Format 34 BLN April 2016 [PDF]

Citation preview

FORM MIGRASI PESERTA JENIS PESERTA NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN KODE VIRTUAL ACCOUNT BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN TANGGAl REGISTRASI NOMOR PKS KODE PKS MASA BERLAKU KODE TANGGUNGAN KODE KC KODE DATI2 PISAT No



1



No KK



2



NIK/KITAS/KITAP



Nama Lengkap



3



4



Tgl Lahir



Jenis Kelamin



1=P 2=S 3=I 4=A



Tempat Lahir



dd/mm/yyyy



1=P 2=L



5



6



7



8



1



1906030406100004 1906031005800004 BUDIARTO



P



DENDANG



5/10/1980



L



2



1906030406100004 1906075109870001 SOLEHA



I



TG.KELUMPANG



9/11/1987



P



3



1906030406100004 1906071307140001 RAHMAT ILAH



A



SIMPANG PESAK



7/13/2014



L



4



1906030304070015 1906030406570002 MARYADI



P



MADIUN



6/4/1957



L



5



1906030304070015 1906036402650002 MARYATI



I



BANYUWANGI



2/24/1965



P



6



1906031607070004 1906031703580001 ARZAINI



P



AIR NANGKA



3/17/1957



L



7



1906031607070004 1906035904610001 SAKRINI



I



JANGKANG



4/19/1963



P



8



1906031607070004 1906034403890001 HERENA



A



AIR NANGKA



3/4/1989



P



9



1906032603070021 1906031106630002 KASNO



P



NGAWI



6/11/1963



L



1906032603070021 1906035109700002 KATINEM



I



NGAWI



9/11/1970



P



10



11



1906032603070021 1906031810900002 ZAHRONI



A



LAMPUNG UTARA



10/18/1990



L



12 19060321040870001 1906030410690003 NURYADIN



P



BANDUNG



10/4/1969



L



13 19060321040870001 1906034412700001 ICEU LINCEU



I



BANDUNG



12/4/1970



P



14 19060321040870001 1906030804000001 DIKA MOCHAMAD ARIF



A



BANDUNG



4/8/2000



L



15



1906032008150002 1906021102850002 FERRY



P



LILANGAN



2/11/1985



L



16



1906032008150002 1906035003910002 USWATUN HASANAH



I



NYURUK



3/10/1991



P



17



1906032008150002 1906033010150001 ALIF HAFIZH



A



DENDANG



10/30/2015



L



18



1906032604070012 1906030506810002 PARDIANSYAH



P



TG.KELUMPANG



8/5/1981



L



19



1906032604070012 1906035803810002 ERNI YUSNITA



I



TG.PANDAN



3/18/1981



P



20



1906032604070012 1906032009020003 REVI YOPANCO



A



TG.PANDAN



9/22/2002



L



21



1906032604070012 1906035901100001 FAMELA GRACIA



A



TG.PANDAN



1/19/2010



P



22



1906032904080001 1906033108390004 DULHAJAR



P



DUKONG



8/31/1939



L



23



1906070408110001 1906030107880043 EKA YULI ARIFIN



P



BANYUWANGI



7/1/1988



L



24



1906070408110001 1906075404940001 RETNO INTAN MANGANYU



I



BANYUWANGI



4/14/1994



P



25



1906070408110001 1906076908130001 SEFTY ILMI DIANTHI



A



SIMPANG PESAK



8/29/2013



P



26



1906070302140001 1902020208790001 HASTURI



P



TG KELUMPANG



8/2/1979



