Mou Jejaring [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS CILAWU Jl. Raya Garut – Tasikmalaya KM 08 Kec. Cilawu Kab. Garut  (0262)2802725 E-mail : [email protected]



PERJANJIAN KERJASAMA NOMOR : 001/SK/PKM-CLW/2017



ANTARA UPT PUSKESMAS BOJONGLOA DENGAN UPT PUSKESMAS CILAWU TENTANG RUJUKAN PASIEN



Pada hari ini, Kamis tanggal 12 bulan Juli tahun 2018, yang bertanda tangan dibawah ini : 1. NAMA



: Dra. YENI SUMARTINI,



JABATAN



: KEPALA UPT PUSKESMAS BOJONGHLOA



INSTANSI



: UPT PUSKESMAS BOJONGLOA



ALAMAT



: ----



Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. NAMA



: dr. Hj. NIA SONIAWATY



JABATAN



: KEPALA PUSKESMAS CILAWU



INSTANSI



: UPT PUSKESMAS CILAWU



ALAMAT



: Jl. Raya Garut – Tasikmalaya KM 08 RT 03 RW 05 Ds. Cilawu Kecamatan Cilawu



Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan KERJASAMA dengan PIHAK KEDUA sebagai berikut : 1. PIHAK PERTAMA melakukan rujukan ke PIHAK KEDUA apabila tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/ atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap; 2. Pada saat melakukan rujukan, PIHAK PERTAMA melaksanakan prosedur sesuai dengan SOP persiapan rujukan; 3. PIHAK PERTAMA melakukan komunikasi kepada PIHAK KEDUA untuk : a. Menginformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana serta kompetensi dan ketersediaan tenaga kesehatan



b. Memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien 4. PIHAK PERTAMA wajib membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan pada PIHAK KEDUA; 5. PIHAK KEDUA wajib memberikan informasi kepada PIHAK pertama mengenai perkembangan keadaan pasien setelah selesai memberikan pelayanan. 6. Ketentuan pembayaran dan lain-lain yang menyangkut pembiayaan atau pemeriksaan terhadap PIHAK PERTAMA adalah menjadi kewenangan dari PIHAK KEDUA yang harus ditaati oleh pasien bersangkutan. 7. Kerjasama ini berlaku satu tahun dimulai sejak kerjasama ini ditandatangani Demikian surat kerjasama ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya



GARUT, 12 JULI 2018 PIHAK KEDUA



PIHAK PERTAMA



dr. Hj. NIA SONIAWATY NIP. 19720417 200312 2 005



Dra. YENI SUMARTINI NIP. ..............................