MOU Dengan Bidan [PDF]

Citation preview

MEMORANDUM of UNDERSTANDING (MoU) (PERJANJIAN KERJASAMA)



ANTARA



KLINIK PRATAMA AMALIA



DENGAN



PRAKTEK BIDAN (HESTIAWATI MUSTAFA, S.ST)



NOTA KESEPAHAMAN ANTARA KLINIK PRATAMA AMALIA DENGAN JEJARING BIDAN TENTANG KERJASAMA UNTUK PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN PASIEN BPJS KESEHATAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA Nomor:………………………… Pada hari ini Senin, tanggal 26 (Dua Puluh Enam) bulan Maret tahun 2018 (Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :



1. Nama



: dr. Titien A.G Pajuhi



Alamat



: Jalan A.G Pajuhi Desa Tuladenggi, Kec. Telaga, Biru Kab. Gorontalo



Profesi



: Dokter Penanggung Jawab



Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA



2. Nama Alamat



: Hestiawati Mustafa, S.ST : Jalan AA Wahab Desa Pantungo, Kec. Telaga Biru, Kab. Gorontalo



Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA



Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama yang baik dengan ketentuan sebagai berikut. Pasal 1 MAKSUD DAN TUJUAN 1. Tujuan kerja sama adalah sesuai peraturan yang berlaku di BPJS bahwasanya dokter BPJS harus memiliki jejaring praktek bidan. 2. Untuk tercapainya saling pengertian dan kejelasan Hak dan Kewajiban bagi kedua belah pihak. Pasal 2 KETENTUAN PERJANJIAN 1. Pihak Pertama sebagai Dokter BPJS menunjuk pihak kedua untuk melakukan pelayanan pasien BPJS. 2. Pihak Kedua melayani pasien kebidanan sesuai ketentuan yang berlaku.



3. Pihak Kedua melakukan pelayanan pasien BPJS sesuai dengan etika profesi yang berlaku. 4. Pihak



Pertama



melakukan



penagihan



biaya



ke



BPJS



dan



melakukan



pembayaran/sistem kapitasi ke bidan praktek sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang berlaku di BPJS.



Pasal 4 JANGKA WAKTU DAN BERAKHIR PERJANJIAN Surat perjanjian ini berlaku : Mulai tanggal



: 26 Maret 2018



Sampai dengan : 25 Maret 2020



Pasal 5 LAIN-LAIN 1. Hal-hal yang belum diatur dalam surat perjanjian ini akan di musyawarahkan kembali oleh kedua belah pihak dan dituangkan dalam perjanjian tambahan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini. 2. Jika terjadi kekeliruan dalam perjanjian kerjasama ini kedua belah pihak sepakat untuk meninjau kembali. 3. Perjanjian kerjasama ini ditandatangani pada hari ini dan tanggal sesuai tersebut pada awal perjanjian kerjasama dalam 1 (satu) rangkap materai cukup dan masingmasing pihak memiliki dan berfungsi sebagai alat bukti yang sah.



Ditetapkan di :



Telaga Biru, Gorontalo



Pada Tanggal :



26 Maret 2018



Pihak Pertama



Pihak Kedua



Pimpinan Klinik



Bidan Praktek



dr. TITIEN A.G PAJUHI



HESTIAWATI MUSTAFA, S.ST