17 0 456 KB
PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN Nomor :PED/01/06/I/2017 Terbit : 03 Januari 2017 No.Revisi :0 Mulai berlaku : 03 Januari 2017
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI UPTD PUSKESMAS TIUDAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG A.
PENDAHULUAN Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi
FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang optimal. Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku. Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPTD Puskesmas Tiudan. B.
DASAR PENETAPAN TATA NASKAH PUSKESMAS Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPTD Puskesmas
Tiudan sebagai dasarnya adalah: 1.
Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah;
3.
Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota;
4.
Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat Daerah;
5.
Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
6.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional; 1
7.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
8.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
9.
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;
10.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Mandiri;
11.
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;
12.
Peraturan Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tulungagung;
13.
Surat Edaran Bupati Tulungagung Nomor 065/1153/033/2016.
C.
PENGERTIAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI
1.
Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPTD Puskemas Tiudan pada Puskesmas Kabupaten Tulungagung adalah sistem pengelolaan dokumen/surat menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk penyelenggaraan manajemen puskesmas, penyelenggaraan Upaya
Kesehatan
Masyarakat
dan
Penyelenggaraan
Upaya
Kesehatan
Perorangan. 2.
Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan.
3.
Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
meliputi kebijakan
Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional Prosedur (SOP), Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan Kerja untuk masing-masing UKM. 4.
Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis, Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5.
Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
2
D.
KETENTUAN TATA NASKAH AKREDITASI DI UPTD PUSKESMAS TIUDAN
I.
KEBIJAKAN Kebijakan adalah Peraturan / Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
UPTD Puskesmas Tiudan yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana. Penyusunan Peraturan / Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang diterapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Propinsi, Dan Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota. Format Peraturan / Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut : 1.
Memakai Kertas dengan Kop Surat UPTD Puskesmas Tiudan dengan menggunakan
kertas
ukuran
folio
(215x330
mm),
dengan
penulisan
menggunakan margin atas 2 cm , margin kiri 3 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2,5 cm. 2.
Pembukaan ditulis dengan huruf capital : Kebijakan ditulis dengan menggunakan huruf Arial font 12 bold dengan spasi 1,5. > contoh : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TIUDAN Nomor
ditulis
sesuai
sistem
penomoran
UPTD
Puskesmas
Tiudan,
menggunakan huruf Arial font 12 bold dengan spasi 1,5. > contoh : NOMOR : 188.4 /
/ 103.30 / 2017
Judul dengan huruf capital Arial font 12 Bold. > contoh : PEMBERLAKUAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL PUSKESMAS Ditulis : Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, dan diletakkan ditengah margin diakhiri tanda koma (,), menggunakan huruf capital Arial 12 bold > contoh : Kepala UPTD Puskesmas Tiudan, 3.
Konsideran meliputi : a. Menimbang 1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan; 2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (:), dan diletakkan dibagian kiri;
3
3) Konsideran “Menimbang” diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;); 4) Jumlah konsideran “Menimbang” ada 3 yang meliputi a (landasan filosofis), b (landasan sosiologis) dan c (konklusi). b. Mengingat 1) Memuat
dasar
kewenangan
dan
peraturan
perundangan
yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut; 2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya lebih tinggi atau sederajat; 3) Kata
“Mengingat”
diletakkan
dibagian
kiri
sejajar
dengan
kata
“Menimbang” dan ditulis menggunakan huruf capital didepannya; 4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut terlebih dahulu diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan tanda baca (;). c. Diktum 1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, dan seluruhnya menggunakan huruf capital; 2) Diktum “Menetapkan” diletakkan dibawah diktum “MEMUTUSKAN” dengan posisi sejajar dengan dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat”, huruf awal kata dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:); 3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya sesuai judul keputusan. d. Batang Tubuh 1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam diktum Kesatu, Kedua dan seterusnya dan diawali dengan huruf capital; 2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan, pembatalan dan sebagainya; 3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat keputusan yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang menetapkan surat keputusan beserta nama dan gelar. e. Kaki kebijakan Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat yang mengesahkan keputusan yang terdiri dari : 1) Tempat dan tanggal penetapan; 2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,); 3) Tanda tangan pejabat; 4
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani dengan gelar dan NIP. f. Penandatanganan Peraturan
/
Surat
Keputusan
Kepala
UPTD
Puskesmas
Tiudan
ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Tiudan, dituliskan nama tanpa gelar. g. Lampiran 1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan yang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf capital Arial font 12; 2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Tiudan dengan gelar dan NIP.
