Contoh Pengisian Format 34 Kolom [PDF]

Citation preview

FORM MIGRASI PESERTA



BPJS: DIISI DG NAMA PENANGGUNG



JENIS PESERTA NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN KODE VIRTUAL ACCOUNT BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN TANGGAl REGISTRASI NOMOR PKS KODE PKS MASA BERLAKU KODE TANGGUNGAN KODE KC KODE DATI2



BPJS: DIISI DG KODE PENANGGUNG



BPJS: DIISI DENGAN TANGGAL SAAT MELAKUKAN REGIS APLIKASI PEMASARAN BPJS: DIISI DENGAN NOMOR PKS TERBARU (2015) BPJS: DIISI DG MASA BERAKHIR PKS



Askes: NO KK DIISI DARI KEPALA KELUARGA S.D ANGGOTA KELUARGA



No



No KK



1 1



2 5271014510820004 5271014510820004 5271014510820004 5271014510820004



2



Kode HubKel



NIK/KITAS/KITAP



3 5271014510820005 5271014510830007 5271014510860001 5271016407940004



BPJS: SETTING FORMAT ADL TEXT DAN BERI TANDA PETIK SATU (') DI BAGIAN DEPAN NIK



Nama Lengkap



4 SUHERMANTO SRI HANDAYANI ANISA HANDAYANI YULIA NINGSIH BPJS: SETTING FORMAT ADL GENERAL



1 = Peserta 2 = Suami 3 = Istri 4 = Anak 5 = Tambahan 5 1 3 4 1



BPJS: SETTING FORMAT ADL DATE, CARA M DATE SDH BENAR APA BELUM : 1. ISI KOLOM DATE DENGAN FORMAT HARI/BULAN/TANGGAL (HARUS S GARIS MIRING SEMUA) 2. BLOK KOLOM G, LALU UBAH SETTIN GENERAL 3. APABILA TANGGAL YG DIKETIK BER NOMOR SEMUA (CONTOH : 41326) SETTINGAN TANGGAL SDH BENAR 4. APABILA TANGGAL YG DIKETIK MAS (CONTOH : 31/12/1997), BERARTI



DATE SDH BENAR APA BELUM : 1. ISI KOLOM DATE DENGAN FORMAT HARI/BULAN/TANGGAL (HARUS S GARIS MIRING SEMUA) 2. BLOK KOLOM G, LALU UBAH SETTIN GENERAL 3. APABILA TANGGAL YG DIKETIK BER NOMOR SEMUA (CONTOH : 41326) SETTINGAN TANGGAL SDH BENAR 4. APABILA TANGGAL YG DIKETIK MAS (CONTOH : 31/12/1997), BERARTI TANGGAL MASIH SALAH 5. APABILA SETTINGAN TANGGAL MAS DOUBLE KLIK PADA BARIS TANGG 6. CEK KEMBALI TANGGAL YG SDH DIB CARA DOUBLE KLIK TERSEBUT ME SPT NO.3 7. APABILA SETTINGAN TANGGAL SDH BERUPA NOMOR APABILA DIUBAH KE G KEMBALIKAN SETTINGAN GENERA SETTINGAN DATE LAGI 8. DATA SIAP DIMIGRASI



*



PENANGGUNG



S: I DG KODE PENANGGUNG BPJS: DIISI DENGAN TANGGAL SAAT MELAKUKAN REGISTRASI DI APLIKASI PEMASARAN



S: I DENGAN NOMOR PKS TERBARU (2015)



MASA BERAKHIR PKS



Jenis Kelamin



Tempat Lahir



dd/mm/yyyy



6 Mataram Mataram Mataram Ampenan



7 10/5/1982 10/5/1984 10/5/2005 7/24/1994



BPJS: SETTING FORMAT ADL DATE, CARA MENGECEK SETTING DATE SDH BENAR APA BELUM : 1. ISI KOLOM DATE DENGAN FORMAT HARI/BULAN/TANGGAL (HARUS SERAGAM DENGAN GARIS MIRING SEMUA) 2. BLOK KOLOM G, LALU UBAH SETTING FORMAT KE GENERAL 3. APABILA TANGGAL YG DIKETIK BERUBAH MENJADI NOMOR SEMUA (CONTOH : 41326), BERARTI SETTINGAN TANGGAL SDH BENAR 4. APABILA TANGGAL YG DIKETIK MASIH BERUPA TANGGAL (CONTOH : 31/12/1997), BERARTI SETTINGAN