L



27



1906070302140001 1902026003810003 DEVITA



I



TANJUNG RUSA



3/20/1981



P



28



1906070302140001 1902026901010001 HESVITA



A



TANJUNG RUSA



1/29/2001



P



29



1906070302140001 1902022305030003 DERIYANSAH



A



TANJUNG RUSA



5/3/2003



L



30



1906031112070001 1906030108810002 ERWIN AGUS WINARTO



P



DSN AIR DEKAT



8/1/1981



L



31



1906031112070001 1906036105870002 MERIYANI



I



DSN AIR DEKAT



5/21/1987



P



32



1906031112070001 1906031505060001 HERDIANSYAH



A



DSN AIR DEKAT



5/15/2006



L



33



1906031112070001 1906070711120001 REYHAN NOPRIYANDI



A



DSN AIR DEKAT



11/7/2012



L



34



1906030811100001 1906032508610002 HAMRI



P



BIRAH



8/25/1961



L



35



1906030811100001 1906035706670003 BAHIMI



I



JANGKANG



6/17/1967



P



36



1906030811100001 1906033103000001 FAISAL



A



JANGKANG



3/31/2000



L



37



1906030811100001 1906032009020005 SUHANDI



A



JANGKANG



9/23/2002



L



38 39 40 41 42 43 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64



65 66 67 68 69 70 71



Status Kawin 1= Belum Kawin, Alamat Tempat Tinggal RT 2=Kawin, 3=Cerai 9



10



11



RW



Kode Pos



Kode Kecamat an



Nama Kecamatan



Kode Desa



Nama Desa



Kode Faskes Tk.I



12



13



14



15



16



17



18



2



DSN AIR DUKONG



1



1



33561



SIMPANG PESAK



DUKONG



2



DSN AIR DUKONG



1



1



33561



SIMPANG PESAK



DUKONG



1



DSN AIR DUKONG



1



1



33561



SIMPANG PESAK



DUKONG



2



DSN SIDOREJO



14



33561



SIMPANG PESAK



SIMPANG PESAK



2



DSN SIDOREJO



14



33561



SIMPANG PESAK



SIMPANG PESAK



2



DSN AIR NANGKA



13



33561



DENDANG



BALOK



2



DSN AIR NANGKA



13



33561



DENDANG



BALOK



1



DSN AIR NANGKA



13



33561



DENDANG



BALOK



2



DSN SIDOREJO



16



7



33561



SIMPANG PESAK



SIMPANG PESAK



2



DSN SIDOREJO



16



7



33561



SIMPANG PESAK



SIMPANG PESAK



1



DSN SIDOREJO



16



7



33561



SIMPANG PESAK



SIMPANG PESAK



2



DSN JAYA BAKTI



6



3



33561



DENDANG



DENDANG



2



DSN JAYA BAKTI



6



3



33561



DENDANG



DENDANG



1



DSN JAYA BAKTI



6



3



33561



DENDANG



DENDANG



2



DSN AIK RUTAN



8



4



33561



DENDANG



DENDANG



2



DSN AIK RUTAN



8



4



33561



DENDANG



DENDANG



1



DSN AIK RUTAN



8



4



33561



DENDANG



DENDANG



2



DSN BATU BELIDA



15



4



33561



SIMPANG PESAK



TG KELUMPANG



2



DSN BATU BELIDA



15



4



33561



SIMPANG PESAK



TG KELUMPANG



1



DSN BATU BELIDA



15



4



33561



SIMPANG PESAK



TG KELUMPANG



1



DSN BATU BELIDA



15



4



33561



SIMPANG PESAK



TG KELUMPANG



2



DSN AIR DUKONG



3



1