5
II.
MANUAL MUTU Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten tentang
sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara UPTD Puskesmas Tiudan. Dalam penyusunan dokumen manual mutu menggunakan kertas ukuran Folio (215 x 330 mm), huruf Arial font 12 dengan spasi 1,5. Adapun susunan dokumen manual mutu adalah sebagai berikut : KATA PENGANTAR BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG 1.
Profil Organisasi a. Gambaran Umum Organisasi b. Data Demografi c. Visi Organisasi d. Misi Organisasi e. Struktur Organisasi f. Motto Organisasi g. Tata Nilai 2. Kebijakan Mutu 3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis ) B. RUANG LINGKUP 1. Ruang Lingkup 2. Tanggungjawab 3. Kebijakan 4. Dokumen Terkait C. TUJUAN D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN E. ISTILAH DAN DEFINISI BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN A. PERSYARATAN 1. 2.
Persyaratan Umum Persyaratan Dokumentasi a. Umum b. Manual Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN C. PENGENDALIAN REKAMAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Tanggung Jawab Format Tata Letak Pendistribusian Pendistribusian Salinan Terkendali Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali Perubahan Tinjauan Dokumen 6
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN A. KOMITMEN MANAJEMEN B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN C. KEBIJAKAN MUTU D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN MUTU 1.
Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2.
Sasaran Mutu
E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI 1.
Tanggungjawab dan Wewenang a. b. c. d. e.
2. F.
Kepala Puskesmas Wakil Manajemen Mutu Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan Laboratorium Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Struktur Organisasi
WAKIL MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN A. UMUM B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN C. LUARAN TINJAUAN BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA A. PENYEDIAAN SUMBERDAYA B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA 1.
Umum
2.
Kompetensi, Pelatihan.
C. INFRASTRUKTUR D. LINGKUNGAN KERJA BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS 1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran : a.
Penetapan persyaratan sasaran
b.
Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c.
Komunikasi dengan sasaran 7
3. Pembelian dan Pengadaan 4. Penyelenggaraan UKM : a.
Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b.
Validasi proses penyelenggaraan upaya
c.
Identifikasi dan mampu telusur
d.
Hak dan kewajiban sasaran
e.
Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM a.
Umum
b.
Pemantauan dan pengukuran 1)
Kepuasan pelanggan
2)
Audit Internal
3)
Pemantauan dan pengukuran proses
4)
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c.
Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai
d.
Analisa Data
e.
Peningkatan berkelanjutan
f.
Tindakan korektif
g.
Tindakan preventif
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN ( UKP ) 1.
Perencanaan Pelayanan Klinis
2.
Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3.
Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
4.
5.
a.
Proses pembelian
b.
Verifikasi barang yang dibeli
c.
Kontrak dengan pihak ketiga
Penyelenggaraan Pelayanan Klinis a.
Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b.
Validasi Proses Pelayanan
c.
Identifikasi dan Ketelusuran
d.
Hak dan Kewajiban Pasien
e.
Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f.
Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien a.
Penilaian indikator kinerja klinis
b.
Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c.
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d.
Penerapan Manajemen Resiko
e.
Analisis dan tindak lanjut 8
6.
Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis: a.
Umum
b.
Pemantauan dan Pengukuran 1) Kepuasan pelanggan 2) Audit Internal 3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja 4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c.
Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d.
Analisis Data
e.
Peningkatan berkelanjutan
f.
Tindakan korektif
g.
Tindakan preventif
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI BAB VIII PENUTUP Lampiran (jika ada)
9
III.
RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS Rencana lima tahunan UPTD Puskesmas Tiudan disusun sejalan dengan
Rencana Strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung dan digunakan sebagai panduan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung. Rencana lima tahunan disusun sesuai dengan visi misi UPTD Puskesmas Tiudan dan didasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat. Rencana lima tahunan ditulis dengan huruf Arial 12 dengan kertas ukuran folio (215 x 330 mm) dengan pengetikan tidak bolak-balik (satu permukaan kertas) dengan penulisan halaman disebelah kanan bawah. Adapun susunan dokumen rencana limatahunan puskesmas adalah sebagai berikut : KATA PENGANTAR BAB I PENDAHULUAN A. KEADAAN UMUM PUSKESMAS B. TUJUAN PENYUSUNAN RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN BAB II KENDALA DAN MASALAH A. IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH 1. Tim mempelajari seluruh kebijakan perencanaan baik RPJMN, rencana strategis Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung, beserta seluruh target kinerja yang harus dicapai UPTD Puskesmas Tiudan. 2. Tim mengumpulkan data : a.
Data Umum
b.
Data Wilayah
c.
Data Penduduk sasaran
d.
Data cakupan
e.
Data sumberdaya
3. Tim melakukan analisis data 4. Alternatif pemecahan masalah B. PENYUSUNAN RENCANA 1.
Penetapan tujuan dan sasaran
2.
Penyusunan rencana a.
Penetapan strategi pelaksanaan
b.
Penetapan kegiatan
c.
Pengorganisasian
d.
Perhitungan sumberdaya yang diperlukan
10
C. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN / PLAN OF ACTION (POA) 1. Penjadwalan 2. Pengalokasian sumberdaya 3. Pelaksanaan kegiatan 4. Penggerak pelaksanaan D. PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN UPAYA UPTD PUSKESMAS TIUDAN BAB IV ANALISIS KINERJA A. PENCAPAIAN KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN UPAYA UPTD PUSKESMAS TIUDAN B. ANALISIS KINERJA FAKTOR PENDUKUNG DAN PENGHAMBAT KINERJA BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN A. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN 1. Program kerja dan kegiatan pengembangan SDM 2. Program kerja dan kegiatan pengembangan sarana 3. Program kerja dan kegiatan pengembangan Manajemen B. RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA TIAP PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN BAB VII PENUTUP Lampiran : 1. Matriks rencana kinerja lima tahunan UPTD Puskesmas Tiudan 2. Langkah penyusunan rencana kinerja lima tahunan UPTD Puskesmas Tiudan, adalah sebagai berikut : a. Membentuk tim penyusun rencana lima tahunan UPTD Puskesmas Tiudan, yang terdiri dari Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM, dan Penanggungjawab UKP. b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Dinas Kesehatan Propinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh UPTD Puskesmas Tiudan. c.
Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim menganalisis kinerja e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja f.
Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang dilakukan untuk mencapai target tiap indikator kinerja 11
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Tiudan h. Sosialisasi rencana lima tahunan kepada seluruh jajaran di UPTD Puskesmas Tiudan 3. Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan UPTD Puskesmas Tiudan, adalah sebagai berikut: a.
Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan / Upaya Puskesmas : diisi dengan pelayanan klinis (upaya kesehatan perseorangan), dan upaya kesehatan masyarakat yang dilaksanakan di UPTD Puskesmas Tiudan, misalnya upaya KIA, upaya KB, dan seterusnya. c.
Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja upaya / pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator. e.
Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f.
Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan.
g.
Program kerja : diisi dengan program kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target pada
tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb. h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya. i.
Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk
tiap
tahapan tahunan. j.
Harga satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan.
k.
Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
4. Penutup Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala UPTD Puskesmas Tiudan dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk rencana usulan kegiatan dan rencana pencapaian kegiatan. Lampiran: Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
12
IV.
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah suatu proses penyusunan
perencanaan secara sistematis yang dilakukan oleh puskesmas untuk mengatasi permasalahan di wilayah kerjanya. Adapun penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) mengacu format Pedoman Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan Tahun 2016. V.