status kawin



2=K, 1=L 2=P 1=B, 3=J, 4=D



8 1 2 2 2



9 2 2 1 1



DATE SDH BENAR APA BELUM : 1. ISI KOLOM DATE DENGAN FORMAT HARI/BULAN/TANGGAL (HARUS SERAGAM DENGAN GARIS MIRING SEMUA) 2. BLOK KOLOM G, LALU UBAH SETTING FORMAT KE GENERAL 3. APABILA TANGGAL YG DIKETIK BERUBAH MENJADI NOMOR SEMUA (CONTOH : 41326), BERARTI SETTINGAN TANGGAL SDH BENAR 4. APABILA TANGGAL YG DIKETIK MASIH BERUPA TANGGAL (CONTOH : 31/12/1997), BERARTI SETTINGAN TANGGAL MASIH SALAH 5. APABILA SETTINGAN TANGGAL MASIH SALAH, LAKUKAN DOUBLE KLIK PADA BARIS TANGGAL TERSEBUT 6. CEK KEMBALI TANGGAL YG SDH DIBENARKAN DENGAN CARA DOUBLE KLIK TERSEBUT MENGGUNAKAN CARA SPT NO.3 7. APABILA SETTINGAN TANGGAL SDH BETUL SEMUA (SDH BERUPA NOMOR APABILA DIUBAH KE GENERAL), MAKA KEMBALIKAN SETTINGAN GENERAL TSB KE SETTINGAN DATE LAGI 8. DATA SIAP DIMIGRASI



KOLOM WARNA KUNING DIISI OLEH BADAN USAHA



Kebun Bawak Nurul Yaqin Kebun Bawak Nurul Yaqin Kebun Bawak Nurul Yaqin Lingk. Tinggar Ampenan



Alamat Tempat Tinggal



RT



RW



Kode Pos



Kode Kecamatan (diisi petugas)



10



11 3 3 3 1



12 35 35 35 24



13 83118 83118 83118 83511



14



Nama Kecamatan



Kode Desa (diisi petugas)



Nama Desa



Kode Faskes Tk.I



15 Ampenan Ampenan Ampenan Ampenan



16



17 Kebun Sari Kebun Sari Kebun Sari Ampenan Utara



18 02400004 02400004 02400004 23070801



Nama Faskes Tk.I



Pusk. Pejeruk Pusk. Pejeruk Pusk. Pejeruk Pusk. Ampenan



Kode Faskes Dokter Gigi



Nama Faskes Dokter Gigi



20



21



Status Nomor Telepon Peserta



Email



22



23



NPP



24 001



Kelas Rawat



Kewarga Negaraan



1=Tetap, TMT Kerja Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary. Aktif) 3=Paruh 2=Kelas II, waktu 3=Kelas III 4=Penerima Pensiun 25



26



041 BPJS: SETTING FORMAT ADL DATE, CARA MENGECEK SETTING DATE SDH BENAR APA BELUM : 1. ISI KOLOM DATE DENGAN FORMAT HARI/BULAN/TANGGAL (HARUS SERAGAM DENGAN GARIS MIRING SEMUA) 2. BLOK KOLOM G, LALU UBAH SETTING FORMAT KE GENERAL 3. APABILA TANGGAL YG DIKETIK BERUBAH MENJADI NOMOR SEMUA (CONTOH : 41326), BERARTI SETTINGAN TANGGAL SDH BENAR 4. APABILA TANGGAL YG DIKETIK MASIH BERUPA TANGGAL (CONTOH : 31/12/1997), BERARTI



27



28 2/1/2015 2/1/2015 2/1/2015 2/1/2015



Gaji Pokok + Tunj. Tetap (Kary. Aktif) 1=WNI, 2=WNA



29 1,405,000



30 1



1,405,000



1



Asuransi Lainnya



No. Polis



Nama Asuransi



31



32



DATE SDH BENAR APA BELUM : 1. ISI KOLOM DATE DENGAN FORMAT HARI/BULAN/TANGGAL (HARUS SERAGAM DENGAN GARIS MIRING SEMUA) 2. BLOK KOLOM G, LALU UBAH SETTING FORMAT KE GENERAL 3. APABILA TANGGAL YG DIKETIK BERUBAH MENJADI NOMOR SEMUA (CONTOH : 41326), BERARTI SETTINGAN TANGGAL SDH BENAR 4. APABILA TANGGAL YG DIKETIK MASIH BERUPA TANGGAL (CONTOH : 31/12/1997), BERARTI SETTINGAN TANGGAL MASIH SALAH 5. APABILA SETTINGAN TANGGAL MASIH SALAH, LAKUKAN DOUBLE KLIK PADA BARIS TANGGAL TERSEBUT 6. CEK KEMBALI TANGGAL YG SDH DIBENARKAN DENGAN CARA DOUBLE KLIK TERSEBUT MENGGUNAKAN CARA SPT NO.3 7. APABILA SETTINGAN TANGGAL SDH BETUL SEMUA (SDH BERUPA NOMOR APABILA DIUBAH KE GENERAL), MAKA KEMBALIKAN SETTINGAN GENERAL TSB KE SETTINGAN DATE LAGI 8. DATA SIAP DIMIGRASI



No No. NPWP Passport



33



34