33561



SIMPANG PESAK



DUKONG



2



DSN SIDOREJO



14



33561



SIMPANG PESAK



SIMPANG PESAK



2



DSN SIDOREJO



14



33561



SIMPANG PESAK



SIMPANG PESAK



1



DSN SIDOREJO



14



33561



SIMPANG PESAK



SIMPANG PESAK



2



DSN TG BELANTU



5



2



33561



SIMPANG PESAK



TG KELUMPANG



2



DSN TG BELANTU



5



2



33561



SIMPANG PESAK



TG KELUMPANG



1



DSN TG BELANTU



5



2



33561



SIMPANG PESAK



TG KELUMPANG



1



DSN TG BELANTU



5



2



33561



SIMPANG PESAK



TG KELUMPANG



2



DSN AIR DEKAT



9



5



33561



SIMPANG PESAK



DSN AIR DEKAT



2



DSN AIR DEKAT



9



5



33561



SIMPANG PESAK



DSN AIR DEKAT



1



DSN AIR DEKAT



9



5



33561



SIMPANG PESAK



DSN AIR DEKAT



1



DSN AIR DEKAT



9



5



33561



SIMPANG PESAK



DSN AIR DEKAT



2



DSN JANGKANG



4



1



33561



DENDANG



JANGKANG



2



DSN JANGKANG



4



1



33561



DENDANG



JANGKANG



1



DSN JANGKANG



4



1



33561



DENDANG



JANGKANG



1



DSN JANGKANG



4



1



33561



DENDANG



JANGKANG



Kelas Rawat 1=Tetap, 1=Kelas 2=Kontrak, I, Jabatan 3=Paruh 2=Kelas waktu, II, 4=Penerima 3=Kelas Pensiun III 25 26 27 Status



Nama Faskes Tk.I



19 SIMPANG PESAK SIMPANG PESAK SIMPANG PESAK SIMPANG PESAK SIMPANG PESAK DENDANG DENDANG DENDANG SIMPANG PESAK SIMPANG PESAK



Kode Nama Faskes Nomor Faskes Dokter Telepon Dokter Gigi Gigi



20



21



22



Email



NPP



23



24



3



TMT peserta



Gapok / Pensiunan



28



29



SIMPANG PESAK DENDANG DENDANG DENDANG DENDANG DENDANG DENDANG SIMPANG PESAK SIMPANG PESAK SIMPANG PESAK SIMPANG PESAK SIMPANG PESAK SIMPANG PESAK SIMPANG PESAK SIMPANG PESAK SIMPANG PESAK SIMPANG PESAK SIMPANG PESAK SIMPANG PESAK SIMPANG PESAK SIMPANG PESAK SIMPANG PESAK SIMPANG PESAK DENDANG DENDANG



DENDANG DENDANG



Kewarga NegaraanAsuransi Lainnya 1=WNI, 2=WNA



30 1



No No. Passpo Nama NPWP rt No. PolisAsurans i 31



32



33



34



KOTA/KABUPAT NO EN PANGKALPINAN 1 G



2 BANGKA



3 BANGKA BARAT



KODE FASKES TINGKAT PERTAMA 06040101 06040102 06040103 06040104 06040105 06040201 06040202 06040301 06040302 01100001 01100002 01100003



NAMA FASKES TK PERTAMA KACANG PEDANG PANGKALBALAM TAMAN SARI SELINDUNG GERUNGGANG GIRIMAYA MELINTANG PASIR PUTIH AIR ITAM RUMKITBAN 02.08.02 KLINIK POLDA KEP BABEL KLINIK POLRESTA PANGKAL PINANG



0110U013 0110U107 0604U011 0110U108 0110U108



SUN CLINIC PANGKALPINANG KLINIK INTAN MEDIKA DR SUBUH WIBISONO DR SJENILEILA BOER DRG.DYAH SAVITRI



06050101 06050102 06050103 06050104 06050105 06050301 06050302 06050303 06050401 06050402 06050601 01080106 01080001



SUNGAILIAT KENANGA PEMALI BAKAM SINAR BARU BELINYU RIAU SILIP GUNUNG MUDA BATURUSA PUDING BESAR PETALING PENAGAN KLINIK POLRES BANGKA