PEDOMAN / PANDUAN Pedoman / panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melaksanakan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur satu kegiatan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan dokumen pedoman / panduan, yaitu : 1. Harus dilengkapi dengan kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Tiudan, yaitu berupa Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tiudan. 2. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tiudan tetap berlaku meskipun terjadi pergantian Kepala Puskesmas. 3. Setiap pedoman/panduan dievaluasi minimal 2 tahun sekali. 4. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja terdiri dari : KATA PENGANTAR BAB I PENDAHULUAN BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS BAB III VISI, MISI FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA BAB VI URAIAN JABATAN BAB VIII TATA HUBUNGAN KERJA BAB IX KEGIATAN ORIENTASI BAB X PERTEMUAN/RAPAT BAB XI PELAPORAN 5. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja, terdiri dari : BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG B. TUJUAN PEDOMAN C. SASARAN PEDOMAN 13
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN E. BATASAN OPERASIONAL BAB II STANDAR KETENAGAAN A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA B. DISTRIBUSI KETENAGAAN C. JADWAL KEGIATAN BAB III STANDAR FASILITAS A. DENAH RUANG B. STANDAR FASILITAS BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A. LINGKUP KEGIATAN B. METODE C. LANGKAH KEGIATAN BAB V LOGISTIK BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP 6. Format Panduan Pelayanan BAB I DEFINISI BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATA LAKSANA BAB IV DOKUMENTASI
14
VI.
PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang
akan dilakukan oleh UPTD Puskesmas Tiudan. Program / kegiatan yang akan dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain :
Program pengembangan SDM.
Program peningkatan mutu UPTD Puskesmas Tiudan dan keselamatan pasien.
Program pencegahan bencana.
Kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya. Dalam penyusunan KAK harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan untuk mencapai tujuan. Didalam penyusunan KAK menggunakan format yang di terapka oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung. Adapun sistematika kerangka acuan adalah sebagai berikut : A.
PENDAHULUAN Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan
B.
LATAR BELAKANG Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih kuat
C.
TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
D.
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program
E.
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan
F.
SASARAN Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan SMART (Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result oriented, Time Bond)
G.
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam bentuk Bentuk Gun chart
H.
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap Jadwal yang direncanakan baik per bulan, tribulan maupun satu tahun
I.
PENCATATAN, PELAPORAN DAN PENCATATAN EVALUASI KEGIATAN
J.
PERAN LINTAS SEKTOR
VII.
PEDOMAN PENYUSUNAN SOP 15
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai
berbagai
prosedur penyelenggaraan
aktivitas
organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan Nomor 35 Tahun 2012). Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas, mendokumentasi
langkah-langkah
kegiatan
dan
memastikan
staf
puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya. Penyusunan SOP mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Tahun 2015. Format SOP sebagai berikut : Judul SOP
SOP
No. Dokumen
:
No. Revisi
:
Tanggal Terbit
:
Halaman
:
Kabupaten Tulungagung Ttd Ka Puskesmas
Nama Kepala UPTD Puskesmas NIP
Format SOP meliputi : 1. Logo Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Tulungagung dan logo Puskesmas 2. Kop/heading SOP (terlampir) Heading hanya dicetak pada halaman pertama Kotak diberi logo Pemerintah Kabupaten Tulungagung dan nama / logo Puskesmas Kotak Judul diberi judul / nama SOP sesuai proses kerjanya Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada puskesmas Nomor revisi diisi dengan status revisi Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman Ditetapkan kepala puskesmas dan dan diberi tandatangan dan nama jelas 3. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka paada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan Kop/heading
4. Komponen SOP meliputi : 16
Pengertian Tujuan Kebijakan Referensi Prosedur/Langkah-langkah Diagram Alir Unit terkait 5. Syarat penyusunan SOP SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit kerjanya SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan dan mengapa SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan bahasa yang dimegerti oleh pemakai SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan 6. Evaluasi isi SOP Evaluasi isi SOP dilakukan sesuai dengan kebutuhan yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Perbaikan / revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya. 7. Diagram Alir / bagan alir (Flow Chart): Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:
Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut : Awal kegiatan
:
Akhir kegiatan :
17
tiap
Simbol keputusan:
?
Ya
Tidak
Penghubung
:
Dokumen
:
Arsip
:
18
VIII.
PENETAPAN PENOMERAN DOKUMEN A.
Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan Pemerintah Kabupaten Tulungagung
B.
Penomeran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi yaitu penomoran SK dan SOP
C.
Urutan penomeran dokumen meliputi : SK atau SOP / Nomor Urut Dokumen / Kode Unit Kerja / Bulan / Tahun contoh : SK / 01 / 06 / 1 / 2017
Berikut adalah kode unit kerja di UPTD Puskesmas Tiudan : Kode Unit Kerja 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
IX.
