Mou Bidan Jejaring [PDF]

Citation preview

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pekerjaan SIPB Alamat



: : : :



Dwi Kurnianingtyas, Amd.Keb Bidan Praktek Swasta 449.1/5090/SIPB/XI/2017 Desa Curug Sewu RT 03 RW 05, Kecamatan Patean, Kab. Kendal



Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA Nama Pekerjaan SIPB Alamat



: : : :



Dr. Karyadi Pimpinan FKTP DPP dr. Karyadi 449.1/5090/SIPB/XI/2017 Jl. Sukorejo-Parakan KM 03, Desa Mlatiharjo RT 11 RW 01, Kecamatan Patean Kab. Kendal



Selanjutnya disebut sebagai sebagai PIHAK KEDUA Dengan ini kedua belah pihak menyatakan kesediaannya untuk melakukan kerja sama dengan ketentuan sebagai berikut: 1. PIHAK PERTAMA bersedia menjadi jejaring PIHAK KEDUA dalam hal menyelenggarakan pelayanan kesehatan kebidanan. 2. PIHAK PERTAMA berkewajiban membuat laporan kegiatan dan atau klaim tindakan atas penyelenggarakan pelayanan tersebut dan menyerahkan kepada PIHAK KEDUA. 3. PIHAK KEDUA berkewajiban menerima, mengkaji dan mengoreksi hasil laporan kegiatan yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA sebelum diserahterimakan kepada BPJS Kesehatan. 4. PIHAK KEDUA berkewajiban meneruskan dan mengawal proses pelaporan kegiatan dan atau klaim tindakan dari PIHAK PERTAMA sampai ke tahapan akhir. 5. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat dalam hal pengelolaan keuangan yang diperoleh dari hasil kerja sama kedua belah pihak. Kesepakatan ini berlaku selama 1 tahun sejak ditandatangani surat ini, dan dapat diperpanjang sesuai kebutuhan kedua pihak. Kedua belah pihak sepakat dan berkewajiban untuk melaksanakan kerjasama ini dengan sebaik-baiknya. Segala sesuatu yang belum tertuang dalam surat ini akan dibicarakan lebih lanjut dan diselesaikan secara musyawarah diantara kedua belah pihak.



Pihak Pertama



Dwi Kurnianingtyas, Amd.Keb



Kendal, 24 September 2019 Pihak Kedua



dr. Karyadi