0108B000 0108U009 0108U108 0108G109



BP BALAI PENGOBATAN KESEHATAN LANAL BABEL ZARRIL KHIFFARI, dr DR. MUHAMMAD FAUZAN DRG. DEWI SEPTARIA



03770000 03770001 06050701 06050801 06050802



KUNDI SEKAR BIRU KELAPA MENTOK SIMPANG TRITIP



06050901 06050902 06160702 03770002



JEBUS PUPUT TEMPILANG KLINIK BANGKA BARAT



4 BANGKA TENGA



06050201 06050501 06050502 06051001 06051002 06170503 06170504 03780001 0378U001 0378U004



KOBA PANGKALAN BARU BENTENG SUNGAI SELAN SIMPANG KATIS NAMANG LUBUK BESAR KLINIK BANGKA TENGAH MECKY MUCHLIS,DR DR. BAHRUN S



5 BANGKA SELATA



03760001 03760002 03760003 06051101 06051102 06051201 06051202 06051301 06051302 03760004 0376U001 0376U003



TIRAM RIAS BATU BETUMPANG PAYUNG SIMPANG RIMBA TOBOALI AIR GEGAS TANJUNG LABU LEPAR PONGOK POLI POLRES BANGKA SELATAN NATALINA TARIGAN,DR AGUS PRANAWA,DR



6 BELITUNG



01090001 06060101 06060102 06060105 06060106 06060107 06060108 06060401 06060601 01090002 01090003 01090005 0109U005 0109U008 0606U006 0109U110



SIMPANG RUSA TANJUNG PANDAN AIR SAGA AIR PERAWAS SIJUK BADAU TANJUNG BINGA MEMBALONG SELAT NASIK POSKES 02.10.10 TJ.PANDAN SIKES LANUD H. A. SANUSI KLINIK POLRES BELITUNG KLINIK UTAMA TANJUNGPANDAN JUBEL TH. GULTOM, dr DR RENTA T SORMIN DR. HUSADA S



7 BELITUNG TIMU



0109G111



DRG. MARIA CORNELLIA



06180201 06180203 06180302 06180501 06060202 06060301 03790000 03790001 0379U002



MANGGAR MENGKUBANG RENGGIANG DENDANG KELAPA KAMPIT GANTUNG SIMPANG PESAK KLINIK POLRES BELITUNG TIMUR dr.VONNY PRIMASARI JALIL



Nama



Kode Desa Kode Kecamatan nmdati2ppk



TANJUNG PANDAN AIR SAGA AIR PERAWAS SIJUK BADAU TANJUNG BINGA MEMBALONG SELAT NASIK SIMPANG RUSA



67671 67657 67646 67715 67733 67721 67677 67708 67680



1145 1145 1145 1147 1146 1147 1140 1148 1140



KAB. BELITUNG KAB. BELITUNG KAB. BELITUNG KAB. BELITUNG KAB. BELITUNG KAB. BELITUNG KAB. BELITUNG KAB. BELITUNG KAB. BELITUNG



KELAPA KAMPIT GANTUNG MANGGAR MENGKUBANG RENGGIANG



67984 67970 67960 67964 67975



6330 6328 6327 6327 6328



KAB. BELITUNG TIMUR KAB. BELITUNG TIMUR KAB. BELITUNG TIMUR KAB. BELITUNG TIMUR KAB. BELITUNG TIMUR



Diatas adalah kode yang dapat digunakan sementara sesuai dengan RefPPK Online BPJS, jika tidak ada dalam daftar tersebut sementara diisi yang terdekat. Update reffPPK online akan diusulkan oleh IT helpdesk dan segera akan diinformasikan kepada KLOK jika ada penambahan kode.



KOTA/KABUPAT EN 1 BELITUNG TIMU



NO



KODE FASKES TINGKAT PERTAMA 06180201 06180203 06180302 06180501 06060202 06060301 03790000 03790001 0379U002



NAMA FASKES TK PERTAMA MANGGAR MENGKUBANG RENGGIANG DENDANG KELAPA KAMPIT GANTUNG SIMPANG PESAK KLINIK POLRES BELITUNG TIMUR dr.VONNY PRIMASARI JALIL