Unit Kerja Tim Manajemen Mutu Tim Audit Internal Tim Manajemen Risiko Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan Kesekretariatan Administrasi Manajemen UGD Loket dan Rekam Medik Rawat Inap Laboratorium Farmasi Pelayanan Poli Umum Pelayanan Lansia Pelayanan Poli Gigi dan Mulut Pelayanan KIA/KB Pelayanan Promosi Kesehatan Pelayanan Gizi Pelayanan P2P Pelayanan Kesehatan Lingkungan Pelayanan Kesehatan Kerja Pelayanan Perkesmas Pelayanan Lain-lain
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Prosedur pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas Tiudan ditetapkan oleh
Kepala UPTD Puskesmas Tiudan yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di UPTD Puskesmas Tiudan. Tujuan dari pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
19
Adapun tata cara penulisan dokumen beserta penetapan identitas dokumen adalah sebagai berikut : A
PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut : 1. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolakbalik dengan tipe huruf Arial 12 pt. 2. Judul bab/dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan, huruf kapital. 3. Judul sub bab menggunakan Arial 12 pt ditebalkan. 4. Jenis dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan. 5. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang lebih dari 1 baris. 6. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku. 7. Ukuran kertas : Folio (215 x 330 mm). 8. Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2,54 cm) , teks rata tepi kanan kiri (justify). 9. Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, sepertii contoh berikut : A. 1. a. 1) a) (1) (a)
B
PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman yang merupakan identitas dokumen yang berisi : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
C.
Nama jenis dokumen Judul dokumen Lambang dan identitas Kabupaten Tulungagung Lambang dan identitas UPT Nomer dokumen Nomer revisi Tanggal terbit Jumlah terbit Halaman Pengesahan Kepala UPTD Puskesmas
STAMPEL DOKUMEN AKREDITASI Berikut adalah macam-macam stampel akreditasi di UPTD Puskesmas Tiudan : 1.
Stampel Dokumen Induk
20
adalah stampel yang digunakan untuk menandai dokumen yang dijadikan dokumen induk atau dokumen master, dan dokumen induk tersebut tersimpan di arsip milik sekretariatan atau unit tata usaha di UPTD Puskesmas Tiudan.
contoh stampel dokumen induk 2.
Stampel Dokumen Terkendali adalah stampel yang digunakan untuk menandai dokumen hasil dari copy dokumen induk, dokumen terkendali tersimpan di arsip masingmasing unit kerja di UPTD Puskesmas Tiudan. Dokumen terkendali tetap berlaku apabila belum ada revisi atau perbaikan isi dari dokumen induk atau master, dokumen terkendali dijadikan pegangan sekaligus acuan bagi pelaksana didalam menjalankan kegiatan pelayanan ke masyarakat.
contoh stampel dokumen terkendali 3.
Stampel Dokumen Kadaluwarsa adalah stampel yang digunakan untuk menandai bahwa dokumen lama sudah tidak berlaku kembali, hal ini disebabkan karena adanya revisi atau perbaikan isi dari dokumen induk, dokumen kadaluwarsa akan ditarik peredarannya dari unit kerja kemudian disimpan dan diarsipkan di sekretariat akreditasi UPTD Puskesmas Tiudan.
contoh stampel dokumen kadaluwarsa
21
X.
DOKUMEN / ARSIP DI UPTD PUSKESMAS TIUDAN A.
