adalah sebagai berikut: Pihak II akan melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi di ................. (klinik/alamat tempat praktek gigi mandiri) terhadap pasien dari Pihak I yang membutuhkan pelayanan kesehatan gigi. 5. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini, akan diikat dalam bentuk Addendum yang isinya tidak terpisahkan dalam perjanjian ini. 6. Jika timbul masalah dalam perjanjian ini, akan dibicarakan secara musyawarah untuk memperoleh mufakat. Demikian perjanjian kerjasama ini ditandatangani masing-masing pihak bermaterai dan memiliki kekuatan hukum yang sama. ................, .............. 2019 Pihak I



Pihak II



(..................................)



(..................................)