SKEMA PENGORGANISASIAN DAN TATA KELOLA DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA
KEPALA PUSKESMAS
Dokumen diperiksa oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha Dipastikan kebenaran sesuai Pedoman Tata Naskah
Dokumen ditanda tangani tanpa dilakukan stempel (sebagai DOKUMEN INDUK)
22
Dilakukan paraf
Distempel DOKUMEN INDUK dan diberikan Kode
Dibuatkan daftar dokumen dan dilakukan penomoran dalam buku agenda
Diserahkan kepada AKREDITASI
Dibuatkan permintaan pengesahan
Dibuatkan Daftar Dokumen Induk
TIM PENGENDALI MUTU/ WAKIL MANAJEMEN MUTU Dokumen diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu
SEKRETARIS TIM AKREDITASI (Proses I) Dipastikan kebenaran sesuai Pedoman Tata Naskah
Dipastikan kebenaran implementasinya
Dilakukan print/cetak dokumen
Dibuatkan daftar dokumen
Dibuatkan daftar dokumen
Dibuat disposisi kepada Kepala Sub Bagian Tata Usaha PELAKSANA UNIT/INSTALASI/
SEKRETARIS
TIM
SEKRETARIS TIM AKREDITASI (Proses 2)
Dokumen di foto copy dan diserahkan kepada UNIT sebagai DOKUMEN TERKENDALI Dilakukan stempel (sebagai DOKUMEN TERKENDALI) dan diberikan Kode Pengendalian Dibuatkan Daftar Dokumen Terkendali
POKJA Dibuatkan daftar dokumen (Kebijakan, Pedoman, SOP, KAK dibuat)
Diserahkan kepada UNIT/INSTALASI 22
B.
PENYIMPANAN DOKUMEN/ ARSIP. 1.
Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditanda tangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai dengan tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman tata naskah. Penyimpanan dokumen asli harus rapi, sesuai dengan metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
2.
Dokumen fotocopy disimpan dimasing-masing unit di UPTD Puskesmas Tiudan, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila dokumen tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke secretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau Tata Usaha Puskesmas.
3.
Dokumen yang berada di masing-masing unit harus disimpan di tempat yang mudah dilihat, diambil, dan dibaca oleh pelaksana.
C.
SISTEM PENOMORAN. Surat masuk dan keluar sesuai dengan Peraturan Pemerintah Kabupaten Tulungagung yang diatur dalam Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 22 Tahun 2011 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
D.
PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi di UPTD Puskesmas Tiudan maka dokumen dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen yang ada dan penyimpanannya dimasing-masing pelayanan, sedangkan rekaman / hasil pelaksanaan kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan sesuai urutan kriteria, elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
E.
PEMINJAMAN DOKUMEN. Peminjaman dokumen dari antar unit / lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan harus memakai surat resmi dan melewati ketatausahaan.
XI.
Format- Format. 23
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPTD Puskesmas Tiudan dilampirkan format- format sebagai berikut: A.
Format Sampul Dokumen
JUDUL DOKUMEN
UPTD PUSKESMAS TIUDAN
TAHUN 2017
B.
Format Standar Prosedur Operasional (SOP)
24
JUDUL SOP
SOP
UPTD PUSKESMAS TIUDAN KABUPATEN TULUNGAGUNG 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman
: : : :
Tanda tangan
Nama Kepala UPTD Puskesmas NIP. …………………
Pengertian Tujuan Kebijakan Referensi Prosedur Langkah-langkah Bagan Alir Hal-hal yang perlu diperhatikan
9. Unit Interaksi 10. Dokumen terkait 11. Rekaman
historis
No
Yang dirubah
Isi Perubahan
Tanggal mulai diberlakukan
perubahan
C.
Format SK
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIUDAN Desa Tiudan Kecamatan Gondang Telp.082177791616 E-mail:[email protected]
TULUNGAGUNG
25
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TIUDAN NOMOR :
188.4 /
/ 103.30 / 2017
TENTANG (J U D U L SK) Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa Kepala UPTD Puskesmas Tiudan, Menimbang
: a. bahwa; b. bahwa; c. bahwa sesuai pertimbangan pada butir a dan b diatas, perlu menetapkan keputusan kepala puskesmas tentang …………....... di UPTD Puskesmas Tiudan.
Mengingat
: 1. ……………………………….. 2. ……………………………….. MEMUTUSKAN
Menetapkan Satu Dua Tiga
: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TIUDAN TENTANG (sesuai JUDUL SK) : ……………………………….. : ……………………………….. : ……………………………….. Di tetapkan
:
Tiudan
Pada tanggal
:
……………………………….. Kepala UPTD Puskesmas Tiudan
Rosdiana Setyo Lasmowati NIP. 19690428 199303 2 005
D.
Format KAK a.
Pendahuluan
b.
Latar belakang
c.
Tujuan umum dan tujuan khusus
d.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e.
cara melaksanakan kegiatan
f.
sasaran
g.
Jadual pelaksanaan kegiatan 26
E.
h.
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i.
Pencatatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan
Format Laporan KTD, KNC A. Data pasien; - Umur - Jenis Kelamin - Berat Badan
: : :
B. Unit/bagian tempat kejadian; - Nama Unit/Bagian - Nama Kepala Unit/Bagian
: :
C. Jenis kejadian; □ Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse Event) □ Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss) □ Akibat Penggunaan Alat (misalnya alat rusak atau tidak sesuai) □ Akibat Pemberian Obat □ Lain-lain (Sebutkan; Pasien diberikan suntikan streptomisin secara intravena sedangkan instruksi dokter adalah intra muskuler) D. Tanggal dan waktu kejadian; Tanggal Waktu Kejadian
: :
E. Kejadian menyangkut tindakan; □ Pemasangan Infus □ Pemasangan Cateter □ Persalinan □ Pemasangan Maghslang □ Tindakan Hetching □ Lain-lain; Penyuntikan obat F.
Akibat kejadian terhadap pasien; □ Kematian □ Membahayakan Jiwa (Live Threatening) □ Perlu Perawatan di Puskesmas □ Perpanjangan Perawatan di Puskesmas □ Perlu Perawatan Rujukan ke Rumah Sakit □ Timbul Cedera □ Timbul Kecacatan (Permanent Disability) □ Timbul Cacat Lahir □ Memerlukan Tindakan/Intervensi Untuk Mencegah Kecacatan □ Lain-lain (Sebutkan; ……………………………………………)
G. Orang pertama yang melaporkan kejadian; □ Petugas Kesehatan □ Pasien □ Keluarga/Penunggu Pasien □ Pengunjung Puskesmas □ Lain-lain (Sebutkan; …………………………………………….) H. Kronologi kejadian; ………………………………………………………………………………………… ……….………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……….……………………………………………………………………….…. 27
I.
J. K. L. M. N. O.
P.
Q.
………………………………………………………………………………………… ………..…………………………………………………………………………. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya; a. ………………………………………………………………………………… b. ………………………………………………………………………………… c. ………………………………………………………………………………… d. Hasilnya………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….. e. Tindakan dilakukan oleh (Sebutkan; ……………………..……………..) Faktor-faktor yang berpengaruh (Aspek sistem/staf/pasien apa yang ada sebelum timbul kejadian). …………………………………………………………………………………… Kemungkinan tindakan pencegahan (Pemikiran tentang kemungkinan pencegahan yang dapat diambil). ……….…………………………………………………………………………… Riwayat penyakit; ……….…………………………………………………………………………… Catatan petugas yang bertanggung jawab di lokasi pada saat kejadian. ……….…………………………………………………………………………… Catatan Kepala Unit Kerja. Pastikan cacatan ini diisi dengan lengkap. (Catat langkah apa yang telah diambil untuk mencegah terulangnya kejadian). ……….…………………………………………………………………………… Apakah kejadian ini pernah terjadi di Unit Kerja yang lain? □ Ya □ Tidak Apabila ya, isilah yang dibawah ini. Unit kerja yang lain yang mengalami kejadian yang sama (langkah apa yang telah diambil untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama) ……………………………………………………………………………………… Kemungkinan Penyebab: Obat a. Nama Obat……………………………………………………………..……… b. Dosis……………………………………………………………………………. c. Cara Pemberian……………………………………………………………….. d. Indikasi…………………………………………………………………………. e. Saat Pemberian………………………...……………………………………... f. Gejala yang tak diharapkan berhenti setelah pemberian obat dihentikan : □ Ya □ tidak Kemungkinan Penyebab: Alat Kesehatan a. Nama alat…………………….……………………..………………………. b. Lama pemakaian……………………………………………...…………… c. Cara Pemakaian…………………………………………………………….. d. Indikasi…………………………………………………..…………………... e. Saat Pemakaian…………………….…….………………………………… f. Gejala yang tak diinginkan berhenti saat pemakaian alat dihentikan □ Ya □ tidak Tiudan,…………………..............20 Pelaksana,
(……………………………..)
28
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI UPTD PUSKESMAS TIUDAN
29
UPTD PUSKESMAS TIUDAN TAHUN 2017
30